張健　施恩標　丁培源

[摘要] 目的 探究CT下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（PTN）臨床效果。 方法 選取2015年5月～2016年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院收治的PTN患者86例，采用隨機字母表法分為對照組與觀察組，每組各43例，對照組患者經(jīng)皮球囊壓迫治療，觀察組患者采用CT下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療，比較兩組患者臨床療效、疼痛程度、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況及1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 觀察組患者治療總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者治療后VAS及QS評分均有所下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組治療后生活質(zhì)量各維度評分均顯著提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者側(cè)面頰部麻木及咀嚼肌肌力下降發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），相鄰支支配區(qū)疼痛及共濟失調(diào)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 CT下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療PTN療效確切，且能夠有效減輕患者疼痛，提高睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] CT；經(jīng)皮穿刺；半月神經(jīng)節(jié)；射頻熱凝；經(jīng)皮球囊壓迫；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

[中圖分類號] R745 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0112-05

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of percutaneous punctured hemifacial ganglia radiofrequency thermocoagulation on primary trigeminal neuralgia （PTN） under CT. Methods Eighty-six cases of PTN patients admitted to Chongming Branch of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， from May 2015 to August 2016 were selected， according to random number table method， they were divided into observation group （43 cases） and control group （43 cases）. Patients in the control group were treated with percutaneous balloon compression， patients in the observation group were treated with semilunar ganglion radiofrequency thermocoagulation under CT guidance. The clinical efficacy， pain， sleep quality， quality of life， complications and relapse within 1 year in the two groups were compared. Results The total effective rate in observation group was higher than that in control group， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The VAS and QS scores in two groups decreased after treatment， and these in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The scores of quality of life in two groups increased significantly after treatment， these in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidences of side cheek numbness and masticatory muscle descent in the observation group were significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； and the incidence of pain and ataxia in adjacent branch areas in the observation group were conpared with the control group， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The recurrence rate of observation group was significantly lower than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Semilunar ganglion radiofrequency thermocoagulation under CT guidance for the treatment of PTN is remarkable， and it can effectively reduce the patient′s pain， improve sleep quality and quality of life， reduce the complication rate and recurrence rate.

[Key words] CT； Percutaneous puncture； Semilunar ganglion； Radiofrequency thermocoagulation； Percutaneous balloon compression； Primary trigeminal neuralgia

原發(fā)性三又神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）病變部位位于三叉神經(jīng)分布區(qū)，以三叉神經(jīng)第Ⅱ、Ⅲ發(fā)病率最高，臨床癥狀主要表現(xiàn)為該區(qū)域發(fā)作性、短暫性劇痛。PTN可由輕微刺激或面部運動誘發(fā)，但確切病因不明確，藥物為首選治療方案，通常治療效果不理想，且療效隨用藥時間延長而逐漸下降[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)治療PTN效果確切，但并發(fā)癥較多，使其臨床應(yīng)用受限。經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝是目前治療PTN的有效方法之一，具有微創(chuàng)、定位準確的特點。有研究指出[3]，該技術(shù)在穿刺過程中需要反復(fù)調(diào)整穿刺針方向，易對周圍組織造成損傷，從而引發(fā)并發(fā)癥。本研究中對PTN患者采用CT下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療，探究其臨床療效及對并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院收治的86例PTN患者，采用隨機字母表法分為觀察組（43例）與對照組（43例）。觀察組男17例，女26例；年齡27～78歲，平均（64.72±5.51）歲；其中第Ⅱ支發(fā)病變7例，第Ⅲ支發(fā)病25例，第Ⅱ、Ⅲ支同時發(fā)病11例；病程5個月～4年，平均（1.75±0.47）年。對照組男15例，女28例；年齡29～79歲，平均（65.23±5.74）歲；其中第Ⅱ支發(fā)病變10例，第Ⅲ支發(fā)病23例，第Ⅱ、Ⅲ支同時發(fā)病10例；病程7個月～4年，平均（1.91±0.55）年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，研究對象均知情同意，自愿參與并簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合PTN診斷標準[4]，①陣發(fā)性疼痛持續(xù)數(shù)秒至2 min，且累及三叉神經(jīng)的一個或多個分支，②疼痛呈劇烈、尖銳、表淺或針刺樣，③疼痛發(fā)作個體差異明顯，無神經(jīng)系統(tǒng)損害；（2）均經(jīng)藥物治療無效，首次行手術(shù)治療；（3）術(shù)前經(jīng)顱腦CT或MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)占位性病變。

排除標準：①繼發(fā)性PTN；②合并凝血功能異常；③妊娠期或哺乳期女性；④合并嚴重精神性疾病。

1.2 治療方法

對照組患者經(jīng)皮球囊壓迫治療，全麻，C型臂（南昌普朗醫(yī)用設(shè)備有限公司生產(chǎn)的PLX112系列高頻移動式手術(shù)X射線機）輔助下行穿刺，密切監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，若患者在穿刺過程中血壓、心率變化明顯，則給予阿托品等藥物進行對癥處理，而后充盈球囊，壓迫半月神經(jīng)節(jié)5 min。觀察組患者采用CT下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療，取平臥位，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地佐辛（2.5 mg）、托烷司瓊（5 mg）、阿托品（0.3 mg）藥物，采用前側(cè)入路法行穿刺，行半冠狀位薄層CT掃描，定位卵圓孔，確定穿刺路線與進針角度，穿刺點位于患側(cè)口角外側(cè)3 cm左右，常規(guī)消毒，2%利多卡因麻醉，CT引導(dǎo)下分段進針，并適時調(diào)整進針角度，直至針尖有落空感或被吸入感，且面部相應(yīng)區(qū)域呈電擊樣陣痛，則穿刺至卵圓孔；繼續(xù)進針0.5～1.0 cm即可至治療靶點；穿刺成功后，拔出針芯，觀察有無腦脊液或血液流出；更換射頻熱凝電極針，借助射頻儀測試電阻與電刺激，根據(jù)電刺激后患者疼痛感覺、咬肌跳動情況調(diào)整針尖位置，確定射頻熱凝三叉神經(jīng)中的患病分支，并經(jīng)CT掃描驗證；射頻熱凝治療時，視情況進行浸潤麻醉，熱凝起始溫度55℃，以5℃為單位逐級升溫，加至75℃止，每級溫度熱凝50～70 s，直至三叉神經(jīng)痛支配區(qū)域痛覺完全消失、有麻脹感，觸摸扳機點無痛，則停止熱凝；全程心電監(jiān)測；術(shù)后常規(guī)給予抗生素、止血、脫水消腫藥物。治療結(jié)束后，兩組患者均實施1年隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效：采用McGill疼痛問卷評定[4]，疼痛完全消失則評定為治愈；McGill評分減少2級及以上，疼痛發(fā)作時間及頻率減少≥70%則評定為顯效；McGill評分減少1級，發(fā)作時間及頻率減少40%～<70%則評定為有效；疼痛程度無明顯減輕則評定為無效；評定時間為術(shù)后?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 疼痛程度：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]評定，0表示無痛，10表示最痛；評定時間為術(shù)前與術(shù)后。

1.3.3 睡眠質(zhì)量評分（Quality of Sleep，QS）：采用睡眠質(zhì)量調(diào)查量表評定，0分表示對睡眠無影響，4分表示無法入睡；評定時間為術(shù)前與術(shù)后。

1.3.4 生活質(zhì)量：采用簡易健康量表SF-36評定[6]，共8個維度，即生理功能（PF）、生理職能（RP）、活力（VT）、軀體疼痛（BP）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）、總體健康（GH）等8個維度，每個維度為0～100分，分值越高對應(yīng)維度生活質(zhì)量越好；評定時間為術(shù)前與術(shù)后。

1.3.5 觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，并對患者實施1年隨訪，記錄兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度比較

兩組患者治療前VAS與QS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組患者治療后VAS及QS評分均下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者治療前PF、RP、VT、BP、SF、RE、MH、GH等維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后生活質(zhì)量各維度評分均顯著提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者側(cè)面頰部麻木及咀嚼肌肌力下降發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；相鄰支支配區(qū)疼痛及共濟失調(diào)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

對兩組患者實施1年隨訪，觀察組患者中有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.33%；對照組患者中有8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.60%。觀察組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 4.162，P = 0.041）。

3 討論

PTN為面部爆發(fā)性刺激性神經(jīng)疼痛，多表現(xiàn)為單側(cè)短暫性疼痛，治療初始階段以藥物治療為主，但效果較差。經(jīng)藥物治療不佳或不耐受患者常選用外科手術(shù)治療，外科手術(shù)方法較多，如微血管減壓術(shù)、經(jīng)皮球囊壓迫、經(jīng)皮射頻熱凝等。微血管減壓術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，開顱手術(shù)風(fēng)險高，此外，采用立體定向反射治療，費用較高，患者不易接受[7]。經(jīng)皮球囊壓迫治療PTN在全麻狀態(tài)下進行，無需患者配合，舒適性較高，且方便、有效，應(yīng)用較廣泛。但經(jīng)皮球囊壓迫治療選用14號穿刺針，直徑較長，通過卵圓孔時易造成三叉神經(jīng)第Ⅲ支機械損傷，因此術(shù)后咀嚼肌無力發(fā)生率高[8]。此外，經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)也可導(dǎo)致三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)，從而使患者出現(xiàn)短暫性心率減緩、血壓下降等，嚴重者可導(dǎo)致心臟驟停[9]。隨著研究不斷深入，有學(xué)者提出[10]，三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療典型PTN優(yōu)勢更明顯，是有效的治療方法。

經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療PTN的機制在于射頻電流通過有阻抗的神經(jīng)組織時，高頻電流可使離子發(fā)生振動，并與周圍質(zhì)點相摩擦，且三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺無髓細纖維加熱至70～75℃時可發(fā)生蛋白質(zhì)凝固，在組織內(nèi)形成凝固蛋白質(zhì)破壞灶[11]。傳導(dǎo)觸覺有髓纖維可耐受高溫，因此，通過控制射頻儀輸出功率可破壞痛覺纖維，而保留觸覺纖維，從而起到止痛效果。由于卵圓孔位置深，進針角度與深度不易把握，經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)時易出現(xiàn)三叉神經(jīng)分支定位差異，臨床研究已表明[12]，提高穿刺定位準確性有利于縮小麻木范圍，減輕麻木程度。因此，提高卵圓孔定位準確定是提高治療效果，減少并發(fā)癥的重要途徑之一。傳統(tǒng)經(jīng)皮盲探法無法準確定位卵圓孔位置與深度，而C型臂只能提供穿刺方向上的參考。楊惠婕等[13]指出，CT指導(dǎo)穿刺地位，可有效避免進針盲目性，提高穿刺準確性。本研究中PTN患者采用CT下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療，結(jié)果顯示，治療總有效率高達97.67%，且疼痛程度明顯降低，睡眠質(zhì)量顯著改善，生活質(zhì)量得到一定程度提升。原因可能在于，CT薄層掃描、標尺工具可將進針深度與角度初步計算出來，同時，結(jié)合電生理測試、疼痛范圍、患者對刺激的反應(yīng)定位三叉神經(jīng)分支與進針深度，從而準確定位卵圓孔[14]。CT再次掃描定位，計算卵圓孔進入顱內(nèi)深度，從而盡可能避免損傷，有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)。有研究指出[15]，CT引導(dǎo)穿刺可有效提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，減輕機體損傷，提升治療效果。說明，CT下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療具有一定準確性與可行性。

射頻熱凝為物理創(chuàng)傷治療方法，易破壞鄰近神經(jīng)或組織，使感覺或運動功能出現(xiàn)長久喪失，其中面部麻木、咀嚼肌力下降、面部感覺異常等為主要并發(fā)癥[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者側(cè)面頰部麻木及咀嚼肌肌力下降發(fā)生率均顯著低于對照組，提示CT下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療有利于降低PTN患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療時應(yīng)嚴格控制溫度，溫度過高可導(dǎo)致神經(jīng)纖維損害加重，并發(fā)癥嚴重且持續(xù)時間長，同時溫度過高也可導(dǎo)致軸突破裂與變形，熱凝結(jié)束后易導(dǎo)致小纖維再生，從而引發(fā)疾病復(fù)發(fā)，而溫度過低，則對病變區(qū)域造成的破壞變小，使得病變區(qū)域有可能出現(xiàn)修復(fù)，從而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[17-19]。本次研究發(fā)現(xiàn)，溫度控制在70～75℃，熱凝50～70 s可滿足臨床需求。本次研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（P < 0.05）。提示CT下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療PTN有利于降低疾病復(fù)發(fā)率，與臨床研究相一致[20-21]。本次研究不足在于，樣本量選取較少，隨訪時間較短，可能會使研究結(jié)果存在一定偏差。后續(xù)研究中應(yīng)進一步增加樣本量，延長隨訪時間，盡可能減少結(jié)果偏差。

綜上所述，PTN患者采用CT下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療臨床療效顯著，疼痛明顯減輕，睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量顯著提升，且降低并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率較低，具有一定臨床應(yīng)用價值。

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