畢玉竑，鄭利平，莫偉棟，黃家果，周卸來

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州310015)

輸尿管結(jié)石并腎絞痛及血尿是泌尿外科常見急癥，目前臨床上對較小的(直徑<0.6cm)，結(jié)石遠(yuǎn)端無梗阻的輸尿管結(jié)石，常先采用解痙止痛對癥處理及保守排石治療。保守排石治療包括多飲水，適度運動，同時應(yīng)用解痙藥物、α-受體阻滯劑及具清熱利濕、通淋排石功效的中藥進行治療[1]。耳穴壓豆是一種基于中醫(yī)耳穴理論而產(chǎn)生的治療疾病的方法。此前，本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，針對腎絞痛患者，在常規(guī)予以解痙止痛藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以耳穴壓豆治療，能顯著降低患者后續(xù)腎絞痛發(fā)作的頻率和疼痛程度，同時也可減少止痛藥物的用量[2]。本研究針對輸尿管結(jié)石擬采用保守排石治療患者，在常規(guī)排石治療的基礎(chǔ)上，輔以耳穴壓豆治療，以探討耳穴壓豆能否在提高排石效率、縮短排石時間上發(fā)揮作用。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲；經(jīng)KUB、B超和/或CT證實存在輸尿管或腎盂輸尿管連接部結(jié)石；結(jié)石最大直徑≤0.6cm；結(jié)石遠(yuǎn)端尿路無明顯梗阻；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在泌尿系統(tǒng)明顯畸形；結(jié)石遠(yuǎn)端尿路存在明顯梗阻；存在嚴(yán)重泌尿系感染；存在明顯肝腎功能異常；耳廓皮膚有明顯損傷、炎癥等病變；依從性差，未按要求接受保守排石治療和耳穴壓豆治療。

1.2 一般資料 2016年6月—2017年5月，收集符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病例，并按就診時間、性別、年齡和結(jié)石大小和部位分層，隨機分為常規(guī)排石治療組和耳穴壓豆輔助治療組，兩組患者在性別構(gòu)成(χ2=0.534，P=0.466)、年齡(t=1.509，P=0.128)、結(jié)石大小(t=1.690，P=0.091)和部位(Z=0.095，P=0.925)上均無顯著性差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療 所有患者均進行保守排石治療：囑患者每日飲水2000～3000mL，適當(dāng)運動；鹽酸坦洛新緩釋片0.2mg每日1次睡前口服；應(yīng)用清熱利濕、通淋排石中成藥；如有疼痛，則予以阿托品0.5mg肌注解痙、吲哚美辛栓50～100mg塞肛/鹽酸哌替啶針50～100mg肌注止痛對癥處理。耳穴壓豆輔助排石治療組同時予以耳穴壓豆治療：取患者耳穴中的神門、三焦、腎、輸尿管為主穴。應(yīng)用特定的探棒探查到陽性反應(yīng)點(中等力度下，患者出現(xiàn)明顯的酸、脹、麻、痛等表現(xiàn)，此謂“得氣”)，再將王不留行籽粘于0.5 cm×0.5 cm大小膠布的中心，貼于上述耳穴，同法處理對側(cè)耳穴。然后用食指、拇指同時于雙耳廓前后捻壓，手法由輕及重，每個穴位按壓2～3分鐘，每天按壓 3～4 次，第一次由指定護士教授患者，直至患者熟練掌握，后續(xù)由患者按要求自行操作。記錄每例患者排石情況：如尿中有明顯結(jié)石排出，則馬上行CT復(fù)查確認(rèn)；如無明顯排石史，則于治療后2周及4周復(fù)查B超或CT，以明確排石情況。排石時間以治療開始起到發(fā)現(xiàn)有結(jié)石排出或B超/CT檢查發(fā)現(xiàn)原結(jié)石消失止。如治療過程中出現(xiàn)疼痛頻繁發(fā)作患者不能忍受而中轉(zhuǎn)手術(shù)或插管內(nèi)引流，尿路感染，腎積水進行性加重中轉(zhuǎn)插管或手術(shù)，則將該患者予以“退出”處理。通過收集最后獲得有效病例共160例，男96例，女64例，年齡20～60歲，中位年齡31歲。其中常規(guī)排石治療組和耳穴壓豆輔助排石治療組各98和62例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。兩組患者性別構(gòu)成、排石率的比較采用卡方檢驗；年齡、結(jié)石大小、排石時間比較采用均數(shù)t檢驗；結(jié)石部位比較采用非參數(shù)檢驗中的Mann-Whitney U檢驗。設(shè)定P<0.05為兩組間差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)排石治療組和耳穴壓豆輔助排石治療組的排石率分別為75.5%(74/98)和88.7%(55/62)，后者顯著高于前者(χ2=4.235，P=0.040)，患者排石情況詳見表2；同時，耳穴壓豆輔助排石治療組和常規(guī)排石治療組的平均排石時間(只統(tǒng)計成功排石者)分別為9.5±3.2天、12.1±4.5天，前者顯著短于后者(t=3.672，P<0.001)。

表2 兩組患者排石情況比較[n(%)]

3 討論

近20年來，上尿路結(jié)石的手術(shù)治療手段有了長足的發(fā)展。目前，大多數(shù)醫(yī)療單位在手術(shù)治療上尿路結(jié)石時選用微創(chuàng)術(shù)式達90%以上。微創(chuàng)術(shù)式具有操作便捷、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生上較傳統(tǒng)開放手術(shù)仍未取得明顯優(yōu)勢，如出血、感染、輸尿管狹窄等[3-5]。對于負(fù)荷較小的上尿路結(jié)石，如患側(cè)腎功能尚能保證分泌充足的尿液，結(jié)石遠(yuǎn)端無明顯梗阻，治療仍首選保守排石治療。只有當(dāng)保守治療無效、患者腎絞痛頻繁發(fā)作、伴嚴(yán)重腎積水或嚴(yán)重尿路感染保守治療不緩解甚至加重時，才考慮進一步選擇內(nèi)/外引流、體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy, ESWL)或手術(shù)治療。上尿路結(jié)石的保守治療除對癥的解痙止痛抗感染治療外，為促進排石，必須囑患者多飲水、適當(dāng)運動，同時可適當(dāng)應(yīng)用一些舒張平滑肌的藥物，如α-受體阻滯劑，以擴張輸尿管，促進排石[1, 6-7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，泌尿系結(jié)石的形成多因“濕熱蘊結(jié)，煎熬下焦，煉津為石，阻滯氣機”而成，從而可用“清熱利濕、通淋排石”的中藥進行治療，并取得一定的療效[8-9]。除中藥治療外，中醫(yī)還有通過針灸、穴位注射等方法治療尿路結(jié)石及其引起的疼痛[10-11]。耳穴是耳廓表面與人體臟腑經(jīng)絡(luò)相互溝通的部位，其通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與人體對應(yīng)的器官相聯(lián)系。當(dāng)人體內(nèi)臟或軀體患病時，常在耳廓的相應(yīng)的穴位出現(xiàn)疼痛敏感性提高，電特異性改變及變形、變色等反應(yīng)[12]。耳穴壓豆就是在上述理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種診斷、治療疾病的方法。它利用特殊探針在耳部找到疼痛敏感部位，即發(fā)病臟腑對應(yīng)的耳穴，然后將硬度適中的顆粒狀物壓貼于該耳穴，再予以適度的按壓，使其產(chǎn)生熱、 麻、 脹、 痛等刺激感應(yīng)(中醫(yī)謂“得氣”)，以達到治療相應(yīng)疾病的目的。耳穴壓豆法操作簡便易學(xué)，副作用小，且安全經(jīng)濟，患者依從性好，在臨床上已廣泛應(yīng)用于失眠、高血壓、糖尿病、女性更年期綜合征、慢性鼻炎、疼痛等病癥的治療，并取得確切的效果[13-15]。也有學(xué)者報道耳穴壓豆用于治療尿路結(jié)石并取得明確療效，但臨床病例數(shù)少，且無隨機對照，所以證據(jù)水平低[16]。

此前，本課題組針對腎絞痛患者，在常規(guī)予以解痙止痛藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以耳穴壓豆中醫(yī)治療，發(fā)現(xiàn)其能顯著降低患者后續(xù)腎絞痛發(fā)作的頻率及疼痛程度，同時也降低了止痛藥物的用量，顯示出其在輔助治療腎絞痛上的良好效果和低副作用，同時也顯示了其在臨床應(yīng)用上的方便可行性[2]。本研究進一步研究了耳穴壓豆對輸尿管結(jié)石的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：耳穴壓豆能顯著提高直徑<6mm輸尿管結(jié)石保守治療的排石成功率，同時也縮短了成功排石患者從治療開始到成功排石的時間。其中的機制可能是耳穴壓豆治療后能通過人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)促進腎臟分泌尿液，促進輸尿管蠕動及擴張輸尿管，但具體機制尚需進一步研究證實。