楊周健　劉鈞　楊健

[摘要] 目的 研究單孔腹腔鏡疝氣針（SPLHN）治療小兒腹股溝斜疝（IIHC）的臨床效果及安全性。 方法 選擇2016年9月～2017年9月在綿陽市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的160例IIHC患兒進(jìn)行研究。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組以及對(duì)照組，每組各80例。觀察組患兒予以SPLHN術(shù)式治療，對(duì)照組患兒予以傳統(tǒng)的兩孔法腹腔鏡術(shù)式治療。對(duì)比兩組療效指標(biāo)、術(shù)后安全性以及C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。 結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后7 d的CRP和IL-10水平均明顯高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 對(duì)IIHC患兒給予SPLHN術(shù)式治療的效果較好，安全性較高，造成的炎癥影響較小，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞] 單孔腹腔鏡疝氣針；小兒腹股溝斜疝；臨床療效；安全性；C反應(yīng)蛋白；白細(xì)胞介素-10

[中圖分類號(hào)] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（b）-0108-04

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy and safety of single-port laparoscopic hernia needle （SPLHN） in the treatment of indirect inguinal hernia in children （IIHC）. Methods 160 children with IIHC who was given surgical treatment from September 2016 to September 2017 in Mianyang Central Hospital were studied. The children were divided into observation group （n = 80） and control group （n = 80） according to random number table. The children in the observation group were treated by SPLHN， while the children in the control group were treated by traditional two-hole laparoscopic surgery. The efficacy， postoperative safety， recurrence and levels of C-reactive protein （CRP） and interleukin-10 （IL-10） were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operation time， bleeding volume， hospitalization time and hospitalization cost between the two groups （P > 0.05）. And there was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P > 0.05）.The levels of CRP and IL-10 in both groups at 7 days after operation were significantly higher than those before operation， but the observation group was lower than the control group， with statistically significant difference （P < 0.01）. Conclusion SPLHN treatment for IIHC is more effective， safer and less inflammatory， which is worthy of clinical application.

[Key words] Single-port laparoscopic hernia needle； Indirect inguinal hernia in children； Clinical efficacy； Safety； C-reactive protein； Interleukin-10

小兒腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia in children，IIHC）是一種兒科常見疾病，其發(fā)病率較高，以男性患兒為主。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此病的男女比例大約是15∶1，且以右側(cè)多見，病因主要是先天性的鞘狀突未閉[1]。關(guān)于IIHC的治療，手術(shù)療效較好，且通常在手術(shù)中僅需實(shí)施疝囊高位結(jié)扎即可產(chǎn)生確切療效[2]。當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)方案已被廣泛地應(yīng)用于治療IIHC患兒，并已被廣大的臨床醫(yī)務(wù)工作者以及患兒的家長(zhǎng)所認(rèn)可。雖然臨床使用的傳統(tǒng)兩孔腹腔鏡術(shù)式雖然也可獲得較好的療效，但由于微創(chuàng)理念在手術(shù)過程中的發(fā)展，單孔腹腔鏡疝氣針（single-port laparoscopic hernia needle，SPLHN）輔助手術(shù)由于僅需單孔操作，不僅滿足微創(chuàng)需求，減輕患者創(chuàng)傷，而且術(shù)后幾乎無瘢痕[3-4]。白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平是機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)中最敏感最重要的一種標(biāo)志物和介導(dǎo)物，可以較好反映小兒腹股溝斜疝手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷情況，而血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）則是組織損傷后恒定升高的細(xì)胞因子，且升高水平和損傷程度相關(guān)[5]。本文通過分析SPLHN術(shù)式治療IIHC患兒的臨床效果、安全性及術(shù)后患者血清IL-10、CRP水平的變化情況，以期為臨床治療提供方案指導(dǎo)和數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月～2017年9月在綿陽市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受手術(shù)治療的IIHC患兒160例進(jìn)行研究，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)超聲檢查顯示為腹股溝疝，并由手術(shù)證實(shí)是斜疝[6]；②年齡≥6個(gè)月；③有手術(shù)指征；④患兒的家長(zhǎng)已知情同意此次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他種類的疝疾??；②有IIHC手術(shù)史者；③先天型心臟病者；④有血液疾病者或惡性腫瘤者。將160例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組及對(duì)照組，每組各80例。觀察組中，男59例，女21例；年齡6個(gè)月～7歲，平均（3.12±0.34）歲；患兒均為單側(cè)疝，含對(duì)側(cè)隱性疝11例。對(duì)照組有男60例，女20例；年齡7個(gè)月～8歲，平均（3.14±0.29）歲；患兒均為單側(cè)疝，含對(duì)側(cè)隱性疝12例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患兒在術(shù)前接受常規(guī)血液檢查及心肺等器官的影像學(xué)檢查。觀察組患兒予以SPLHN術(shù)式治療，對(duì)照組患兒予以傳統(tǒng)的兩孔法腹腔鏡術(shù)式治療。兩組患兒在手術(shù)前先給予全麻，并取其仰臥位，將監(jiān)視器置于患兒尾側(cè)，而術(shù)者應(yīng)站立在患兒病灶側(cè)的對(duì)側(cè)位置。取患兒臍部縱向切口0.5 cm，放入5 mm的Trocar制造氣腹，維持氣腹壓力為8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），將此處作為觀察孔。為觀察組患兒選用特制的疝氣針及2-0型不可吸收的慕絲線，于其內(nèi)環(huán)口腹壁的投影處，由術(shù)者將疝氣針刺進(jìn)皮下，并以垂直角度進(jìn)針到腹膜外間隙，依次潛行繞過患兒的精索靜脈及輸精管之后由腹膜刺出，使慕絲線留在其腹腔中。再緩慢退針到腹膜外間隙，自內(nèi)環(huán)口的另一側(cè)緩慢潛行到出線口后出針，使絲線抓牢并將其拉出體外，確保內(nèi)環(huán)口已關(guān)閉完全，擠出疝囊中的空氣，在患兒體外常規(guī)打2個(gè)結(jié)確保結(jié)扎牢靠，并將線頭留在皮下。再觀察對(duì)側(cè)是否存在隱匿疝，如有則同法處理。最后檢查無出血之后關(guān)閉氣腹并撤鏡。在患兒的臍部切口需仔細(xì)縫合，而內(nèi)環(huán)口上方位置的穿刺口長(zhǎng)度約1 mm，因此無需縫合。對(duì)照組患兒在其右側(cè)腹壁的平臍水平亦或是偏下水平另做1個(gè) 3 mm直徑的戳孔，放入輔助操作鉗，用2-0型帶針慕絲線于其右側(cè)腹壁相對(duì)較薄區(qū)域刺進(jìn)腹腔，以操作鉗對(duì)針線進(jìn)行鉗夾后在內(nèi)環(huán)口四周腹膜外間隙區(qū)域走行一圈，再將疝囊中氣體擠出，確保內(nèi)環(huán)口已關(guān)閉完全之后將線收緊打結(jié)，對(duì)臍部切口給予縫合，另1個(gè)切口用免縫膠帶常規(guī)拉緊閉合，降低切口張力，防止瘢痕增生。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組療效指標(biāo)、術(shù)后安全性以及CRP和IL-10水平。其中療效指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。術(shù)后安全性的指標(biāo)包括陰囊水腫、陰囊積液、皮下氣腫和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。CRP和IL-10水平的檢測(cè)：分別在術(shù)前及術(shù)后7 d為兩組患兒常規(guī)抽取其晨間的空腹靜脈血約4 mL，2500 r/min離心10 min（離心半徑13.5 cm），提取出血清，通過Climibiol 28C型酶標(biāo)儀及酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D;公司，進(jìn)行檢測(cè)時(shí)需嚴(yán)格遵照試劑盒中的說明書逐步操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后安全性的比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組CRP和IL-10水平的比較

兩組術(shù)前的CRP和IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后7 d的CRP和IL-10水平均明顯高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

在外科臨床上，IIHC是一類發(fā)生于小兒群體的先天型發(fā)育異常性疾病，其發(fā)病率為1%～2%[7-9]。IIHC主要由腹膜鞘狀突未閉合而導(dǎo)致，不易自愈，手術(shù)療法是首選方案。伴隨微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)前治療IIHC首選術(shù)式，其切口小，術(shù)后疼痛感較輕，能更好地保護(hù)腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)以及精索血管和輸精管等重要組織，從而降低了患兒術(shù)后生育功能的損傷概率[10]。然而，常規(guī)兩孔腹腔鏡術(shù)式常需置入2～3個(gè)Trocar分別作為觀察孔和操作孔，近年來國(guó)外臨床借助SPLHN開展的單孔腹腔鏡術(shù)式逐漸得到了廣泛應(yīng)用[11]，隨著人們對(duì)手術(shù)后瘢痕隱蔽、皮膚美觀的要求越來越高，臨床開始使用臍左右兩緣雙通道的腹腔鏡手術(shù)方法以期減小術(shù)后瘢痕。

SPLHN雖為微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)過程難免對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷，早起炎性反應(yīng)情況能較好的體現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷程度，而CRP作為重要的急性時(shí)相性蛋白，其通常在機(jī)體的肝臟中合成與代謝，受到應(yīng)激刺激后的水平會(huì)明顯上升，人體血液中CRP水平的上升通常意味著存在急性的組織損傷，且損傷程度越重，CRP水平也越高，在病變消除之后則會(huì)快速下降，常被用于非特異性地反映組織損傷。IL-10是近幾年來被臨床發(fā)現(xiàn)的存在多類生物學(xué)活性的一種抑制型細(xì)胞因子，可發(fā)揮抑制Th1細(xì)胞因子的有關(guān)作用[12-14]。常見的手術(shù)創(chuàng)傷均可導(dǎo)致Th2細(xì)胞所分泌出的IL-10水平明顯升高，因此主要可表現(xiàn)出抗炎性因子處于優(yōu)勢(shì)地位的免疫抑制作用，同時(shí)，創(chuàng)傷越大，IL-10水平也越高。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的手術(shù)時(shí)間和出血量，以及住院時(shí)間和住院費(fèi)用相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示應(yīng)用SPLHN治療IIHC患兒的效果與雙孔腹腔鏡術(shù)式相當(dāng)。主要因?yàn)镻LHN術(shù)式與兩孔腹腔鏡術(shù)式均為基于腹腔鏡輔助的微創(chuàng)手術(shù)，在處理病灶時(shí)效果較理想[15-16]。同時(shí)，本研究顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示應(yīng)用SPLHN治療IIHC患兒的安全性也較好。同時(shí)，SPLHN術(shù)式還能夠在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒對(duì)側(cè)隱匿疝，保證了較為全面的疝囊高位性結(jié)扎，最終減少了二次手術(shù)的概率[17-18]。本文結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后7 d的CRP和IL-10水平均明顯高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）；提示兩種術(shù)式均會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生一定的炎性反應(yīng)，但觀察組使用的SPLHN術(shù)式的炎癥狀態(tài)相對(duì)較輕；可能與SPLHN術(shù)式較雙孔腹腔鏡術(shù)式所需的孔數(shù)更少，對(duì)患兒機(jī)體的損傷小，應(yīng)急反應(yīng)輕有關(guān)[19-20]。同時(shí)，利用SPLHN術(shù)式治療IIHC患兒的過程中，部分患兒在術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)生于陰囊和腹股溝區(qū)域的腫脹，這主要是腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的氣體進(jìn)入疝囊所導(dǎo)致的，所以應(yīng)于打結(jié)拉緊前清除疝囊中的氣體。臨床上較多的手術(shù)醫(yī)師通常較易忽略此細(xì)節(jié)，應(yīng)引起重視。

綜上所述，應(yīng)用SPLHN術(shù)式治療IIHC患兒的臨床效果以及安全性較好，能夠明顯改善患兒的術(shù)后炎性反應(yīng)，有助于患兒的康復(fù)預(yù)后，值得給予關(guān)注。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周立軍，李功俊，沈剛，等.完全單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，39（5）：478-481.

[2] 張世偉，張浩然，馬計(jì)超，等.改良單孔疝針經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝[J].中華小兒外科雜志，2016， 37（10）：754-757.

[3] 林英杰，肖強(qiáng).經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝斜疝的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（6）：667-668.

[4] 王湘如.改良單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的對(duì)比研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2017， 5（26）：185-186.

[5] 張翅，毛建雄，王智勇，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（6）：669-670.

[6] 崔立剛，王金銳，李磊，等.腹股溝斜疝與直疝的超聲鑒別診斷[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2009，6（1）：49-53.

[7] Xu C，Xiang B，Jin SG，et al. Transumbilical two-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure： a new technique for inguinal hernia repair in children [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23（4）：392-396.

[8] 莫崖冰，謝俐，肖新輝，等.單孔腹腔鏡雙鉤疝針完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效分析[J].臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：491-495.

[9] Timberlake MD，Sukhu TA，Herbst KW，et al. Erratum to“l(fā)aparoscopic percutaneous inguinal hernia repair in children：review of technique and comparison with open surgery”[J]. J Pediatr Urol，2016，12（5） ：331-332.

[10] 楊勇，李燕琴.單孔腹腔鏡與開放手術(shù)治療小兒鞘狀突未閉的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2017，22（1）：41-43.

[11] 龔獨(dú)輝，李炳根，莫宇軒，等.單孔腹腔鏡下大圓針體外二次縫合法治療小兒腹股溝斜疝的療效分析[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2018，12（1）：26-29.

[12] 王廷.單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)和小切口手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝效果比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2017，44（24）：63-66.

[13] Le Roux F，Lipsker A，Mesureur S，et al. Inguinal hernia repair in children：surgical technique [J]. J Visc Surg，2016，153（2）：121-125.

[14] 肖強(qiáng).單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（15）：2841-2842.

[15] 李愛軍，樊娟.右美托咪定對(duì)小兒經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)后行為狀況及康復(fù)的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（28）：68-72.

[16] 周立軍，李功俊，沈剛，等.兩種經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017， 22（9）：696-699.

[17] 仵永泉，夏聯(lián)山，鄧靜，等.單孔法與雙孔法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝的療效[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2018，12（1）：56-58.

[18] 閻昱丞，馬立業(yè).改良型疝鉤針在小兒?jiǎn)慰赘骨荤R經(jīng)皮腹膜外疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼健康研究，2017，28（4）：464-466.

[19] Murase N，Uchida H，Seki T，et al. A feasibility of single-incision laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for treatment of incarcerated inguinal hernia in children： our preliminary outcome and review of the literature [J]. Nagoya J Med Sci，2016，78（1）：19-25.

[20] 夏志生，車玉君，王繼文.經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（23）：91-94.

（收稿日期：2018-04-14 本文編輯：李岳澤）