郭永賢 宋世江 李興晶

[摘要]目的 探討重組人促紅素（EPO）聯(lián)合鐵劑在老年股骨轉子間骨折患者中的應用效果。方法 選取我院2016年5月～2017年10月收治的60例股骨轉子間骨折患者作為研究對象，按照隨機方法分為實驗組（30例）和對照組（30例）。實驗組聯(lián)合應用重組人EPO與鐵劑治療，對照組單純應用鐵劑治療。比較兩組術后血紅蛋白、術后總輸血量、切口愈合時間及患者住院時間，出院后匯總相關數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學分析。結果 實驗組術后血紅蛋白明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組術后平均輸血量為（95.4±15.8）ml，低于對照組的（178.4±74.8）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組切口愈合時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）.結論 老年股骨轉子間骨折患者，術前應用重組人EPO聯(lián)合鐵劑能快速提高術后血紅蛋白，減少術后輸血及異體輸血風險，能縮短患者住院時間，是一種安全有效的方法。

[關鍵詞]重組人促紅素；轉子間骨折；輸血量；貧血

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（c）-0034-04

[Abstract]Objective To observe the effect of recombinant human erythropoietin combined with iron in the eldly with intertrochanteric fractures. Methods From May 2016 to October 2017， 60 patients of femoral intertrochanteric fractures treated in our hospital were randomly divided into the experimental group （30 cases） and the control group （30 cases）. The experimental group was treated with Recombinant Human Erythropoietin combined with iron， and the control group was treated with only iron. The hemoglobin and the blood transfusion volume were measured after operation in two groups. The incision healing time and the days in hospital were observed too. All data were dealed with by statistical analysis. Results The hemoglobin determination in the experimental group was significantly higher after operation than in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The average blood transfusion volume （95.4±15.8） ml in the experimental group was significantly lower than that in the control group （178.4±74.8） ml， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. In the experimental group， it was significantly shorter than those in the another group in the wound healing time and the hospital days， and it was statistically significant （P<0.05）. Conclusions It can reduce transfusion volume by improve the amount of hemoglobin in the eldly with intertrochanteric fractnres. It can raise the cure rate and shorten the hospital days by this way. It is a safe and effective way with Recombinant Human Erythropoietin in elderly femoral intertrochanteric fractures.

[Key words] Recombinant Human Erythropoietin； Intertrochanteric fracture； Transfusion volume； Anemia

隨著我國老年社會的到來，老年股骨轉子間骨折患者越來越常見，因多合并骨質疏松，老年患者轉子間骨折后局部出血較多，圍術期貧血成為臨床工作中的一個重要問題。目前面臨血源緊張，頻繁出現(xiàn)“血荒”，迫使尋找既能減少臨床用血，又能改善貧血的方法。重組人促紅素（erythropoietin，EPO）多應用于腎性貧血，而老年轉子間骨折患者的應用未見有研究報道。本研究旨在觀察重組人EPO聯(lián)合鐵劑對老年股骨轉子間骨折患者是否在一定程度上升高體內血紅蛋白、改善貧血進而減少臨床用血，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年5月～2017年10月收治的60例老年股骨轉子間骨折患者作為研究對象，按照隨機原則分成實驗組（30例）和對照組（30例）。實驗組男12例，女18例；年齡60～85歲，平均（71.3±9.5）歲；骨折類型按AO分型 A1 17例，A2 13例。對照組男13例，女17例；年齡60～85歲，平均（70.4±10.2）歲；骨折類型 A1 16例，A2 14例。兩組受傷類型均為輕暴力損傷，如扭傷、蹲倒、絆倒等，所有患者術前準備時間2～5 d，平均（3.4±0.3）d。兩組的年齡、性別、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會討論通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。納入標準：①年齡>60歲；②股骨轉子間閉合性骨折；③能配合術后治療者。排除標準：①術前有貧血史；②近3個月內有心肌梗死、腦梗死發(fā)作者。③不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭等嚴重心臟疾病。

1.2方法

實驗組采用重組人EPO聯(lián)合鐵劑的方法治療。具體為入院后第1天至術后7 d，用重組人EPO（三生制藥，批號：201604167V）皮下或靜脈注射150 IU/kg，隔天1次，同時每日口服硫酸亞鐵（西點藥業(yè)，批號：0112101005），1.0 g，3次/d。對照組采用單純鐵劑的方法治療。具體為入院后每日口服硫酸亞鐵1.0 g，3次/d。完善術前相關檢查后，行骨折閉合復位股骨近端髓內釘內固定術。

手術方法：所有患者均采取閉合復位股骨近端髓內釘（PFNA）內固定術。術前均不安置牽引床，取大轉子上方5 cm皮膚切口，依次切開，暴露轉子尖，Cxing型臂X機透視下牽引內旋患肢，復位滿意后，插入導絲，依次開口，擴尾端，根據(jù)髓腔粗細程度插入合適主釘，調整主釘位置，沿合適前傾角，安置近端導針，正位及蛙式位透視見導針位置合適，擊入股骨頸方向鎖釘、擰緊，對骨折端加壓，安裝遠端鎖釘裝置，擰入遠端鎖釘。C型臂X機再次透視，結束手術。

術后處理：術后麻醉消失后即行踝泵功能鍛煉，術后第2天加用低分子肝素抗凝治療。術后2周內逐漸扶雙拐患肢不負重下床活動，逐漸行髖關節(jié)及膝關節(jié)功能鍛煉，8～12周后逐漸過度至負重，漸行上下樓功能鍛煉。術前由實驗小組討論采用統(tǒng)一標準，制定手術計劃，手術由同一手術者完成， PFNA內固定材料均由江蘇金鹿公司提供。所有患者均拆線后出院。

1.3觀察指標

兩組均于術后第1、3、5、7、9天完善血常規(guī)檢查，檢測血紅蛋白指標變化。出院后統(tǒng)計術后輸血量、切口愈合時間、住院時間等數(shù)據(jù)，進行匯總、分析，并對不良反應病例進行分析。輸血標準：嚴格按照原衛(wèi)生部2000年印發(fā)的《臨床輸血技術規(guī)范》，急性失血Hb<70 g/L，Hct<0.3。老年患者輸血遵循少量多次原則，避免短時間內大量輸血等。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組血紅蛋白、輸血量的比較

實驗組術后第1、3、5、7、9天血紅蛋白明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。實驗組術后輸血量為（95.4±15.8）ml，對照組術后輸血量為（178.4±74.8）ml，實驗組輸血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。對照組比實驗組多進行2～5 d輸血治療。

2.2兩組切口愈合時間、住院時間的比較

實驗組切口愈合時間平均為（12.5±4.5）d，住院時間為（13.4±5.7）d，明顯短于對照組的（14.3±3.6）d及（15.8±6.2）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組不良反應發(fā)生率的比較

實驗組出現(xiàn)3例發(fā)熱，4例惡心、嘔吐，對照組出現(xiàn)4例發(fā)熱，3例惡心、嘔吐，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)生深靜脈血栓形成等不良反應（表3）。

3討論

隨著我國老齡化社會的到來，老年股骨轉子間骨折發(fā)生率一直呈上升趨勢。由于老年患者大多合并有骨質疏松，股骨轉子間又為松質骨，骨折局部不易自行止血，故轉子間骨折出血較多[1]。危杰等[2]證實在髖關節(jié)周圍骨折手術中，轉子間骨折平均失血量為（790.9±90.5）ml，王曉冬等[3]亦證實轉子間骨折圍術期理論失血量為（960.1±142.5）ml。很多患者統(tǒng)計顯性失血量并不多，但術后血紅蛋白量下降更明顯，與觀測到的顯性失血量明顯不符，這就是隱性失血（hidden blood loss）。隱性失血產生的原因，有研究認為與股骨轉子周圍豐富的肌肉組織及潛在的肌間隙有關[4]，還與骨折內固定物方式[5]、性別[6]、術前營養(yǎng)狀態(tài)[7]有關。特別是選用PFNA內固定時擴髓造成髓腔靜脈竇開放，導致術后持續(xù)滲血，血液滯留于髓腔內或滲出于周圍間隙[8]。故臨床中應重視股骨轉子間骨折圍術期貧血的現(xiàn)象。

因老年人各臟器功能衰退、對貧血的耐受力以及應激力減低，所以盡快改善貧血、減少貧血所致各種意外是每個骨科醫(yī)師努力的方向。由于臨床血液制品需求與日俱增，血液資源日趨緊缺，且由于異體輸血帶來的潛在風險，因此，圍術期用血管理越來越受到重視[9]。

EPO是一種由腎小管周圍的間質細胞產生的糖蛋白，有明顯的紅細胞動員作用，其主要靶細胞是晚期紅系祖細胞[10]。因外傷及術后貧血，很少能引起內源性EPO的明顯增加，這使紅細胞生成延遲、貧血恢復過程緩慢。為迅速地改善貧血，則有理由使用外源性重組人EPO。邊磊等[11]證實全膝關節(jié)置換術后應用重組人EPO能較早地糾正術后貧血；畢文志等[12]發(fā)現(xiàn)在外科圍手術期應用重組人EPO，治療組網織紅細胞較對照組明顯升高。石少輝等[13]研究認為非手術干預下老年股骨轉子間骨折患者l～2周平均血紅蛋白水平達到最低點，實驗組患者入院后即開始應用重組人EPO，在術前準備的2～5 d里為重組人EPO的起效贏得時間，使其最大程度發(fā)揮療效；結果提示實驗組術后第1天血紅蛋白即較對照組明顯升高，在術后第3～9天血紅蛋白仍持續(xù)較對照組明顯升高，使得重組人EPO的作用更強，持續(xù)發(fā)揮療效。

在應用重組人EPO的同時補充鐵劑，提供生成血紅蛋白的原料，為血紅蛋白的提升提供后盾支持，這與陸燕等[14]口服鐵劑能增加人EPO的效果研究相符合。

患者術后血紅蛋白的快速升高，進而減少異體輸血量。本研究中實驗組輸血量較對照組輸血量明顯減少，可節(jié)約緊缺的血液資源，減少因輸血可能出現(xiàn)的發(fā)熱、過敏、溶血及血液傳播性疾病的風險。王百盛等[15-16]亦證實在髖膝關節(jié)置換擇期手術時聯(lián)合應用重組人EPO與鐵劑，既能避免異體輸血的相關風險，又能緩解目前用血緊張狀態(tài)。

本研究實驗組與對照組中均有少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，考慮與口服鐵劑刺激胃腸道所致，在以后研究中可嘗試應用靜脈鐵劑，可能會減少胃腸道反應、減輕患者不適。

綜上所述，老年股骨轉子間骨折患者，術前聯(lián)合應用重組人EPO及鐵劑可明顯升高術后血紅蛋白，進而減少異體輸血，為一種安全、有效的方法。其優(yōu)點在于：①顯著升高血紅蛋白，效果確切。②明顯減少異體輸血，節(jié)約血液資源。③減少輸血潛在的各種風險。④該藥物為臨床常用藥物，較易獲得。本研究局限性在于病例數(shù)量有限，需有待于擴大患者數(shù)量、增加入組率進一步進行研究。

[參考文獻]

[1]盧國平，戴杰，洪曉亮，等.老年高齡髖部骨折患者圍手術期隱陛失血的相關性研究[J].中華骨科雜志，2017，37（11）：728-734

[2]危杰，王軍，高明，等.老年髖部骨折圍手術期失血量的分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（2）：104-107.

[3]王曉冬，姜媛媛，潘浩.髓內釘治療股骨轉子間骨折圍術期隱性失血的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（25）：42-44.

[4]雷金來，叢雨軒，莊巖，等.術前應用氨甲環(huán)酸對股骨近端防旋髓內釘固定治療股骨轉子間骨折隱性失血的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（2）：103-108.

[5]董方，李廣義，劉德強，等.兩種微創(chuàng)內固定治療老年股骨轉子間骨折失血量比較[J].臨床骨科雜志，2015，18（5）：610-612.

[6]吳強，王欣，楊旭，等.股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的性別差異研究[J].中華骨科雜志，2017，37（1）：31-35

[7]劉國印，賈小寶，張勇，等.老年人營養(yǎng)狀況與髖部骨折術前隱性失血的相關性研究[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2018， 11（1）：15-19.

[8]王軍，危杰，王滿宜，股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血量計算方法的分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（5）：437-440.

[9]王華鋒，劉恒吻，王靜成，骨科大手術圍手術期貧血狀況及血液管理[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（6）：532-535.

[10]朱大年，王庭槐.生理學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：63-64.

[11]邊磊，白希壯，王立國，等.重組人促紅素在人工膝關節(jié)表面置換術后紅細胞動員中的作用[J].中國醫(yī)科大學學報，2016，45（9）：835-837.

[12]畢文志，婁思權，譚軍，等.重組人紅細胞生成素在外科圍手術期紅細胞動員中的作用[J].中華醫(yī)學雜志，2001， 81（5）：303-305.

[13]石少輝，吳國平，文海昭，等.60歲及以上股骨轉子間骨折患者圍手術期隱性失血情況回顧性分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2016，15（7）：543-546.

[14]陸燕，蔡 攀，湯明榮，等.圍手術期口服鐵劑對老年股骨轉子間骨折隱性失血的影響[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2016， 13（5）：588-592.

[15]王百盛，劉欣偉，張敬東，等.重組人促紅素與蔗糖鐵在人工全髖關節(jié)置換術圍術期中應用[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2016，4（3）：144-147.

[16]劉欣偉，王寧，何勇，等.重組人促紅素聯(lián)合蔗糖鐵用于雙膝類風濕性關節(jié)炎圍術期紅細胞動員1例[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2016，4（4）：218-219.

（收稿日期：2018-05-23 本文編輯：崔建中）