錢馭濤 楊征 高雷 郭源

[摘要] 目的 觀察股骨近端外側(cè)切開復(fù)位小兒髖部加壓鎖定板（LCP PHP）內(nèi)固定治療小兒股骨粗隆部骨折的臨床效果。 方法 選取2010年8月～2016年3月北京積水潭醫(yī)院使用LCP PHP鋼板治療的26例股骨粗隆部骨折患兒作為研究對象，觀察指標包括使用Beaty標準影像學評估法評估影像學資料，骨折骨性愈合時間，并發(fā)癥發(fā)生情況，髖關(guān)節(jié)功能按Sanders標準評定。 結(jié)果 共16例患兒獲得滿意隨訪，平均隨訪時間10[7.25，13.75]個月，16例患兒術(shù)后影像學資料評估全部為滿意，14例患兒經(jīng)過X線攝片提示骨折正常骨性愈合，平均骨性愈合時間為11[7.75，16.00]周，隨訪中未見并發(fā)癥發(fā)生，1例股骨粗隆下骨折合并多發(fā)骨折患兒因骨折延遲愈合出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，后期采用肱骨近端外側(cè)鋼板（Philos系統(tǒng)）內(nèi)固定治療獲得骨性愈合，1例股骨粗隆間骨折因愈合不良導致內(nèi)固定失效，出現(xiàn)髖內(nèi)翻，16例患兒髖關(guān)節(jié)功能評定12例優(yōu)，3例良，1例中，其中11例單純股骨粗隆間或粗隆下骨折髖關(guān)節(jié)功能評定均為優(yōu)。 結(jié)論 LCP PHP內(nèi)固定系統(tǒng)治療兒童股骨粗隆部骨折，術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折愈合快，術(shù)后并發(fā)癥少，可適當縮短外固定佩戴時間，便于早期功能鍛煉恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，臨床應(yīng)用價值大。

[關(guān)鍵詞] 兒童；髖部；股骨粗隆間；股骨粗隆下；骨折；治療效果

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0072-06

Effect of locking compression paediatric hip plate applicated in the treatment of femoral inter and subtrochanteric fractures in children

QIAN Yutao YANG Zheng GAO Lei GUO Yuan

Department of Pediatric Orthopaedics， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of the lateral reduction of proximal femur and internal fixation with locking compression paediatric hip plate （LCP PHP） for the treatment of femoral inter and subtrochanteric fractures in children. Methods There were 26 cases of femoral inter and subtrochanteric fracture treated with LCP PHP plate in Beijing Jishuitan Hospital from August 2010 to March 2016 were selected as study object. Beaty standard imaging evaluation methods were used for evaluation of imaging data， fracture healing time and complications were recorded， and hip function was evaluated according to Sanders standard. Results A total of 16 patients were followed up satisfactorily with an average follow-up time of 10 （7.25， 13.75） months. All the 16 patients were satisfied with the postoperative imaging data. 14 patients had normal bone healing through X-ray examination results. The average healing time was 11（7.75， 16.00） weeks. No complications occurred during follow-up. One patient with femoral subtrochanteric fracture combined with multiple fractures had internal fixation fracture due to delayed union of fracture， and the proximal humerus lateral plate （Philos system） internal fixation was used laterally to obtain bone healing. One patient of intertrochanteric fracture due to poor healing lead to failure of internal fixation， leading to coxa varus. About hip function， 12 cases were excellent， 3 were good， and 1 was middle of the 16 cases； among the 16 cases， 11 cases of intertrochanteric or simple subtrochanteric fracture were all excellent in hip joint function. Conclusion LCP PHP internal fixation system is used to treat the femoral inter and subtrochanteric fractures in children. The postoperative internal fixation is stable， the fracture healing is fast， and the postoperative complications are less. It can shorten the time of external fixation and facilitate the early functional exercise to restore the hip function， with high clinical value.

[Key words] Children； Hip； Intertrochanteric； Subtrochanteric； Fracture； Treatment effect

兒童股骨粗隆部骨折較為少見，屬于高能量損傷，均需復(fù)位固定治療，以往采取保守或手術(shù)治療，但治療后下肢短縮、髖內(nèi)翻、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生仍不可避免[1]。股骨近端外側(cè)切開復(fù)位小兒髖部加壓鎖定板（locking compression paediatric hip plate，LCP PHP）內(nèi)固定治療為近年來新興的治療方法[2]，北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自2010年8月～2016年3月使用LCP PHP鋼板治療兒童股骨粗隆部骨折26例，16例患者完成觀察隨訪，隨訪患者治療效果滿意，現(xiàn)對該類患者進行總結(jié)分析，為提高今后兒童股骨粗隆部骨折的療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究觀察我院2010年8月～2016年3月收治并使用LCP PHP內(nèi)固定系統(tǒng)治療的兒童股骨粗隆部骨折26例。所有患兒手術(shù)順利未見短期并發(fā)癥發(fā)生，其中10例因不同原因后期不同程度失訪，余下16例患兒完成手術(shù)治療并按隨訪時間點完成術(shù)后隨訪。16例患兒資料匯報如下：男7例，女9例；平均年齡60[37.5，73.5]個月；左側(cè)4例，右側(cè)12例；其中交通傷12例（多發(fā)骨折3例、病理性骨折2例），摔傷2例，墜落傷2例。股骨粗隆下骨折10例，粗隆間骨折6例。股骨粗隆下骨折分型依據(jù)Seinsheimer分型[1-3]，完成隨訪的10例患兒中ⅡA型2例，ⅡB型4例，ⅡC型1例，ⅢA型3例。股骨粗隆間骨折按改良Evans-Jensen分型[4-7]，完成隨訪的6例患兒中：Ⅱ型3例，Ⅴ型1例，R型2例。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)步驟 術(shù)前常規(guī)化驗檢查，視病情嚴重程度行急診或限期手術(shù)；多發(fā)骨折特別是其他肢體存在開放性外傷需急診處理者，可先行外傷處理并同時或延期行粗隆部位骨折復(fù)位固定手術(shù)。手術(shù)操作要點：麻醉后患兒取平臥位于透光手術(shù)床上，患側(cè)臀部墊高，以大轉(zhuǎn)子為起點，采用股骨近端外側(cè)切口，縱行切開部分闊筋膜，可于股外側(cè)肌后側(cè)或中央分離股外側(cè)肌后顯露股骨近端，視骨折復(fù)位難易程度及穩(wěn)定性選擇骨膜外或骨膜下復(fù)位。使用剝離器輔助復(fù)位，位置滿意后以克氏針先行將骨折斷端臨時固定，此方法僅限于骨折斷端為兩部分的骨折類型（橫斷或螺旋形），如骨折斷端為三部分或四部分骨折（含蝶型骨折塊）則無法通過克氏針臨時固定維持骨折端的穩(wěn)定，可使用克氏針臨時把持股骨粗隆骨折近端。將PHP鋼板經(jīng)切口及骨膜外或骨膜下方插入，使鋼板盡量緊貼股骨近端外形，再次C臂證實位置滿意后，通過鋼板近端釘孔向股骨頸內(nèi)植入螺釘2～3枚，置入螺釘前應(yīng)確認股骨近端前傾角，務(wù)必使螺釘整體位于股骨頸內(nèi)，螺釘尖不應(yīng)超過股骨頭骨骺線。C臂機透視下確認鋼板遠端與股骨縱軸平行，使用空心套筒及軟組織推開器，將套筒置入鋼板螺孔處，鉆孔后螺釘固定鋼板及遠側(cè)股骨，在骨折遠端共固定螺釘2～3枚。拆除臨時固定之克氏針。透視下證實骨折復(fù)位滿意，股骨頸前傾角恢復(fù)。沖洗切口，逐層縫合。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，視術(shù)中骨折固定穩(wěn)定程度輔以單髖人字石膏或支具保護，術(shù)后4～6周復(fù)查X線提示骨痂形成后拆除外固定床上活動，2～3個月復(fù)查提示基本愈合后開始扶拐部分負重活動，3個月后絕大多數(shù)骨折完全愈合，患兒過渡到完全負重，功能鍛煉2～3個月后，待患兒行走完全恢復(fù)正常，結(jié)合患兒骨折愈合情況以及家長時間調(diào)劑情況等，于術(shù)后半年拆除內(nèi)固定，拆除內(nèi)固定后3～4周床上活動，4周后復(fù)查X線如提示螺釘孔消失，則骨折愈合，恢復(fù)行走功能。

1.3 觀察指標

1.3.1 影像學評定 根據(jù)Beaty[2，8-10]影像學標準評定患兒早期（4周）療效。滿意：<8歲患兒患肢縮短≤2 cm，無延長，冠狀面成角≤15°及矢狀面成角≤20°；≥8歲患兒縮短≤1.5 cm，無延長，冠狀面成角≤5°及矢狀面成角≤10°。超過上述標準則為不滿意。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能評價 按Sanders[2-3，9，13]評分標準評定髖關(guān)節(jié)功能，總分60分，疼痛、行走、功能、運動與肌力、日常活動、X線片評估各占10分。優(yōu)：55～60分；良：45～<55分；中：35～<45分；差：<35分。

2 結(jié)果

研究中16例骨折患兒獲得較滿意隨訪，平均隨訪時間10[7.25，13.75]個月。所有患兒切口均一期愈合，14例患兒經(jīng)過X線攝片提示骨折均骨性愈合，平均愈合時間為11[7.75，16.00]周，隨訪中未發(fā)現(xiàn)有股骨頭骺早閉、股骨頭缺血性壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生，1例股骨粗隆間骨折因愈合不良導致內(nèi)固定失效，出現(xiàn)髖內(nèi)翻，另1例因骨折延遲愈合出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，后期采用肱骨近端外側(cè)鋼板（Philos系統(tǒng)）內(nèi)固定治療獲得骨性愈合。2例病理性骨折患兒在初次手術(shù)后均獲得滿意愈合，后期因再次骨折或負重導致股骨畸形而再次手術(shù)。16例患兒影像學資料使用Beaty標準影像學評估，全部為滿意。髖關(guān)節(jié)功能按Sanders標準評定，本組治療結(jié)果12例優(yōu)，3例良，1例中。其中11例單純股骨粗隆間或粗隆下骨折髖關(guān)節(jié)功能評定均為優(yōu)。圖1～4為典型病例手術(shù)前后影像學資料。

3 討論

股骨粗隆部骨折屬于髖部骨折的一種類型，一般包括股骨粗隆間骨折和股骨粗隆下骨折。股骨粗隆間骨折定義為股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折。多見于老年人；粗隆下骨折在兒童一般是指發(fā)生在小粗隆遠端3 cm或股骨近側(cè)1/4區(qū)域內(nèi)的骨折，本次研究使用Pombo等[13]推薦的百分率標準，即（骨折線到小轉(zhuǎn)子的距離/股骨全長）×100%，如果比率小于10%，骨折可以定義為粗隆下骨折。由于兒童個體差異，同年齡兒童股骨長度差異極大，以小粗隆遠端固定長度來定義是否為股骨粗隆下骨折似有不妥，故本研究更傾向于采用Pombo等[13]的標準。

股骨粗隆部骨折是兒童罕見的損傷，占所有兒科骨折數(shù)的<1%，從早期的保守牽引外固定治療至切開復(fù)位內(nèi)固定治療，直至近年來開展的彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療，無論治療方法如何，都必須強調(diào)兒童髖部骨折伴隨著潛在的并發(fā)癥如股骨頭缺血壞死、髖內(nèi)翻、骺早閉、骨折后肢體不等長和骨折不愈合等[2，4-5，9-10，13，15-16]，這些并發(fā)癥均會導致嚴重的不良后果，同時由于骨骼生長發(fā)育的需求，手術(shù)要求不能損傷股骨頭及大粗隆的骺板，且需要盡可能恢復(fù)股骨近端正常前傾角，因而對復(fù)位時對位對線的精準及旋轉(zhuǎn)移位的糾正、內(nèi)固定材料放置的位置要求很高[2-4，10，15-16]。

小兒股骨粗隆部骨折治療應(yīng)注意避免的并發(fā)癥包括：①股骨頭缺血性壞死：發(fā)生率15%～43%[4-5，11，16]，骨壞死的風險直接受初始創(chuàng)傷和移位程度以及患者年齡的影響，而不由治療類型決定，但是骨折移位的糾正對于缺血壞死的防治其意義仍需要進一步研究；②髖內(nèi)翻：發(fā)生率為10%～30%，可能原因有骨折復(fù)位時髖內(nèi)翻未糾正、復(fù)位后移位、骨折延遲愈合或骨不連、股骨頭骺壞死、股骨頭骺早閉伴大粗隆過度生長，在閉合復(fù)位、石膏固定術(shù)后更為常見。對于8歲以上的兒童以及頸干角小于110°的兒童，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)子下外翻截骨術(shù)；③骺早閉：發(fā)生率為5%～62%[4-6]，當內(nèi)固定不適當或發(fā)生骨壞死時，骺早閉的風險會進一步增加。為了防止骺板的損傷，術(shù)中盡量在C臂的引導下穿釘，同時盡可能防止螺釘穿過股骨頭骺板；④骨折不愈合：發(fā)生率為6%～10%，且與骨折分型有關(guān)，因此治療時要求達到并保持解剖復(fù)位，并使用相對堅強內(nèi)固定。目前大齡兒童股骨粗隆部骨折多主張手術(shù)治療[2-4，7，9-10，12-17]，同時指出如果穩(wěn)定性存在問題，則無論患兒的骨折類型或年齡如何，內(nèi)固定裝置都應(yīng)延伸到股骨頸內(nèi)，以進行堅固穩(wěn)定的固定[7，9-10，15，17]，因此應(yīng)用小兒髖部加壓鎖定板治療小兒股骨粗隆部骨折由于復(fù)位精準且堅強，能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法包括切開復(fù)位克氏針固定、切開復(fù)位普通鋼板固定（需要多次預(yù)彎）、閉合復(fù)位外固定支架治療及髓內(nèi)針固定等[18-20]，這些方法雖然也有成功的案例，但每一種內(nèi)固定方式均存在一定的局限性?？耸厢樄潭m然經(jīng)股骨頸基底部以上的骨折固定相對容易，但粗隆部骨折則存在穿針困難、固定不夠牢固和確切等問題，克氏針易折彎甚至折斷，術(shù)后易移位，導致皮膚刺激導致感染等問題；普通鋼板雖然也固定相對可靠，但由于鋼板本身設(shè)計并非針對兒童粗隆部骨折，故固定前需要多次預(yù)彎，增加了不確定性以及鋼板斷裂失效等風險，粗隆部骨折靠近大粗隆骺板，為盡量減少對股骨大粗隆骺板的損傷，鋼板固定時需盡量離開骺板一定距離，導致骨折近端因鋼板本身設(shè)計局限而固定困難；外固定架不便護理，易針道感染，易松動，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動問題，患兒及家長不易接受。且外固定架亦由于缺乏針對性設(shè)計導致骨折近端固定欠佳，術(shù)后穩(wěn)定性差。近年來，彈性髓內(nèi)釘用于治療小兒長骨骨折比較普及，不少文獻也報道用于股骨近端骨折的治療，本研究認為，對于近端關(guān)節(jié)的骨折，特別是粗隆附近的骨折，由于肌肉張力十分強大，骨折近端骨量不足，且彈性髓內(nèi)針非針對干骺端骨折而設(shè)計，選擇彈性髓內(nèi)針應(yīng)該慎重，許多生物力學研究已經(jīng)證明它矯正旋轉(zhuǎn)移位的能力較差；Flynn等[10，12，14-16]報道采用彈性釘治療股骨近端1/3骨折9例中術(shù)后出現(xiàn)>5°的成角畸形5例，復(fù)位丟失2例。對于股骨粗隆部骨折，髓內(nèi)釘術(shù)中很難做到髓內(nèi)均衡支撐，故髓內(nèi)針固定再移位發(fā)生率高。且由于同齡兒童體量差異較大，對兒童股骨粗隆下骨折定義欠明確，一些作者報告的粗隆下骨折是否應(yīng)該屬于股骨干近端骨折值得商榷。

本研究采用LCP PHP，與其他內(nèi)固定系統(tǒng)相比，我們認為有以下優(yōu)勢：120°鋼板外形符合股骨近端解剖學形態(tài)，無需進行預(yù)彎，避免了鋼板強度的丟失；近端3個鎖定螺釘（2個股骨頸螺釘和1個股骨距螺釘），在骨折近端可固定位置較少的情況下確保股骨近端穩(wěn)定固定，股骨干有3～4個螺釘孔，避免了復(fù)位的丟失；鎖定加壓鋼板不需要鋼板與骨的緊密接觸，可以不進行骨膜的廣泛剝離，可以最大程度地減少對骨折端血供的影響，從而保證了骨折的快速愈合；幾乎均能做到解剖復(fù)位，避免了肢體長度的丟失以及頸干角前傾角的改變，從而最大限度的避免了并發(fā)癥的發(fā)生[17-20]。本研究中14例患兒經(jīng)過X線攝片提示骨折均骨性愈合，平均愈合時間為11[7.75，16.00]周，16例患兒影像學資料評估（4周）全部為滿意，11例單純股骨粗隆間或粗隆下骨折髖關(guān)節(jié)功能評定均為優(yōu)。

早期LCP PHP存在一定不足，如圖4所示病例，患兒粗隆下骨折為ⅢA型，骨折線向下延伸至股骨干近端，且內(nèi)側(cè)包含分離之蝶形骨折塊，最初LCP PHP鋼板遠端僅設(shè)計為3個螺釘孔，導致骨折遠端固定欠穩(wěn)定，即使術(shù)后給予患兒單髖人字石膏外固定，亦無法增加骨折端的穩(wěn)定性，導致患兒拆除石膏一個月后即出現(xiàn)骨折端不愈合趨勢，術(shù)后5個月因活動導致鋼板斷裂。后期拆除原鋼板，改用長度更長的Philos鋼板，在未植骨的條件下依舊獲得了滿意的愈合。后期LCP PHP更改了設(shè)計，增加了骨折遠端固定螺孔，且有不同型號鋼板，其長度足夠覆蓋兒童股骨粗隆部骨折任何部位，而即使骨折塊間僅部分接觸也無障礙。

另外本研究中1例股骨粗隆間骨折因愈合不良導致內(nèi)固定失效，出現(xiàn)髖內(nèi)翻，考慮為患兒骨折分型為股骨粗隆間嚴重的Ⅴ型骨折，且股骨近端螺釘長度不足所致。

綜上所述，LCP PHP內(nèi)固定系統(tǒng)治療兒童股骨粗隆部骨折，術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定、骨折愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少，可適當縮短外固定佩戴時間，便于早期功能鍛煉恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，臨床應(yīng)用價值大。但是由于本研究患者數(shù)目較少，今后需進一步觀察研究，以明確其適應(yīng)證及并發(fā)癥。

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（收稿日期：2018-04-14 本文編輯：金 虹）