陳柏靈 梁偉強(qiáng) 薛國祥

[摘要]目的 分析CT多方位掃描在腕關(guān)節(jié)外傷中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2014年3月～2016年7月接診的52例腕掌關(guān)節(jié)外傷患者為研究對(duì)象，分別提供X線、CT多方位檢查（橫斷位、冠狀位、矢狀位等），分析兩種檢查方法的應(yīng)用效果。結(jié)果 52例腕掌關(guān)節(jié)外傷患者確診出66處骨折、6處不穩(wěn)定/脫位；CT檢出骨折、不穩(wěn)定/脫位的確診率均高于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩種檢查的軸位掃描骨折確診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但CT檢出準(zhǔn)冠狀位掃描、準(zhǔn)矢狀位掃描的骨折確診率、漏診率、軸位掃描、準(zhǔn)冠狀位掃描、準(zhǔn)矢狀位掃描的不穩(wěn)定/脫位確診率均優(yōu)于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采取CT檢查患者腕掌關(guān)節(jié)外傷，應(yīng)當(dāng)在橫斷面掃描成像基礎(chǔ)上加以補(bǔ)充CT矢狀位/冠狀位掃描，對(duì)腕部諸骨解剖關(guān)系進(jìn)行全方位檢查，以提高細(xì)微骨折/脫位等方面的檢出率，為臨床醫(yī)師提供重要參考數(shù)據(jù)。

[關(guān)鍵詞]腕關(guān)節(jié)；骨折；脫位；影像學(xué)檢查；CT；X線；效果

[中圖分類號(hào)] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（a）-0122-03

[Abstract]Objective To analyze the application effect of CT multi-directional scanning in carpometacarpal joint trauma.Methods 52 patients with carpometacarpal joint trauma who were admitted to our hospital from March 2014 to July 2016 were selected as the research subjects.Multiple X-ray and CT examinations（cross-sectional，coronal，sagittal，etc.） were provided，and the application effects of the two examination methods were analyzed.Results Of the 52 patients with carpometacarpal joint trauma，66 fractures and 6 instabilities/dislocations were diagnosed；the rate of definite diagnosis of fractures，instability，and dislocation detected by CT was higher than that of X-ray，and the differences were statistically significant （P<0.05）；there was no statistically significant difference in the rate of definite diagnosis of axial scan fractures between the two examinations （P>0.05）.However，the diagnostic accuracy and missed diagnosis rate of fractures by quasi-coronal scan，and quasi-sagittal scan，as well as the diagnosis rate of instability/dislocation by axial scan，quasi-coronal scan，and quasi-sagittal scan were more accurate than those by X-rays，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion During the CT scans on carpometacarpal joint trauma，CT quasi-coronal scan，and quasi-sagittal scan should be performed on the basis of the cross-sectional scan.All-round examination of the anatomical relationship between the various bones of the wrist is performed to improve the detection rate of minor fractures/dislocations and thus provide important reference data for clinicians.

[Key words]Wrist joint；Fractures；Dislocation；Imageological examination；CT；X-ray；Effects

腕關(guān)節(jié)外傷是常見的一種外科多發(fā)性疾病，一旦錯(cuò)過最佳診治時(shí)機(jī)，會(huì)引起腕關(guān)節(jié)處骨壞死，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)衰退，甚至腕關(guān)節(jié)功能喪失[1-2]，因此，加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)外傷的臨床診斷，對(duì)其臨床治療及預(yù)后提高具有重要的臨床意義。以往臨床多采用常規(guī)X線片檢查對(duì)腕關(guān)節(jié)外傷進(jìn)行診斷，但由于腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨塊間錯(cuò)綜相關(guān)，易導(dǎo)致漏診率、誤診率的發(fā)生，無法滿足當(dāng)前臨床醫(yī)師的需求，不利于針對(duì)性治療方案的合理制定。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、提高，螺旋CT掃描得以應(yīng)用，其有較高的分辨率斷層成像，可良好顯示出腕部各骨的實(shí)際狀況，并且通過不同方位掃描，可多角度顯示骨折線/脫位，目前，此方法已成為當(dāng)前臨床用于診斷腕關(guān)節(jié)外傷的首選方法[3]。本研究對(duì)我院腕掌關(guān)節(jié)外傷患者提供螺旋CT多方位檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年3月～2016年7月收治的52例腕掌關(guān)節(jié)外傷患者，其中男22例，女30例；年齡18～71歲；病因類型：33例撞擊傷，19例摔傷。所有受檢者與家屬均知曉本研究，且已簽署了知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：①存在明確的既往病史，即腕掌關(guān)節(jié)外傷；②該研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③檢查時(shí)間為腕掌關(guān)節(jié)外傷后0.5～24 h內(nèi)；④均表現(xiàn)出患側(cè)腕部外傷后疼痛，且合并多種臨床癥狀，如局部活動(dòng)受限、腕關(guān)節(jié)軟組織腫脹、腕部明顯壓痛等；⑤意識(shí)清晰，具備一定程度的理解、溝通、閱讀等能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)模糊；②合并精神障礙、手術(shù)禁忌證、血液疾病、全身性感染疾病等；③既往病史存在腕關(guān)節(jié)手術(shù)史；④處于妊娠期、哺乳女性。

1.2方法

52例均接受常規(guī)X線檢查、CT多方位檢查。常規(guī)X線（德國西門子DR機(jī)）以正側(cè)位進(jìn)行投照，少數(shù)以舟骨位進(jìn)行攝片，具體操作如下：患者側(cè)坐在攝影臺(tái)旁，保持肘部彎曲呈直角；再取后前位，保持手半握，且腕部掌面緊緊依靠暗盒，然后通過將尺骨、撓骨莖突連線處中點(diǎn)作為中心予以投照；取側(cè)位，手與前臂側(cè)放，并把第五掌骨、前臂尺側(cè)向緊靠暗盒，在以尺骨莖突為中心基礎(chǔ)上進(jìn)行投照。舟骨位檢查，將暗盒前部墊高20°，或X線管朝向肘側(cè)傾斜20°，腕部平放于暗盒表面，在手掌偏向尺側(cè)基礎(chǔ)上傾斜投照。

CT掃描（美國通用公司HISPEED型雙螺旋CT），以3種不同方位進(jìn)行掃描，即橫軸、準(zhǔn)矢狀、準(zhǔn)冠狀，俯臥等方位，頭部先進(jìn)，保持身體處于床中間，舉患側(cè)手至頭頂，保持頭部偏向健側(cè)，避開前臂，具體如下。橫軸位掃描：手心向下，肘關(guān)節(jié)靠攏中線，保持腕關(guān)節(jié)橫斷面、掃描機(jī)架定位燈橫線水平，連續(xù)掃描橫斷面及整個(gè)腕關(guān)節(jié)；準(zhǔn)冠狀位：患者肘關(guān)節(jié)呈直角屈曲，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)向下且和床面呈垂直狀態(tài)，后維持患者腕關(guān)節(jié)冠狀面、掃描機(jī)架定位燈橫線保持同一水平，在腕關(guān)節(jié)側(cè)位像作用下進(jìn)行定位，連續(xù)掃描準(zhǔn)冠狀位；準(zhǔn)矢狀位：患者肘關(guān)節(jié)屈曲呈直角，保持腕關(guān)節(jié)手心向下，同時(shí)促使患者腕關(guān)節(jié)矢狀面平行于掃描機(jī)架定位燈橫線，通過腕關(guān)節(jié)正位像作用下定位，連續(xù)薄層掃描準(zhǔn)矢狀位。參數(shù)設(shè)置：軟組織窗位、窗寬分別是L30～50 HU、200～400 HU；骨窗窗位、窗寬分別是L250～500 HU、W1000～1600 IU；層厚、螺距、矩陣分別是2 mm、1 mm、512×512；管電壓、管電流分別是120 KV、200 mA。以原始數(shù)據(jù)為主，進(jìn)行多平面重建、容積重建。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較兩種不同方法的臨床診斷情況。確診方法：提供X線、CT軸位掃描檢查，在現(xiàn)有影像基礎(chǔ)上加做CT掃描中的1/2模式掃描，然后在患者日后隨訪復(fù)診過程中補(bǔ)充其他掃描。注意每項(xiàng)需要1個(gè)月內(nèi)做完上述4項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查內(nèi)容進(jìn)行綜合判斷，經(jīng)任何≥2種檢查確診為骨折者，加以結(jié)合體征陽性，便可確診。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0為工具，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩種檢查方法診斷結(jié)果的比較

共52例患者，確診出66處骨折、6處不穩(wěn)定/脫位。CT檢查骨折、不穩(wěn)定/脫位的確診率95.45%（63/66）、83.33%（5/6）。X線檢查骨折、不穩(wěn)定/脫位的確診率83.33%（55/66）、1（16.67%），CT檢查診斷效果高于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 X線、CT不同掃描模式臨床確診率、誤診率、漏診率的比較

X線和CT軸位掃描骨折確診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但CT準(zhǔn)冠狀位掃描、準(zhǔn)矢狀位掃描的骨折確診率、漏診率及CT軸位掃描、準(zhǔn)冠狀位掃描、準(zhǔn)矢狀位掃描的不穩(wěn)定/脫位確診率均優(yōu)于X線，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

腕部外傷的發(fā)生，均伴有骨折、脫位，多數(shù)患者存在舟骨、鉤骨等部位的損傷。目前，臨床以X線作為腕關(guān)節(jié)外傷的首選診斷方法，其原理如下：利用X線透過人體后，經(jīng)過X線探測(cè)器采集和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理，可在數(shù)秒內(nèi)快速地再現(xiàn)X線攝影圖像，能顯示大部分骨折的類型、位置、以及累及關(guān)節(jié)、脫位等狀況，但對(duì)部分損傷細(xì)節(jié)難以得到良好的診斷效果[5-6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30%腕骨骨折患者無法通過X線做出準(zhǔn)確的臨床診斷，主要是由于細(xì)微骨小梁斷裂、嵌插等重疊，以及投照方面因素所致。本研究結(jié)果顯示，X線誤診率、漏診率均較高，此方法不適用于腕骨損傷狀況的評(píng)估[7-9]。

隨著CT技術(shù)的發(fā)展、提高，螺旋CT在臨床多種疾病得到應(yīng)用，如腕踝關(guān)節(jié)損傷、原發(fā)性肝癌、膽囊高密度結(jié)石、頸椎病等，充分體現(xiàn)出其分辨率高、掃描速度快、掃描后圖像處理能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于復(fù)雜關(guān)節(jié)骨折（腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等）的診斷[10-12]。16排螺旋CT的應(yīng)用效果如下。①常規(guī)軸位掃描：可清晰地顯示腕部非橫行細(xì)微骨折、橫向關(guān)節(jié)關(guān)系；②準(zhǔn)矢狀位掃描：以舟骨長軸為基礎(chǔ)，可清晰顯示骨折的背凸畸形，對(duì)骨折移位、壞死的診斷價(jià)值較高；清楚顯示舟骨橫行骨折的細(xì)微橫行骨折線；較軸位掃描視野大，且在相同掃描層數(shù)內(nèi)可觀察到較多的組成骨，避免多發(fā)骨折；操作簡單，易提高患者配合度，但對(duì)橫向關(guān)節(jié)不穩(wěn)定/脫位的診斷效果一般，同時(shí)也存在細(xì)微/縱行骨折漏診情況[13-15]。目前，16排螺旋CT在腕關(guān)節(jié)外傷診斷方面的應(yīng)用越來越普及，通過重建影像、容積再現(xiàn)等綜合運(yùn)用，可立體顯示腕關(guān)節(jié)骨折、不穩(wěn)定/脫位等實(shí)際狀況，能為臨床醫(yī)師制定合理的治療方案提供重要理論依據(jù)。但需要注意的是此檢查方法僅可作為基礎(chǔ)圖像的補(bǔ)充，不可作為診斷依據(jù)，原因分析為三維圖像缺乏客觀性；16排CT掃描清晰度差；重建圖像模糊等。

綜上所述，針對(duì)腕掌外傷患者而言，應(yīng)以X線為基礎(chǔ)，根據(jù)不同病變部位予以掃描，如疑似舟骨骨折，以CT準(zhǔn)矢狀位舟骨長軸位掃描為最佳檢查方式；掌背側(cè)撕脫骨折，以矢狀位/橫軸位掃描。因此，在行CT檢查過程中應(yīng)當(dāng)靈活運(yùn)用掃描方式，必要時(shí)補(bǔ)充掃描方案，以便提高細(xì)微骨折、不穩(wěn)定檢出率。

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（收稿日期：2018-03-07 本文編輯：崔建中）