蔡彥洵

摘要：本文基于安德森醫(yī)療服務(wù)利用模型，于北京市房山區(qū)某建筑工地，針對(duì)123名農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析后得出以下結(jié)論：對(duì)于農(nóng)民工群體而言，文化程度越高、個(gè)人月收入水平越高、自評(píng)健康狀況越差、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越低，其醫(yī)療服務(wù)利用程度越高等，并根據(jù)研究結(jié)果提出了相關(guān)的政策建議。

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工 醫(yī)療服務(wù)利用 安德森醫(yī)療服務(wù)利用模型

一、引言

據(jù)《2016年農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示，2016年我國(guó)農(nóng)民工總量達(dá)到28171萬(wàn)人，比上年增加424萬(wàn)人。數(shù)量如此龐大的農(nóng)民工群體是推動(dòng)城市經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重要力量，但是現(xiàn)階段我國(guó)各種社會(huì)制度及配套措施還不夠健全，現(xiàn)有的人口管理體制也使得農(nóng)民工在城市中依然是一個(gè)外來(lái)人的社會(huì)角色，無(wú)法獲得城市戶口，無(wú)法與城市職工同工同酬，無(wú)法享受城市居民的各種福利待遇，比如住房、教育、醫(yī)療等，他們實(shí)際上是城市中的一群“邊緣人”。

有專題調(diào)查結(jié)果顯示：在農(nóng)民工第一需要的基本公共服務(wù)中，位列前兩位的是就業(yè)幫扶、醫(yī)療衛(wèi)生，兩者均屬于生存型需求。顯然，順利實(shí)現(xiàn)就業(yè)以及維持身體健康已經(jīng)成為了影響農(nóng)民工在城市中立足的最重要問(wèn)題。而農(nóng)民工被邊緣化的一大突出表現(xiàn)就是在城市缺乏必要的醫(yī)療衛(wèi)生保障。目前，初級(jí)衛(wèi)生保健和基本醫(yī)療保障的缺乏正在嚴(yán)重威脅農(nóng)民工的健康，這一問(wèn)題甚至開(kāi)始影響城市的公共衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)發(fā)展乃至社會(huì)穩(wěn)定。

因此，無(wú)論從保護(hù)人類最基本的健康權(quán)，還是從維護(hù)城市的公共衛(wèi)生安全，抑或是從構(gòu)建和諧社會(huì)的角度出發(fā)，都應(yīng)當(dāng)關(guān)注和重視農(nóng)民工的健康，改善他們的醫(yī)療衛(wèi)生保障狀況。

二、研究過(guò)程

（一）問(wèn)卷設(shè)計(jì)

安德森行為模型是研究患者衛(wèi)生服務(wù)利用行為最重要的理論模型，是一個(gè)“環(huán)境因素一個(gè)人特征一醫(yī)療行為一醫(yī)療結(jié)果”的四維非遞歸模型。有諸多基于該模型的實(shí)證研究可以反向印證該模型的效度。

本研究問(wèn)卷設(shè)計(jì)依據(jù)該模型將問(wèn)卷分為四個(gè)部分，一般人口學(xué)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保參保情況、就醫(yī)行為選擇、醫(yī)療滿意度分別對(duì)應(yīng)模型中個(gè)人特征、環(huán)境因素、醫(yī)療行為、醫(yī)療結(jié)果四個(gè)維度。

（二）研究假設(shè)

結(jié)合安德森醫(yī)療服務(wù)利用模型的設(shè)定和前人研究，本研究提出以下假設(shè)：

1.關(guān)于個(gè)人特征的假設(shè)

H1：性別（男=1，女=2）與醫(yī)療服務(wù)利用水平正相關(guān)；H2：年齡（隨時(shí)間增大）與醫(yī)療服務(wù)利用水平正相關(guān)；H3：文化程度（隨學(xué)歷增加）與醫(yī)療服務(wù)利用水平正相關(guān)；H4：婚姻狀況與醫(yī)療服務(wù)利用水平不相關(guān)；H5：子女?dāng)?shù)量與醫(yī)療服務(wù)利用水平負(fù)相關(guān)；H6：需贍養(yǎng)老人（65歲及以上）數(shù)量與醫(yī)療服務(wù)利用水平負(fù)相關(guān)；H7：個(gè)人月收入與醫(yī)療服務(wù)利用水平正相關(guān)：H8：自評(píng)健康狀況與醫(yī)療服務(wù)利用水平負(fù)相關(guān)。

2.關(guān)于環(huán)境因素的假設(shè)

H9：是否參加醫(yī)保（是=1，否=2）與醫(yī)療服務(wù)利用水平負(fù)相關(guān)；H10：流出地地區(qū)（東部=1.中部=2，西部=3）與醫(yī)療服務(wù)利用水平負(fù)相關(guān)。

3.關(guān)于醫(yī)療行為的假設(shè)

H11：自我醫(yī)療傾向程度與醫(yī)療服務(wù)利用水平負(fù)相關(guān)：H12：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)利用水平負(fù)相關(guān)；H13：醫(yī)療資源地理可及性與醫(yī)療服務(wù)利用水平負(fù)相關(guān)；H14：醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療服務(wù)利用水平正相關(guān)。

4.關(guān)于醫(yī)療結(jié)果的假設(shè)

H15：醫(yī)療服務(wù)滿意度與醫(yī)療服務(wù)利用水平正相關(guān)。

三、實(shí)證研究

（一）描述分析

本文通過(guò)實(shí)地走訪，共發(fā)放問(wèn)卷150份，回收138份，回收率92%，經(jīng)過(guò)篩查剔除數(shù)據(jù)不全的問(wèn)卷，最終有效問(wèn)卷123份。對(duì)問(wèn)卷回收結(jié)果的進(jìn)行描述性分析，分析結(jié)果如下表

根據(jù)表1分析可知，在文化程度方面群體內(nèi)學(xué)歷多數(shù)集中在小學(xué)，初中階段，偏向初中水平，由于高等教育成本越來(lái)越高，且受教育水平在新生代和老一代農(nóng)民工群體中差異明顯，而樣本群體中年齡多數(shù)較大，老一代群體偏多，故整體文化程度較低；個(gè)人月收入水平集中在4000-5000水平之間，且樣本差異較大，結(jié)合變量相關(guān)性表格及訪談?wù){(diào)查，主要與年齡、健康狀況、醫(yī)療價(jià)格、教育水平等有關(guān)；整體健康自評(píng)水平偏高，“較好”及“很好”占比70%以上；醫(yī)療保險(xiǎn)整體參保率97.6%，其中新農(nóng)合達(dá)97%，有個(gè)別重復(fù)參保現(xiàn)象；自我醫(yī)療傾向程度，整體傾向偏高，說(shuō)明農(nóng)民工群體內(nèi)遇到病，有相對(duì)較大的傾向進(jìn)行自我醫(yī)療；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格平均為中等水平；醫(yī)療資源地理可及性樣本標(biāo)準(zhǔn)差相對(duì)較小，且多選擇“較近”，說(shuō)明樣本群體多數(shù)認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)方便抵達(dá)；醫(yī)患關(guān)系方面，群體內(nèi)多數(shù)沒(méi)有傾向，或認(rèn)為一般。

（二）相關(guān)性分析

變量設(shè)置選取醫(yī)療服務(wù)利用情況作為被解釋變量，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、需贍養(yǎng)老人（65歲及以上）數(shù)量、個(gè)人月收入、自評(píng)健康狀況、是否參加醫(yī)保、流出地地區(qū)、自我醫(yī)療傾向程度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療資源地理可及性、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)滿意度作為解釋變量，分別對(duì)應(yīng)模型內(nèi)x1、x2、x3、x4、x5、x6、x7、x8、x9、x10、x11、x12、x13、x14、x15，分析可得如下最終分析結(jié)果：

表2醫(yī)療服務(wù)利用情況逐步回歸參數(shù)估計(jì)表

本文選取逐步回歸消除多重共享性的參數(shù)估計(jì)表作為最終相關(guān)性分析結(jié)論表格，觀察模型R-squared值接近于1.說(shuō)明模型擬合效果較好，F(xiàn)檢驗(yàn)P值遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于0.05，說(shuō)明模型具有顯著性。

觀察表2分析結(jié)果，文化程度、個(gè)人月收入、自評(píng)健康狀況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格顯著性水平較高，說(shuō)明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中文化程度、個(gè)人月收入與醫(yī)療服務(wù)利用情況表現(xiàn)正相關(guān)。自評(píng)健康狀況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)利用情況表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)。此外需贍養(yǎng)老人（65歲及以上）數(shù)量、自我醫(yī)療傾向程度與醫(yī)療服務(wù)利用情況表現(xiàn)為弱負(fù)相關(guān)，而其他解釋變量由于顯著性不足以及多重共線性而被剔除。

四、結(jié)論分析

綜上所述，本研究的假設(shè)驗(yàn)證結(jié)果及分析如下：

（一）關(guān)于個(gè)人特征的假設(shè)驗(yàn)證

H1：性別與醫(yī)療服務(wù)利用水平不存在顯著性關(guān)系，符合預(yù)期；H2：年齡與醫(yī)療服務(wù)利用水平不存在顯著關(guān)系，不符合預(yù)期；H3：文化程度與醫(yī)療服務(wù)利用水平正相關(guān)，符合預(yù)期；H4：婚姻狀況與醫(yī)療服務(wù)利用水平不相關(guān)，符合預(yù)期；H5：子女?dāng)?shù)量與醫(yī)療服務(wù)利用水平不相關(guān)，不符合預(yù)期：H6：需贍養(yǎng)老人（65歲及以上）數(shù)量與醫(yī)療服務(wù)利用水平弱負(fù)相關(guān)，不符合預(yù)期；H7：個(gè)人月收入與醫(yī)療服務(wù)利用水平正相關(guān)，符合預(yù)期；H8：自評(píng)健康狀況與醫(yī)療服務(wù)利用水平負(fù)相關(guān)，符合預(yù)期。

（二）關(guān)于環(huán)境因素的假設(shè)驗(yàn)證

H9：是否參加醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)利用水平不存在顯著性關(guān)系，不符合預(yù)期；H10：流出地地區(qū)與醫(yī)療服務(wù)利用水平不存在顯著關(guān)系，不符合預(yù)期。

（三）關(guān)于醫(yī)療行為的假設(shè)驗(yàn)證

H11：自我醫(yī)療傾向程度與醫(yī)療服務(wù)利用水平弱負(fù)相關(guān)，不符合預(yù)期；H12：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)利用水平負(fù)相關(guān)，符合預(yù)期；H13：醫(yī)療資源地理可及性與醫(yī)療服務(wù)利用水平不存在顯著性關(guān)系，不符合預(yù)期；H14：醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療服務(wù)利用水平不存在顯著性關(guān)系，不符合預(yù)期。

（四）關(guān)于醫(yī)療結(jié)果的假設(shè)驗(yàn)證

H15：醫(yī)療服務(wù)滿意度與醫(yī)療服務(wù)利用水平不存在顯著性關(guān)系，不符合預(yù)期。

故本研究的結(jié)論為：對(duì)于農(nóng)民工群體而言，文化程度越高、個(gè)人月收入水平越高、自評(píng)健康狀況越差、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越低，其醫(yī)療服務(wù)利用程度越高。

五、政策建議

（一）提高農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)資源的利用意識(shí)

結(jié)論分析發(fā)現(xiàn)，文化程度越高，其醫(yī)療服務(wù)利用程度越高，以及年齡越大、自我醫(yī)療傾向程度越低，其醫(yī)療服務(wù)利用程度越高的傾向。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步探究，發(fā)現(xiàn)文化程度、年齡以及自我醫(yī)療傾向程度作用在醫(yī)療服務(wù)利用水平上的關(guān)鍵在于，作為調(diào)查對(duì)象的農(nóng)民工本身的醫(yī)療服務(wù)資源的利用意識(shí)，即文化水平越高、年齡越小，接受、學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)、自治傾向越低，其相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)利用意識(shí)越高。因此，提升農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)資源利用意識(shí)，有助于幫助其提升醫(yī)療服務(wù)利用水平。具體提出以下三點(diǎn)途徑：

1.針對(duì)農(nóng)民工群體特點(diǎn)采取多樣化的健康宣傳教育形式

應(yīng)積極與農(nóng)民工直接接觸的工作單位開(kāi)展溝通與合作，提升其對(duì)于所雇用的農(nóng)民工的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益的關(guān)注度，針對(duì)不同的職業(yè)、年齡、性別群體，了解其最關(guān)心的部分。分重點(diǎn)開(kāi)展宣傳教育。具體的形式除了傳統(tǒng)的在人口聚集處布置宣傳欄、發(fā)放宣傳材料以外，還應(yīng)重視網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等新媒體的宣傳作用，以農(nóng)民工喜聞樂(lè)見(jiàn)的新穎形式展現(xiàn)出來(lái)。

2.與NGO合作滿足更人性化的需求

非政府組織（NGO）在弱勢(shì)群體的權(quán)益保護(hù)和幫扶救助中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用，但是少有文獻(xiàn)在提升農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用水平的措施中提及。NGO組織可以先召集有代表性的農(nóng)民工個(gè)體開(kāi)設(shè)焦點(diǎn)小組，以切實(shí)了解農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)的需求，再以“流動(dòng)課堂”、“流動(dòng)培訓(xùn)講座”等流動(dòng)的宣傳形式為載體，提高宣傳服務(wù)的覆蓋面積和可及性。也可以召集志愿者，為有需要的農(nóng)民工，尤其是年齡較大的群體，開(kāi)展一對(duì)一的幫助，提供咨詢、陪同就醫(yī)等服務(wù)。

3.探索激勵(lì)農(nóng)民工主動(dòng)利用醫(yī)療服務(wù)的方式

比如可以在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)使用過(guò)醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)民工進(jìn)行登記，設(shè)置一種激勵(lì)的機(jī)制，如積累滿多少次數(shù)或者金額，就可以享受一些減免的優(yōu)惠措施，以提高農(nóng)民工主動(dòng)利用醫(yī)療服務(wù)的積極性。也可以在初期采取適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)介紹人農(nóng)民工的方式以提高其在社群內(nèi)部的主動(dòng)宣傳的積極性，也鼓勵(lì)其他人提高利用水平。

（二）降低農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)的利用成本

結(jié)論分析發(fā)現(xiàn)，個(gè)人月收入水平越高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越低以及相對(duì)地理位置越近（考慮極端值），其醫(yī)療服務(wù)利用程度越高，其本質(zhì)在于農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、信息搜尋等成本，作為影響因素對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用水平起影響作用。因此，調(diào)節(jié)農(nóng)民工經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、信息搜尋等成本，更進(jìn)一步說(shuō)，應(yīng)該是降低其利用成本，對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)的利用有很大的影響。具體提出以下三種方式：

1.提升新農(nóng)合的保障力度和報(bào)銷的便捷程度

雖然新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋的目標(biāo)，但在“深度保障”方面有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。其報(bào)銷補(bǔ)償比較低，農(nóng)民工的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依舊較重。而且影響農(nóng)民工在生病后是否接受常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵因素不是有無(wú)參保。而是擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)是否需要醫(yī)療費(fèi)用墊付和回鄉(xiāng)報(bào)銷。所以還是應(yīng)該加快推進(jìn)新農(nóng)合異地就醫(yī)費(fèi)用的核查、結(jié)算、和報(bào)銷工作，提高經(jīng)辦能力，創(chuàng)新結(jié)報(bào)方式，建立異地就醫(yī)的信息交換和協(xié)作機(jī)制。

2.拓寬信息獲取、醫(yī)療服務(wù)利用渠道

此條應(yīng)結(jié)合第一部分提高醫(yī)療服務(wù)利用因素完成，在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)利用意識(shí)提升服務(wù)宣傳過(guò)程，采用新穎信息平臺(tái)如網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)療意識(shí)提升教育的同時(shí)，應(yīng)注重宣傳可靠渠道的醫(yī)療服務(wù)利用信息，不能“只培養(yǎng)了意識(shí)，未教會(huì)方法”，同時(shí)可以依據(jù)網(wǎng)絡(luò)和手機(jī)建立更多新穎的線上醫(yī)療服務(wù)利用平臺(tái)，如針對(duì)農(nóng)民工且操作簡(jiǎn)單便捷的線上免費(fèi)醫(yī)療咨詢、醫(yī)療保健等。

3.協(xié)調(diào)農(nóng)民工基本公共衛(wèi)生管理機(jī)制

首先應(yīng)建立和完善農(nóng)民工信息登記制度，由基層組織如居委會(huì)或者村委會(huì)負(fù)責(zé)登記、采集相關(guān)信息，其中覆蓋到其身體狀況如有無(wú)慢性疾病或需要其他特殊的醫(yī)療救助，再上報(bào)給街道辦或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和整理后，再將這些信息傳達(dá)給衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)。并將這項(xiàng)工作納入對(duì)各單位的考核指標(biāo)中，以激勵(lì)其更高效地開(kāi)展工作。然后應(yīng)建設(shè)健全信息化的管理平臺(tái)，以及建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)民工或者流動(dòng)人口數(shù)據(jù)庫(kù)，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生管理的信息共享，由此來(lái)降低管理成本和行政支出。

（三）改善基層醫(yī)療服務(wù)提供的質(zhì)量

結(jié)論分析表明，醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)滿意度與農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用并無(wú)顯著關(guān)系。但經(jīng)過(guò)進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工在選擇醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中并未顯著關(guān)心醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)療服務(wù)滿意度，其側(cè)重點(diǎn)在于所采用的醫(yī)療服務(wù)是否可以根治或緩解疾病、是否可以獲取更高的醫(yī)治效率。因此改善基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量或許有所幫助。具體如下：

1.依據(jù)農(nóng)民工數(shù)量調(diào)整資源配置

公共衛(wèi)生資源應(yīng)該按照服務(wù)人口的數(shù)量進(jìn)行有效配置，政府在轉(zhuǎn)移支付公共衛(wèi)生資金時(shí)，應(yīng)該有意識(shí)地向農(nóng)民工或者流動(dòng)人口數(shù)量多、比重大的地區(qū)傾斜，增加公共衛(wèi)生資源或者提升現(xiàn)有的管理和服務(wù)水平，做到農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用資源的平衡，減少部分地區(qū)人口多、效果差的現(xiàn)象。

2.提升基層醫(yī)療服務(wù)者的服務(wù)水平

農(nóng)民工群體在選擇醫(yī)治疾病的策略過(guò)程中，首先考慮的是區(qū)域診所，但區(qū)域診所的水平良莠不齊，有些甚至“連感冒發(fā)燒都難以根治”，因此會(huì)出現(xiàn)農(nóng)民工群體性聚集部分醫(yī)療水平較高診所，一方面部分地區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用不高，另一方面會(huì)降低效率。因此可采取以下推進(jìn)解決，一則加強(qiáng)基層醫(yī)師的審核標(biāo)準(zhǔn)，二則建立對(duì)基層醫(yī)師的培訓(xùn)途徑，其次還可以采取類似“主治醫(yī)師進(jìn)社區(qū)”的形式來(lái)改善現(xiàn)狀。