劉明秀

重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，重慶 402760

引言

隨著越來(lái)越多的復(fù)雜性治療內(nèi)鏡進(jìn)入傳統(tǒng)的外科領(lǐng)域,內(nèi)鏡接觸人體血液機(jī)會(huì)增多。由于內(nèi)鏡材料特殊、管腔細(xì)長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不宜采用高溫高壓滅菌，造成了清洗消毒困難，又因其使用頻率高、價(jià)格昂貴致配備不足等特點(diǎn)[1-3]，因此給院感帶來(lái)嚴(yán)峻問(wèn)題：內(nèi)鏡相關(guān)性感染幾率增加。理論上說(shuō)，內(nèi)鏡清洗消毒不徹底，各種病原體均可通過(guò)內(nèi)鏡傳播，美國(guó)急救研究所2015年、2017年和2018年便將內(nèi)窺鏡清洗消毒不充分列入了威脅患者的十大安全問(wèn)題。預(yù)防內(nèi)鏡醫(yī)源性感染的重要前提是保證清洗消毒時(shí)間[4]，但供需不平衡的結(jié)果則是擠壓清洗消毒時(shí)間，而因缺乏有效手段監(jiān)控，可能存在人為縮減操作時(shí)間或減少清洗步驟的現(xiàn)象。我院內(nèi)鏡中心通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒和使用實(shí)施全程信息化追溯，有效確保了內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院內(nèi)鏡中心于2017年8月成立，納入中心管理的軟式內(nèi)鏡有胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、喉鏡、氣管鏡，其中胃鏡8條、腸鏡4條、十二指腸鏡2條、喉鏡3條、氣管鏡2條，全院所有軟式內(nèi)鏡包括ICU的氣管鏡和手術(shù)室的膽道鏡、輸尿管鏡均由中心采取集中清洗消毒。2017年8月至2018年5月共實(shí)施18320人次內(nèi)鏡檢查和19379次內(nèi)鏡清洗消毒，并采用全程信息化追溯。

1.2 方法

1.2.1 洗消員準(zhǔn)入和人員培訓(xùn)

招聘有文化的45歲以下技術(shù)工人為內(nèi)鏡洗消員，于上級(jí)醫(yī)院操作培訓(xùn)1個(gè)月合格，與內(nèi)鏡護(hù)士共同接受本院集中系統(tǒng)培訓(xùn)《2016年軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，操作培訓(xùn)內(nèi)鏡清洗工作站和內(nèi)鏡洗消機(jī)，掌握內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌的相關(guān)知識(shí)和全程質(zhì)量追溯方法，理論考核和操作考核合格方能上崗，且操作中接受隨機(jī)現(xiàn)場(chǎng)督查。定期組織內(nèi)鏡護(hù)士和洗消員學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡清洗消毒方法，每季度進(jìn)行理論考試和操作考試。組織內(nèi)鏡使用人員包括護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行刷卡操作培訓(xùn)。

1.2.2 規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒流程

遵循《WS507-2016軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，制定和完善內(nèi)鏡清洗消毒的各項(xiàng)規(guī)章制度。針對(duì)內(nèi)鏡預(yù)處理、測(cè)漏、清洗、漂洗、消毒、終末漂洗、轉(zhuǎn)運(yùn)、使用、貯存等環(huán)節(jié)，細(xì)化內(nèi)鏡洗消操作流程，每周采取現(xiàn)場(chǎng)督查，如果發(fā)現(xiàn)不規(guī)范操作及時(shí)反饋給全體洗消員并持續(xù)改進(jìn)。

1.2.3 內(nèi)鏡全程信息化追溯

內(nèi)鏡全程信息化追溯系統(tǒng)由三部分組成：

（1）數(shù)據(jù)采集器，包括內(nèi)鏡清洗工作站的RFID讀卡器和內(nèi)鏡圖文工作站的RFID讀卡器。系統(tǒng)在內(nèi)鏡清洗工作站的測(cè)漏、清洗、漂洗、消毒、終末漂洗、干燥、結(jié)束環(huán)節(jié)分別安裝了RFID讀卡器，識(shí)別洗消員ID卡和內(nèi)鏡ID卡。每位洗消員配有唯一ID卡，身份信息錄入系統(tǒng)；每條內(nèi)鏡配有唯一ID卡，內(nèi)鏡類型、鏡身號(hào)等身份信息錄入系統(tǒng)；洗消方案包括清洗溶液、清洗時(shí)間和消毒溶液、消毒時(shí)間等信息錄入系統(tǒng)。清洗工作站配置有音響用于提示操作開始、結(jié)束或報(bào)警，另配有PAD方便洗消員觀察每個(gè)操作流程。系統(tǒng)在內(nèi)鏡圖文工作站安裝了RFID讀卡器，用于診療時(shí)讀取內(nèi)鏡ID卡。

（2）清洗消毒追溯系統(tǒng)。

（3）醫(yī)院HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器。內(nèi)鏡全程追溯系統(tǒng)框架圖，見(jiàn)圖1。

圖1 內(nèi)鏡全程追溯系統(tǒng)框架圖

1.2.3.1 內(nèi)鏡全程追溯流程

內(nèi)鏡開始洗消時(shí)刷操作員卡——系統(tǒng)記錄洗消員——在相應(yīng)清洗池或操作臺(tái)上方刷內(nèi)鏡ID卡——系統(tǒng)記錄內(nèi)鏡測(cè)漏、清洗、漂洗、消毒、終末漂洗、干燥時(shí)間——清洗流程結(jié)束刷內(nèi)鏡ID卡，清洗記錄存入系統(tǒng)——內(nèi)鏡使用時(shí)刷內(nèi)鏡ID卡——該條內(nèi)鏡清洗記錄將返給圖文工作站和患者信息結(jié)合，完成內(nèi)鏡從清洗過(guò)程到使用患者的信息。

1.2.3.2 內(nèi)鏡追溯管理

辦公室電腦安裝了HIS系統(tǒng)并與清洗工作站連接，管理者通過(guò)Google瀏覽器輸入洗消IP地址，可調(diào)取內(nèi)鏡洗消追溯數(shù)據(jù)，每周一對(duì)上周洗消數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤，如果有不規(guī)范數(shù)據(jù)及時(shí)反饋給全體洗消員，以便得到持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)則可調(diào)取內(nèi)鏡全程追溯數(shù)據(jù)，包括患者姓名、性別、年齡、ID號(hào)、操作醫(yī)生、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、患者所使用的內(nèi)鏡編號(hào)、洗消員以及該內(nèi)鏡的洗消過(guò)程等。

1.2.4 內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)

1.2.4.1 目測(cè)

采用目測(cè)方法對(duì)每條內(nèi)鏡進(jìn)行清洗質(zhì)量檢查，合格標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)鏡表面應(yīng)清潔無(wú)污漬[5]。

1.2.4.2 ATP檢測(cè)

每季度用ATP生物熒光儀對(duì)內(nèi)鏡清洗質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用輪換抽檢方式，合格標(biāo)準(zhǔn)為≤200 RLU/件。采樣步驟：戴無(wú)菌手套，將內(nèi)鏡末端插入樣品收集杯中，注意不要接觸到收集的液體樣本，用注射器吸取40 mL無(wú)菌水，將注射器連接導(dǎo)光部的吸引孔，按下吸引閥門，將采樣液慢慢地注入管路并收集在收集杯中，再用注射器吸60 mL空氣全部注入管路，以便充分收集采樣液。將3 M Clean-Trace液體采樣棒從冷藏柜取出后在室溫下放置10 min，取出采樣環(huán)將頭部浸入到采樣液中，輕輕敲擊采樣環(huán)以去除氣泡，并確保采樣環(huán)的上領(lǐng)口與液面齊平。將采樣好的采樣環(huán)慢慢插回采樣管，用力向下推壓頂端的紅色手柄使采樣環(huán)徹底插入，激活熒光反應(yīng)，以45°的幅度迅速振蕩采樣棒至少5 s，以混合底部的反應(yīng)液；開啟3 M熒光檢測(cè)儀的樣品室，將采樣棒插入其中并關(guān)閉，按下“選擇”鍵，屏幕將結(jié)果以“相對(duì)光單位（RLU）”顯示。

1.2.4.3 生物學(xué)檢測(cè)

每季度對(duì)消毒后內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，針對(duì)十二指腸鏡、氣管鏡、胃腸治療鏡則每月一次，合格標(biāo)準(zhǔn)為≤20 cfu/件，且無(wú)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等致病菌[6]。采樣步驟：取清洗消毒后內(nèi)鏡，用無(wú)菌注射器抽取50 mL含相應(yīng)中和劑的洗脫液，從活檢口注入沖洗內(nèi)鏡管路，再用注射器吸50 mL空氣注入管路，全量收集立即送檢。

2 結(jié)果

（1）2017年8月至2018年5月共實(shí)施18120人次內(nèi)鏡檢查和19679次內(nèi)鏡清洗消毒，記錄具有可追溯性，通過(guò)追溯記錄發(fā)現(xiàn)56次不規(guī)范洗消操作流程并持續(xù)改進(jìn)；采取143次現(xiàn)場(chǎng)督查，發(fā)現(xiàn)3次不規(guī)范洗消操作流程并持續(xù)改進(jìn)。

（2）內(nèi)鏡目測(cè)、ATP監(jiān)測(cè)和生物學(xué)監(jiān)測(cè)合格率100%，見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)鏡目測(cè)、ATP監(jiān)測(cè)和生物學(xué)監(jiān)測(cè) [n (%)]

3 討論

3.1 全程追溯系統(tǒng)可有效確保內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量

內(nèi)鏡消毒質(zhì)量對(duì)于預(yù)防內(nèi)鏡檢查引起的醫(yī)院感染至關(guān)重要[7]。由于軟式內(nèi)鏡存在結(jié)構(gòu)復(fù)雜、管腔細(xì)長(zhǎng)等特點(diǎn)，清洗消毒步驟多達(dá)168步，因此人為減少其中一步均可能導(dǎo)致內(nèi)鏡清洗消毒失敗。作為管理者，無(wú)法做到時(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察洗消員操作，評(píng)估每一步操作流程的規(guī)范性，通過(guò)調(diào)取追溯系統(tǒng)的洗消數(shù)據(jù)便能直觀地看到洗消工作質(zhì)量，從而最大限度地避免了不規(guī)范操作。自動(dòng)化信息追溯記錄了每條內(nèi)鏡每個(gè)流程用了多少時(shí)間，是不是符合規(guī)范要求，對(duì)關(guān)鍵流程如清洗流程、消毒流程還設(shè)置了強(qiáng)制性管理，如果時(shí)間未達(dá)到設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)則不能進(jìn)入下一個(gè)流程。通過(guò)追蹤19679次洗消記錄發(fā)現(xiàn)56次不規(guī)范洗消操作流程，主要表現(xiàn)在漂洗、末洗時(shí)間縮短，測(cè)漏缺失或某個(gè)清洗流程未打卡等，并及時(shí)反饋給全體洗消員，分析原因，達(dá)到內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)管理上注重過(guò)程控制，制定和完善內(nèi)鏡清洗消毒的各項(xiàng)規(guī)章制度，細(xì)化洗消操作流程，關(guān)注影響內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)143次現(xiàn)場(chǎng)督查發(fā)現(xiàn)3次不規(guī)范洗消操作流程，表現(xiàn)在測(cè)漏時(shí)旋轉(zhuǎn)大小旋鈕過(guò)快、測(cè)漏結(jié)束卸測(cè)漏裝置順序顛倒、未使用清洗刷刷洗按鈕，并及時(shí)反饋給全體洗消員，達(dá)到規(guī)范洗消操作流程。全程追溯系統(tǒng)加快了我院內(nèi)鏡中心信息化建設(shè)，避免了人為縮減操作時(shí)間或跳過(guò)某個(gè)環(huán)節(jié)，是評(píng)價(jià)內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的一個(gè)可衡量指標(biāo)，而且減輕了洗消員的手工記錄工作量，并為考核其工作質(zhì)量提供了客觀數(shù)據(jù)[8]。全程追溯系統(tǒng)通過(guò)結(jié)合隨機(jī)現(xiàn)場(chǎng)督查的過(guò)程監(jiān)控，強(qiáng)化了對(duì)內(nèi)鏡的監(jiān)控力度，完善了內(nèi)鏡清洗消毒環(huán)節(jié)的無(wú)縫隙閉環(huán)管理，使內(nèi)鏡清洗消毒的各項(xiàng)規(guī)章制度得到落實(shí)，因此內(nèi)鏡目測(cè)、ATP監(jiān)測(cè)和生物學(xué)監(jiān)測(cè)合格率達(dá)100%，有效確保了內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量，使內(nèi)鏡洗消工作達(dá)到了科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理[9]。

3.2 全程追溯系統(tǒng)記錄具有可追溯性

全程追溯系統(tǒng)記錄了患者檢查日期、姓名、性別、年齡、ID號(hào)、操作醫(yī)生、檢查開始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間、患者所使用的內(nèi)鏡編號(hào)、洗消員以及該內(nèi)鏡的測(cè)漏、清洗、漂洗、消毒、終末漂洗、干燥等洗消全過(guò)程，而且系統(tǒng)記錄被設(shè)置為不可更改，因此它能夠準(zhǔn)確追溯內(nèi)鏡日常操作，杜絕了虛假的手工記錄。通過(guò)信息的整合和歸檔，數(shù)據(jù)長(zhǎng)期保存，為舉證倒置提供真實(shí)、客觀的素材[9]。在我院軟式內(nèi)鏡集中清洗消毒管理中，ICU共6例氣管鏡吸痰患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染，于是院感科調(diào)取了氣管鏡相關(guān)洗消記錄，并對(duì)氣管鏡管腔和表面不同部位進(jìn)行了采樣，結(jié)果均是合格的。全程追溯系統(tǒng)在患者發(fā)生感染時(shí)可及時(shí)追蹤，對(duì)臨床醫(yī)療安全具有舉證的關(guān)鍵作用。