經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈弓部疾病的臨床價(jià)值

劉香碧

[摘要] 目的 探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖常規(guī)胸骨上窩切面檢查對(duì)主動(dòng)脈弓部疾病診斷的臨床價(jià)值。方法 方便選取在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)修期間（2017年7—8月）做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的患者1 892例，常規(guī)行胸骨上窩切面掃查，顯示主動(dòng)脈弓部長(zhǎng)軸及短軸切面，觀察主動(dòng)脈弓部走形、測(cè)量?jī)?nèi)徑及血流情況，觀察異常類型及程度。 結(jié)果 主動(dòng)脈弓顯示率達(dá)95.8%，只有8例患者因氣胸或肺氣影響顯示不清，檢出存在主動(dòng)脈弓疾病的病例共49例，其中主動(dòng)脈弓部縮窄26例，主動(dòng)脈弓離斷2例，右位主動(dòng)脈弓8例，主動(dòng)脈弓部擴(kuò)張4例，主動(dòng)脈弓部夾層伴血栓1例，檢出主動(dòng)脈弓部縮窄病例最多，以上病例均經(jīng)其他影像檢查證實(shí)，主動(dòng)脈弓病變與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果基本一致。結(jié)論 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖常規(guī)行胸骨上窩切面檢查對(duì)主動(dòng)脈弓疾病診斷有重要的臨床價(jià)值，檢查方便快捷，對(duì)主動(dòng)脈弓疾病診斷符合率高，建議經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖常規(guī)行胸骨上窩切面檢查，增加主動(dòng)脈弓疾病的檢出率。

[關(guān)鍵詞] 超聲心動(dòng)圖；主動(dòng)脈弓；主動(dòng)脈縮窄

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（c）-0177-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of aortic arch disease. Methods A total of 1 892 patients who underwent transthoracic echocardiography during the study period at the Affiliated Hospital of Guangxi Medical University （from July to August 2017） were selected conveniently and routinely performed an upper sternal scan to show the long axis and short axis of the aortic arch and observe the aortic arch， measure the internal diameter and blood flow， observe the abnormal type and degree. Results The aortic arch showed a rate of 95.8%. Only 8 patients showed unclear effects due to pneumothorax or pulmonary airway. A total of 49 cases with aortic arch disease were detected， including 26 cases of aortic arch constriction， 2 cases of aortic arch dissection， and 8 cases of right aortic arch. For example， there were 4 cases of aortic arch dilatation， 1 case of aortic arch dissection with thrombus， and the most cases of aortic arch narrowing were detected. The above cases were confirmed by other imaging examinations， and the aortic arch disease was basically consistent with the results of echocardiography. Conclusion Transthoracic echocardiography routinely performed on the upper sternal fossa examination has important clinical value in diagnosing aortic arch diseases. The examination is convenient and quick. The diagnostic accuracy of aortic arch disease is high. It is recommended that transthoracic echocardiography be performed routinely to check the upper sternal fossa and increase the detection rate of aortic arch disease.

[Key words] Echocardiography； Aortic arch； Coarctation of the aorta

主動(dòng)脈弓部疾病主要有主動(dòng)脈弓部縮窄、主動(dòng)脈弓離斷、右位主動(dòng)脈弓、主動(dòng)脈弓部瘤、主動(dòng)脈弓部夾層動(dòng)脈瘤等。主動(dòng)脈弓縮窄及離斷都會(huì)不同程度影響軀干及下肢供血，影響小兒身體發(fā)育，多伴有高血壓，嚴(yán)重的可能心衰死亡。主動(dòng)脈弓部瘤及主動(dòng)脈夾層破裂可能危及患者生命，早期發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓部異常對(duì)于患者后期生存及生活質(zhì)量有重要意義。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖使用方便快捷，是發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓部疾病的首選檢查方法。吳延春等[1]的研究中方便選取2014年12月—2016年12月收治經(jīng)CT血管顯像確診的急診主動(dòng)脈夾層患者61例回顧性分析中超聲心動(dòng)圖檢測(cè)主動(dòng)脈弓部異常率為91.80%，檢出率較高，超聲心動(dòng)圖對(duì)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓部疾病有重要意義。該次方便選取2017年7—8月做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查患者1 892例，發(fā)現(xiàn)存在主動(dòng)脈病變49例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院進(jìn)修期間，做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的患者1 892例，發(fā)現(xiàn)存在主動(dòng)脈弓部疾病49例，其中男性35例，女性14例，年齡0～82歲。

1.2 儀器與方法

采用PHILIPS IE ELITE型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭采用C5～2。

1.3 檢查方法

首先患者左側(cè)臥位，將探頭置于左胸前行常規(guī)胸骨旁行常規(guī)心臟切面掃查，獲取常規(guī)測(cè)量數(shù)據(jù)，觀察心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)有無(wú)畸形。然后囑患者平臥位，頭部后仰，將探頭置于胸骨上窩，行胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)袖切面及短軸切面，主要觀察主動(dòng)脈走形情況，觀察升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓降部有無(wú)異常，異常類型部位、走行，累及范圍和程度，測(cè)量?jī)?nèi)徑，采用彩色多普勒血流成像，觀察異常部位血流形態(tài)，連續(xù)多普勒測(cè)量異常部位最高血流速度和兩端的最大壓差。如探頭置于胸骨上窩常規(guī)部位，探頭頂端朝向左肩時(shí)，不能獲得主動(dòng)脈弓延續(xù)為降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸圖像，而將探頭頂端指向右肩，方可清楚顯示主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈的延續(xù)關(guān)系，與正常左位主動(dòng)脈弓相似，從而確定為右位主動(dòng)脈弓。

2 結(jié)果

共檢出存在主動(dòng)脈弓疾病的病例共49例，其中主動(dòng)脈弓部縮窄26例，主動(dòng)脈弓離斷2例，主動(dòng)脈弓部瘤樣擴(kuò)張4例，主動(dòng)脈弓部夾層伴血栓1例，右位主動(dòng)脈弓8例，主動(dòng)脈弓部術(shù)后復(fù)查8例。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖胸骨上窩切面對(duì)主動(dòng)脈弓顯示率約95.8%，只有8例患者因氣胸和肺氣影響顯示不清。檢出主動(dòng)脈弓部縮窄病例最多，縮窄處管徑變細(xì)，內(nèi)徑3～8 mm，呈五彩花色血流，弓降部血流速度增快，頻譜峰值流速2～5 m/s，呈湍流，2例走行迂曲，多合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，其中4例合并二葉式主動(dòng)脈瓣并狹窄，其余病例合并室間隔缺損，肺動(dòng)脈狹窄，左上腔等，只有2例為孤立性主動(dòng)脈弓部縮窄。主動(dòng)脈弓離斷患者在胸骨上窩切面觀，主動(dòng)脈弓降部連續(xù)性中斷，離斷部位均位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈通過(guò)一異常通道與肺動(dòng)脈左支近段相連，探及源于左肺動(dòng)脈的雙向血流信號(hào)，合并有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等。右位主動(dòng)脈弓病例患者多數(shù)都合并復(fù)雜心內(nèi)畸形，如法樂(lè)四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、單心房、單心室等，只有1例為單純性右位主動(dòng)脈弓。主動(dòng)脈弓擴(kuò)張病例測(cè)量主動(dòng)脈弓內(nèi)徑寬約40～60 mm，血流暗淡，多伴有升主動(dòng)脈不同程度擴(kuò)張。主動(dòng)脈弓部夾層伴血栓病例主動(dòng)脈弓部管腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜樣強(qiáng)回聲飄動(dòng)，將管腔分為真腔和假腔兩部分，真腔內(nèi)徑22 mm，假腔內(nèi)徑30 mm，假腔內(nèi)血流暗淡，內(nèi)可見(jiàn)厚約1 mm稍強(qiáng)回聲附著，合并左室后壁及室間隔增厚，有高血壓病史。以上病例均經(jīng)其他影像檢查證實(shí)，主動(dòng)脈弓病變與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果基本一致。主動(dòng)脈弓部術(shù)后復(fù)查8例，6例血流通暢，2例存在輕微狹窄。

3 討論

主動(dòng)脈縮窄是指主動(dòng)脈的局限性狹窄性病變，多發(fā)生于主動(dòng)脈峽部，為較常見(jiàn)的一種先天性心血管畸形。主動(dòng)脈縮窄患者長(zhǎng)年的頭暈、頭痛癥狀與縮窄段以上血壓增高，血壓控制不住有關(guān)，患者間斷出現(xiàn)的下肢乏力、麻木與縮窄段以下血壓降低下肢血供減少有關(guān)[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。該組主動(dòng)脈弓部縮窄病例多合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，合并二葉式主動(dòng)脈瓣并狹窄較多，只有兩例為孤立性主動(dòng)脈縮窄。孤立性主動(dòng)脈縮窄在代償期易被漏診，而在失代償期由于出現(xiàn)左室增大、室壁肥厚、左室射血分?jǐn)?shù)降低等繼發(fā)改變，更易被誤診為擴(kuò)張型心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等疾病[3]。該組病例中5例較大患兒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓部異常。在兒童期或青少年期的主動(dòng)脈縮窄患者，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期存活率明顯低于正常人，死亡時(shí)平均年齡38歲，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療患者的壽命與手術(shù)時(shí)年齡有關(guān)，嬰兒期手術(shù)晚期存活率最高，達(dá)92%，40歲以后手術(shù)者15年存活率僅50%[4]。主動(dòng)脈弓離斷系指升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈之間連續(xù)性中斷的一種先天性心血管畸形，是較少見(jiàn)的先天性畸形，生存者都合并有動(dòng)脈導(dǎo)管和室間隔缺損，超聲心動(dòng)圖常表現(xiàn)為主動(dòng)脈弓降部未向下延續(xù)而形成盲端，彩色多普勒超聲顯示血流信號(hào)中斷，遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)肺動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉進(jìn)入降主動(dòng)脈的五彩血流束[5]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖作為無(wú)創(chuàng)檢查，應(yīng)作為首選，李培等的研究中超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈縮窄的準(zhǔn)確率為95.4%[6]，與該組研究相符。對(duì)于主動(dòng)脈弓部縮窄迂曲患者，主動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì)小，應(yīng)仔細(xì)觀察，并與主動(dòng)脈弓離斷鑒別，由于主動(dòng)脈弓離斷時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管非常粗大與降主動(dòng)脈形成的導(dǎo)管弓酷似主動(dòng)脈弓，易導(dǎo)致誤診，應(yīng)注意鑒別。主動(dòng)脈瘤突出的瘤體可壓迫周圍組織，造成有關(guān)血管、氣管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)變形或損傷，可分別出現(xiàn)相應(yīng)的病理生理改變，嚴(yán)重的可破裂，危及生命。該組主動(dòng)脈弓部擴(kuò)張病例，均無(wú)明顯臨床癥狀，患高血壓病來(lái)診，最寬擴(kuò)張60 mm，有突然破裂可能。主動(dòng)脈弓部瘤早期多無(wú)癥狀，患者多伴有高血壓，高血壓患者超聲心動(dòng)圖時(shí)應(yīng)注意主動(dòng)脈弓部是否擴(kuò)張。主動(dòng)脈夾層指的是機(jī)體主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈中層形成主動(dòng)脈血腫，而血腫的兩端不斷擴(kuò)展，累及主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈弓及其他分支血管[7]。主動(dòng)脈夾層多發(fā)于老年人，病情兇險(xiǎn)，主要以胸痛來(lái)診，如合并心電圖ST-T改變，經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)可能誤診為心肌梗塞、心絞痛，不利于患者的治療及愈后。杜淑華等[8]的研究中超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈夾層準(zhǔn)確率為91.67%。右位主動(dòng)脈弓時(shí)，雖然右位弓不構(gòu)成血流動(dòng)力學(xué)障礙，對(duì)于一些合并畸形的檢出及手術(shù)方式有重要臨床意義。雖然主動(dòng)脈弓部疾病確診需要依賴心血管造影檢查，但是超聲具有費(fèi)用低，可重復(fù)性好的特點(diǎn)，該組復(fù)查病例超聲心動(dòng)圖可以準(zhǔn)確了解患者術(shù)后主動(dòng)脈弓部血流情況，并對(duì)評(píng)估其預(yù)后有重要作用。

綜上所述，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈弓部病變顯示率高，診斷準(zhǔn)確率較高，對(duì)發(fā)現(xiàn)及診斷主動(dòng)脈弓疾病有重要的臨床價(jià)值，建議經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖常規(guī)行胸骨上窩切面檢查，增加主動(dòng)脈弓疾病的檢出率，并可作為發(fā)現(xiàn)和診斷主動(dòng)脈弓部疾病的首選檢查，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-03-22）