楊毅　楊小瑩　于梅

[摘要] 目的 探討基于Donabedian理論構(gòu)建的臨床壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。 方法 采用德爾菲法對(duì)26名專家進(jìn)行兩輪咨詢，初步構(gòu)建臨床壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。 結(jié)果 兩輪專家咨詢的問(wèn)卷有效率分別92.30%和100.00%；變異系數(shù)分別為0.121～0.163和0.073～0.184；判斷依據(jù)Ca為0.839、熟悉程度Cs為0.847、權(quán)威程度Cr為0.843。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.541、0.743，專家意見協(xié)調(diào)性較高（P < 0.05）。結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三個(gè)維度的臨床壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)15項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)32項(xiàng)。 結(jié)論 專家咨詢的積極系數(shù)、變異系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等結(jié)果提示專家咨詢代表性和可信度高，本研究構(gòu)建的臨床壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系有利于臨床壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

[關(guān)鍵詞] Donabedian理論；壓力性損傷；護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（b）-0137-04

Establishment of evaluation for the quality of clinical pressure sore nursing based on Donabedian theory

YANG Yi1 YANG Xiaoying2 YU Mei2

1.Nursing Department， Civil Aviation General Hospital， Beijing 100123， China；2.Department of Spine， the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army， Beijing 100123， China

[Abstract] Objective To explore the evaluation for the quality of clinical pressure sore nursing based on Donabedian theory. Methods Delphi method was adopted in this study. Through 2-round of consultation， the general evaluation for the quality of clinical pressure sore nursing was built up by 26 experts. Results The effective rates for the experts′ questionnaire consultation in 2 rounds were 92.30% and 100.00% respectively； the variation coefficient in first round was between 0.121-0.163 and in second round was between 0.073-0.184； the determination coefficient was 0.839， the familiar coefficient was 0.847 and the degree of authority coefficient was 0.843. The Kendall coefficients were 0.541 and 0.743， and it showed that the experts had an high agreement with the system. The structure-process-outcome system includes 3 primary indicators， 15 secondary indicators and 32 tertiary indicators. Conclusion High representativeness and dependability is proved by the results of experts' consultation such as active coefficient， variation coefficient and authority coefficient. The clinical pressure sore nursing evaluation system in this study is conductive to continuous improvement of clinical pressure sore nursing.

[Key words] Donabedian Theory； Pressure Sore； Evaluation System of Nursing Quality

美國(guó)學(xué)者Donabedian[1]首次提出通過(guò)測(cè)量結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三個(gè)維度的質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該理論指出，護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)包括結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果。就Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式[3-4]而言，現(xiàn)階段護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)往往集中于“結(jié)果”層面，而缺少對(duì)“結(jié)構(gòu)”和“過(guò)程”兩大重要維度的評(píng)價(jià)[5]。壓力性損傷一直是臨床護(hù)理和管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其效果是衡量護(hù)理指標(biāo)的主要內(nèi)容之一[6]。有研究顯示，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為3%～12%[7]，不僅表現(xiàn)為局部組織受損或開放性潰瘍，也可能伴有疼痛[8]，影響患者生活質(zhì)量和疾病轉(zhuǎn)歸。目前，管理缺乏集風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、壓瘡評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)防范、質(zhì)量監(jiān)控為一體的管理模式[9]。本研究運(yùn)用Donabedian理論構(gòu)建的臨床壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 編制函詢問(wèn)卷

以Donabedian理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床壓力性損傷質(zhì)量管理內(nèi)容和患者需求，在參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和10名本領(lǐng)域多地區(qū)資深專家焦點(diǎn)團(tuán)體訪談基礎(chǔ)上形成問(wèn)卷初稿[10-12]。問(wèn)卷由3部分組成：①問(wèn)卷說(shuō)明（致專家信）。簡(jiǎn)要介紹Delphi法的工作原理，闡明本課題的研究背景，研究目的、意義和時(shí)間。②專家一般資料和問(wèn)卷正文（專家意見表）。說(shuō)明填寫要求，請(qǐng)專家判斷每一選項(xiàng)的合適分值以及專家針對(duì)本研究提出的意見或建議。專家的一般情況調(diào)查表包括護(hù)理工作年限、該方向研究年限、護(hù)理管理工作年限、醫(yī)院等級(jí)、學(xué)歷、職稱等信息。問(wèn)卷正文采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分代表強(qiáng)烈反對(duì)（不重要）、2分代表反對(duì)（不太重要）、3分代表不確定、4分代表同意（重要）、5分代表完全贊同（非常重要）。同時(shí)附有修改意見欄目，專家可提出修改與刪除。③專家對(duì)研究問(wèn)題的判斷依據(jù)及其賦值標(biāo)準(zhǔn)見附表1。熟悉程度采用5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：很熟悉1.0，較熟悉0.8，一般熟悉0.6，不太熟悉0.4，生疏0.2。見表1。

1.2 遴選函詢專家

選擇研究臨床壓力性損傷、壓力性損傷管理領(lǐng)域的資深專家作為函詢對(duì)象。本研究采用便利抽樣法抽取26名專家，納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②從事相關(guān)研究工作≥8年；③中級(jí)及以上技術(shù)職稱；④自愿參加專家咨詢；⑤能夠持續(xù)參加下輪函詢；⑥學(xué)術(shù)成果：發(fā)表過(guò)本領(lǐng)域核心期刊研究論文兩篇及以上，并承擔(dān)全國(guó)、地區(qū)本領(lǐng)域教學(xué)任務(wù)。專家一般資料，①工作單位：均為三級(jí)甲等醫(yī)院；②學(xué)歷：本科20名，碩士4名，博士2名；③地域：北京14名，河北6名，山西4名，上海2名；④從事研究年限：8～10年20名，>10～20年4名，>20年2名；⑤職稱：主管護(hù)師10名，副主任護(hù)師14名，主任護(hù)師2名。

1.3 問(wèn)卷發(fā)放與回收

問(wèn)卷采用當(dāng)面或郵件發(fā)放的形式，每輪間隔4～5周。第一輪進(jìn)行問(wèn)卷研究背景、研究目的、Likert 5級(jí)評(píng)分方法、一般資料等收集，并整理專家意見，將結(jié)果隨同第二輪問(wèn)卷反饋專家，確保問(wèn)卷質(zhì)量和有效性?；厥盏诙唵?wèn)卷分析后，結(jié)合專家意見進(jìn)行修改，最終專家意見已經(jīng)基本趨于一致，結(jié)束咨詢，確定最終指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量控制

指標(biāo)框架形成階段在文獻(xiàn)查閱、臨床調(diào)研以及10名本領(lǐng)域多地區(qū)資深專家焦點(diǎn)團(tuán)體訪談基礎(chǔ)上，經(jīng)課題組反復(fù)論證形成，保證指標(biāo)框架的完整性與科學(xué)性。專家函詢階段，嚴(yán)格遵循Delphi法專家遴選標(biāo)準(zhǔn)，選擇專業(yè)內(nèi)較權(quán)威、學(xué)術(shù)造詣?shì)^深（發(fā)表過(guò)本領(lǐng)域核心期刊研究論文2篇及以上，并承擔(dān)全國(guó)、地區(qū)本領(lǐng)域教學(xué)任務(wù)）及積極性高的專家26人，并通過(guò)短信或郵件形式提醒。分析階段雙人核實(shí)，問(wèn)卷有效與否以20%的條目缺失率為基準(zhǔn)，缺失率>20%者，返還專家并請(qǐng)其填寫完整后于1周內(nèi)回復(fù)。

1.5 問(wèn)卷信度與效度

第一輪Cronbach′α = 0.912>0.8，第二輪Cronbach′α = 0.926>0.8，可信度度較高[15]。發(fā)放問(wèn)卷前請(qǐng)6名專家對(duì)問(wèn)卷的內(nèi)容效度打分進(jìn)行評(píng)價(jià)，整體內(nèi)容效度為0.912>0.8，效度較高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。指標(biāo)的描述性分析采用構(gòu)成比、率表示；專家積極系數(shù)采用問(wèn)卷回收率表示；專家的意見集中程度采用指標(biāo)的同意率和賦值（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。指標(biāo)同意率采用二分變量法，有效指標(biāo)同意率≥75%[13]。專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)及Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)用W表示，W在0～1之間，W越大，協(xié)調(diào)程度越好。指標(biāo)確定同時(shí)滿足重要性賦值>3.5及變異系數(shù)<0.25為標(biāo)準(zhǔn)[14]；專家權(quán)威程度以專家判斷依據(jù)和專家對(duì)咨詢問(wèn)題的熟悉程度表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)

專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示，兩輪問(wèn)卷回收率均為100%，有效率分別為92.30%、100%。專家參與本研究的積極性高。專家意見提出率，以提出修改意見的條目數(shù)除以總條目數(shù)，結(jié)果分別為32.46%、11.00%，逐漸趨于最終意見基本一致。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度

第一輪專家意見Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.492～0.556，第二輪為0.701～0.794（P < 0.05），專家意見在一定水平上協(xié)調(diào)、可靠。見表2。

2.3 專家權(quán)威程度

判斷依據(jù)為0.839，熟悉程度為0.847，權(quán)威程度為0.843，權(quán)威程度≥0.70[16]。本研究專家權(quán)威程度較好，保證了專家咨詢結(jié)果的可靠性。

2.4 函詢結(jié)果

第一輪德爾菲函詢結(jié)果，各級(jí)指標(biāo)同意率為78.81%～82.31%，賦值均數(shù)為3.72～3.98，變異系數(shù)0.121～0.163（P < 0.05）。第二輪德爾菲函詢結(jié)果，各級(jí)指標(biāo)同意率為88.81%～100.00%，賦值均數(shù)4.181～4.852，變異系數(shù)0.073～0.184（P < 0.05），專家意見基本一致[16]，壓瘡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系實(shí)用性較強(qiáng)。見表4。

3 討論

3.1 專家的積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)性分析

本研究中德爾菲函詢專家26名，涵蓋4個(gè)地區(qū)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、代表性強(qiáng)。在可靠性方面，一般來(lái)說(shuō)，判斷咨詢表回收率80%以上則具有很好的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)[17]。本研究顯示，兩輪咨詢的有效回收率分別為92.30%和100%，提示研究可靠性好，專家關(guān)注度、配合性好。在權(quán)威性方面，判斷依據(jù)為0.839、熟悉程度為0.847、權(quán)威程度為0.843，權(quán)威程度≥0.70，提示問(wèn)卷有較好的權(quán)威性[17]，咨詢結(jié)果可靠，對(duì)研究?jī)?nèi)容有較高的把握，專家具有代表性和權(quán)威性。專家意見的一致性用專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度表示，Kendall'S賦值均數(shù)為4.09～4.85，變異系數(shù)為0.04～0.21，符合<0.25的標(biāo)準(zhǔn)，兩輪Kendall'S協(xié)調(diào)系數(shù)各級(jí)指標(biāo)均P < 0.05，提示專家意見協(xié)調(diào)性高[18]。

3.2 壓力性損傷臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系分析

壓力性損傷是臨床常見的并發(fā)癥，是臥床和老年患者的一個(gè)災(zāi)難性合并癥，以復(fù)雜難以愈合的慢性傷口為臨床特征，預(yù)防被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的舉措[19]，減少壓力性損傷的發(fā)生是護(hù)理管理的重要內(nèi)容和目標(biāo)，預(yù)防工作已被認(rèn)為是系統(tǒng)過(guò)程中臨床護(hù)理的核心內(nèi)容[20]。本研究以Donabedian理論為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維臨床質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系，涵蓋一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)15項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)32項(xiàng)，明確了臨床壓力性損傷質(zhì)量管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和高危因素，對(duì)壓力性損傷預(yù)防起到重要作用。

3.2.1 人員配備與培訓(xùn)是質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 在結(jié)構(gòu)質(zhì)量中，科室壓力性損傷質(zhì)量控制小組的建立，與醫(yī)院相關(guān)組織的無(wú)縫隙對(duì)接，落實(shí)各項(xiàng)相關(guān)制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)是基本的組織保證。人員按照床護(hù)比例分層配置是質(zhì)量落實(shí)的基礎(chǔ)。有研究顯示，醫(yī)院管理者和臨床護(hù)士缺乏相關(guān)預(yù)防和處理的新知識(shí)或知識(shí)層次仍停留在低水平[21]，所以護(hù)理人員的規(guī)范培訓(xùn)具有重要意義。同時(shí)要保證質(zhì)量管理流程記錄清晰，解決問(wèn)題及時(shí)，促進(jìn)壓力性損傷臨床質(zhì)量管理的正常運(yùn)行。

3.2.2 過(guò)程質(zhì)量是臨床管理的核心 規(guī)范評(píng)估、高危因素識(shí)別到移動(dòng)技術(shù)、減壓裝置應(yīng)用，大小便處理、會(huì)陰皮膚保護(hù)，傷口的規(guī)范處理，及時(shí)與家屬、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部的溝通，健康教育的實(shí)施，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制全過(guò)程的記錄，均是壓力性損傷臨床質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，通過(guò)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維臨床質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系的建立，保證了重點(diǎn)環(huán)節(jié)及難點(diǎn)問(wèn)題的解決。

3.2.3 結(jié)果質(zhì)量是管理的重點(diǎn)與難點(diǎn) 傷口的轉(zhuǎn)歸、患者及家屬的配合行為和滿意度、相關(guān)知識(shí)（如營(yíng)養(yǎng)、傷口、大小便、會(huì)陰皮膚護(hù)理等）的知曉情況均是結(jié)果質(zhì)量的控制與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。進(jìn)入結(jié)果評(píng)價(jià)期出現(xiàn)的問(wèn)題，需要回溯制度的保證，回溯各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量，其中相關(guān)文書的檢查與評(píng)價(jià)是科室護(hù)士長(zhǎng)必須把關(guān)的終末環(huán)節(jié)。

綜上所述，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系有利于提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理水平，有利于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)[22]。Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式是國(guó)際上普遍應(yīng)用的、成熟的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，其科學(xué)性已經(jīng)被業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)可且歷久彌新[13]。通過(guò)該模式的應(yīng)用，豐富了臨床壓力性損傷質(zhì)量管理的內(nèi)容，規(guī)范了流程，多維度評(píng)價(jià)了該項(xiàng)質(zhì)量管理效果，對(duì)提高臨床護(hù)理質(zhì)量管理有積極作用。

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（收稿日期：2017-12-10 本文編輯：王 娟）