劉遠(yuǎn)林

(賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州 542800)

中國(guó)慢性病報(bào)告顯示：成人超重率及肥胖率分別達(dá)到30.6%和12.0%[1]，肥胖與死亡率高度相關(guān)[2]。高血脂是引起心腦血管疾病的重要因素[3]。隨著肥胖與高血脂癥發(fā)病率的逐年上升并呈年輕化趨勢(shì)[4]，減肥降脂已是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。中醫(yī)藥治療高血脂具有運(yùn)用廣泛、療效確切、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)，因此受到患者的好評(píng)和臨床醫(yī)生的重視[5]。研究[6]報(bào)道：中醫(yī)藥在治療肥胖并高血脂方面具有減重降脂的雙重功效。2016年11月—2017年11月，筆者采用大承氣湯與蠶沙配合治療肥胖并高血脂癥40例,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇賀州市中醫(yī)醫(yī)院就診的肥胖并發(fā)高血脂癥患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，其中男21例，女19例；年齡30～60歲，平均(46.0±9.1)歲；病程2～10年，平均(3.70±4.40)年。對(duì)照組38例，其中男20例，女18例；年齡32～62歲，平均(47.5±8.3)歲；病程2.5～11年，平均(3.44±4.50)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。①病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可除外癥狀性肥胖(繼發(fā)性肥胖)；②實(shí)測(cè)體質(zhì)量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的20%以上,身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>26,脂肪百分率>30%,以上3項(xiàng)指標(biāo)至少符合2項(xiàng)。

高血脂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。兩次實(shí)驗(yàn)室檢查均提示：空腹血清總膽固醇(TC)>6.0 mmoI/L，或三酰甘油(TG)>1.54 mmol/L，或高密度脂蛋白(HDL-C)女性<1.17 mmol/L、男性<1.04 mmol/L。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合肥胖及高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近2個(gè)月未接受過(guò)減肥降脂等藥物治療，自愿加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)者，可納入試驗(yàn)病例。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①體質(zhì)量未達(dá)標(biāo)者；②合并有嚴(yán)重高血壓及心臟病者；③有慢性腹瀉及胃腸功能混亂者。

4 治療方法

治療組給予大承氣湯，藥物組成：大黃12 g(后下)，厚樸24 g，枳實(shí)5 g，芒硝9 g。每周1次，每次1劑，水煎藥汁至250 mL，先服一半，觀察大便次數(shù)，6 h后再服剩余的一半。平日采用蠶沙30 g，泡水口服。對(duì)照組給予阿托伐他汀鈣片(由北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)AA180402，每粒10 mg)，每次20 mg,每日1次，晚飯后頓服。

兩組均以12周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

①臨床療效；②血脂水平，包括TC、TG、HDL-C和低密度脂蛋白(LDL-C)；③不良反應(yīng)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

6.1 降脂療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。臨床控制：血脂各項(xiàng)指標(biāo)水平均恢復(fù)正常。顯效：血脂指標(biāo)水平達(dá)到以下任1項(xiàng)，TC下降≥20%，或TG下降≥40%，或HDL-C上升≥0.26 mmol/L，或LDL-C下降≥20%。有效：血脂指標(biāo)水平達(dá)到以下任1項(xiàng)， TC下降10%～<20%，或TG下降20%～<40%，或HDL-C上升≥0.104 mmol/L～<0.26 mmol/L，或LDL-C下降10%～<20%。無(wú)效：血脂各項(xiàng)指標(biāo)水平未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

6.2 減肥療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，體質(zhì)量下降>80%，體脂百分率測(cè)定(F%)提示男性接近26、女性接近30，BMI接近26～27。顯效：臨床癥狀大部分消失或基本消失，體質(zhì)量下降>30%～70%，F(xiàn)%下降≥5，BMI下降≥4。有效：臨床癥狀明顯減輕，體質(zhì)量下降25%～30%，F(xiàn)%下降3～<5，BMI下降2～<4。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，體質(zhì)量下降未達(dá)到25%，F(xiàn)%下降<3，BMI下降<2。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組降脂療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=0.38，P>0.05，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組肥胖并高脂血癥患者降脂療效對(duì)比

8.2 兩組減肥療效對(duì)比

見(jiàn)表2。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=1.97，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組肥胖并高脂血癥患者減肥療效對(duì)比

8.3 兩組治療前后血脂水平對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 兩組肥胖并高脂血癥患者治療前后血脂水平對(duì)比

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.05

8.4 不良反應(yīng)

治療組出現(xiàn)大便次數(shù)增多3例，服用冷稀飯后緩解。對(duì)照組出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)稍高5例，皮膚瘙癢1例。兩組對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=1.31，P>0.05，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肥胖伴高血脂癥可歸為“脂濁”“肥人”“痰濕”“血濁”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血少黑而濁，故不能射?！薄皾帷睂?shí)乃高血脂病源所在，“射”乃敷布暢通也。中醫(yī)學(xué)對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“高脂學(xué)說(shuō)”。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中言：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則高脂豐滿?！庇纱丝梢?jiàn)：中醫(yī)學(xué)古籍中的“脂”“膏”與西醫(yī)學(xué)的“脂質(zhì)”相似，均為水谷不能正常運(yùn)化、蓄積而成的病理產(chǎn)物。本病發(fā)病根本在于脾的“運(yùn)”和“化”功能不足，造成機(jī)體“升降出入”和“聚散”功能失調(diào)，脂質(zhì)不能正常地生化、變化和轉(zhuǎn)化、排泄，時(shí)隔日久造成血中脂質(zhì)過(guò)多或脂質(zhì)成分異常，發(fā)生高脂血癥及肥胖。李東恒在《脾胃論》中言：“脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而或少食而肥，雖肥而四肢不舉……”胃主受納，脾主運(yùn)化，納于肥甘厚味。脾失健運(yùn)，飲食不歸正化，精微濁化凝聚為水濕痰飲而變?yōu)橹瑵?，阻滯脈道，氣血失其暢流敷布，則百病叢生，諸癥顯露。研究[9]認(rèn)為：胃腸功能失調(diào)是導(dǎo)致肥胖病發(fā)生的主要因素，因此治療肥胖及調(diào)節(jié)食欲應(yīng)從脾胃論治。《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》曰：“先病而后生中滿者治其標(biāo)?！泵鞔鷱埥橘e言：“諸病皆先治本，而唯中滿者先治其標(biāo)，蓋以中滿者為病，其邪在胃，胃者臟腑之本也，胃滿者藥食之氣不能行，而臟腑皆失其享，故先治此者，亦所以治本也?！币虼耍委熞哉{(diào)理脾胃、調(diào)暢脾胃上下升降氣機(jī)為原則[10]。

大承氣湯是張仲景《傷寒雜病論》中辨治熱結(jié)證的重要基礎(chǔ)方之一，由大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝組成。方中大黃苦寒硬攻，泄熱通便，蕩滌胃腸之實(shí)熱積滯；芒硝咸寒軟堅(jiān)，助大黃硬攻。2味藥物相互配伍，增加瀉下熱結(jié)之效。枳實(shí)辛寒，行氣降濁；厚樸苦溫，行氣下氣。枳實(shí)與厚樸屬于相反相須配伍，相反者寒溫同用以制約其偏性，相須者增強(qiáng)行氣除脹之功效。枳實(shí)與大黃、芒硝屬于相使配伍，苦寒行氣泄熱。厚樸與大黃、芒硝屬于相使相反配伍，相反者寒溫同用，相使者寒因溫而通、氣因溫而行。方中雖4味藥物，然以大黃、芒硝蕩滌胃腸實(shí)熱積滯為主，使胃腸邪熱燥屎從下而去，釜底抽薪，三焦之氣暢通，則諸癥自除[11]。據(jù)研究[12]報(bào)道：大承氣湯主要功能有興奮腸管、增加胃腸推動(dòng)功能、增加腸容積和腸血流量、抗炎、抑菌、解毒、增強(qiáng)平滑肌興奮和胃動(dòng)素釋放量等。值得注意的是，由于個(gè)人體質(zhì)不同，患者對(duì)大承氣湯的耐受性也不一樣，通常患者會(huì)在前幾次服用大承氣湯后拉出黃色或黑色腐臭味的油脂狀大便，瀉后感覺(jué)輕松，以后雖然大便次數(shù)增多，但不會(huì)有油脂樣的大便排出。筆者臨證時(shí)常根據(jù)患者排便量和次數(shù)來(lái)調(diào)整下一次芒硝的用量，最高用至20 g，一般以瀉至水樣便為佳。若患者腹瀉不止，囑其服用冷稀飯，則腹瀉即止。

蠶沙為蠶蛾科動(dòng)物家蠶蛾幼蟲(chóng)的干燥糞便，入藥歷史悠久，首載于《名醫(yī)別錄》，味甘、辛，性溫，歸肝、脾、胃經(jīng)，《本草匯言》謂其“味甘，氣溫，可升可降，可行可散”，具有祛風(fēng)除濕、和胃化濁、活血通經(jīng)之效?，F(xiàn)代藥理研究[13]表明：蠶沙有降血糖、降血脂等功效?！稖夭l辨·下焦篇》第55條中的宣清導(dǎo)濁湯就是用蠶沙來(lái)升清導(dǎo)濁，使清氣得升、濁氣得降，則胃腸氣機(jī)調(diào)和。研究[14-16]證明：通過(guò)調(diào)理脾胃能夠改善胰島素抵抗，增強(qiáng)葡萄糖代謝功能，調(diào)節(jié)胃腸菌群，激活白色脂肪棕化，增加能量消耗，最終起到減肥的作用。

本研究采用大承氣湯與蠶沙配合治療肥胖并高血脂癥，攻和兼施，滌蕩脂濁而不傷正氣，減肥效果好，降脂效果與單純西藥治療效果相當(dāng)，副作用小，值得臨床觀察運(yùn)用。