戴夢(mèng)華，王順達(dá)，邢 騁，張?zhí)剑?泉，郭俊超，韓顯林，徐 強(qiáng)，吳文銘，趙玉沛

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科， 北京 100730

“加速康復(fù)外科”(enhanced recovery after surgery，ERAS)概念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet及美國外科醫(yī)生Wilmore于1997年提出，強(qiáng)調(diào)多科合作模式下的生理操作和心理輔導(dǎo)，以減輕手術(shù)對(duì)患者的打擊，減少相關(guān)并發(fā)癥[1- 2]。此理念已在結(jié)直腸手術(shù)及胃腸道手術(shù)中得到驗(yàn)證[3- 5]，但在胰腺外科領(lǐng)域的發(fā)展相對(duì)滯后[6]。

胰腺手術(shù)，尤其是胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)，是腹部外科乃至大外科手術(shù)中難度較高的一類，操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、吻合口多、術(shù)后并發(fā)癥多[7]。盡管隨著外科技術(shù)的提高進(jìn)步和醫(yī)療器械的革新，胰腺手術(shù)死亡率已降至5%以下，但并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)50%～60%左右[8]；此外，胰腺疾病較胃腸道疾病少見，手術(shù)難度大，絕大多數(shù)醫(yī)院年手術(shù)例數(shù)不足15例，手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)尚未成熟。上述諸多因素導(dǎo)致ERAS理念在胰腺外科領(lǐng)域的普及遠(yuǎn)不及胃腸領(lǐng)域[9- 10]。

本研究依托多學(xué)科協(xié)作模式，借鑒國內(nèi)外ERAS的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，采用微創(chuàng)外科技術(shù)，嘗試探索ERAS管理模式在胰腺外科圍手術(shù)期應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

采用回顧性隊(duì)列研究方法，回顧性分析2016年4月至2018年4月在北京協(xié)和醫(yī)院基本外科住院接受PD并順利出院患者的臨床資料，術(shù)前均接受綜合評(píng)估，需滿足下列入選和排除標(biāo)準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)患有胰腺良惡性腫瘤、十二指腸腫瘤、膽管或壺腹惡性腫瘤需行PD者，且術(shù)前增強(qiáng)CT掃描提示可切除或可能切除的病例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中未能行PD，僅行姑息手術(shù)或探查手術(shù)或行全胰腺切除術(shù)；(2)患有嚴(yán)重肝病(如肝硬化)、腎病、呼吸道疾病或不能控制的糖尿病、高血壓、心臟病等慢性系統(tǒng)疾病者。

術(shù)者均為同一組高年資胰腺外科醫(yī)師，符合上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者納入ERAS組。與此同時(shí)，選取我院基本外科同時(shí)期其他高年資醫(yī)師主刀手術(shù)的符合上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的60例常規(guī)臨床管理路徑的PD患者作為對(duì)照組。

ERAS組患者多采用微創(chuàng)技術(shù)，包括完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助，若操作困難，則采用腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹方式，故ERAS組設(shè)立腹腔鏡與開腹兩個(gè)亞組比較相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

本研究中患者及家屬均詳細(xì)了解治療方案并簽署知情同意書。該研究項(xiàng)目通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批(倫理審批編號(hào):ZS- 1089)。

1.2 圍手術(shù)期管理路徑

ERAS組在快速康復(fù)理念指導(dǎo)下，根據(jù)患者個(gè)體差異及臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂并實(shí)施圍手術(shù)期ERAS管理路徑，涉及術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持和液體管理、術(shù)后功能鍛煉和盡早下地活動(dòng)。對(duì)照組嚴(yán)格按照北京協(xié)和醫(yī)院基本外科PD常規(guī)管理執(zhí)行(表1)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較并分析ERAS組和對(duì)照組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：(1)術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血情況；(2)術(shù)后一般情況，包括胃腸功能恢復(fù)情況(術(shù)后拔除胃管時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)排氣排便時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)流食時(shí)間)、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用；(3)術(shù)后并發(fā)癥，包括發(fā)生率及分級(jí)、二次手術(shù)、二次入院及死亡率等指標(biāo)，PD并發(fā)癥較多且復(fù)雜，涉及胰瘺、膽瘺、胃排空障礙、腹腔出血、腹腔積液、腹腔感染、膽道感染、肺部感染、泌尿系感染、傷口液化/感染、肝膿腫及血栓形成(下肢深靜脈血栓、肺栓塞)等。

表 1 胰十二指腸切除術(shù)ERAS組與對(duì)照組圍手術(shù)期臨床管理路徑

ERAS:加速康復(fù)外科

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

研究之初ERAS組擬納入70例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，后排除其中3例行姑息手術(shù)者、2例行保留十二指腸胰頭腫物切除術(shù)者、2例行全胰切除術(shù)者，最終63例完成全部ERAS流程及觀察項(xiàng)目。對(duì)照組為60例符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的同期患者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，ERAS組和對(duì)照組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、既往病史及病理診斷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)，兩組基線一致性較好。

2.2 術(shù)中及術(shù)后一般情況

ERAS組和對(duì)照組的手術(shù)方式存在顯著差異，ERAS組以腹腔鏡手術(shù)為主，而對(duì)照組以開放手術(shù)居多(P<0.01)(表3)。ERAS組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(P<0.01)，但術(shù)中出血量明顯減少(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERAS組的術(shù)后胃管拔除時(shí)間和恢復(fù)流食時(shí)間均早于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，住院費(fèi)用亦低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表 2 胰十二指腸切除術(shù)ERAS組與對(duì)照組患者的基線資料

ERAS:同表1

表 3 胰十二指腸切除術(shù)ERAS組與對(duì)照組手術(shù)情況比較

ERAS:同表1

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

ERAS 組患者術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙明顯少于對(duì)照組(3.2%比13.3%，P=0.039)，其余各項(xiàng)觀察指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。

ERAS組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為41.3%(26/63)，其中臨床胰瘺2例、膽瘺3例、術(shù)后出血1例、腹腔積液6例、腹腔感染4例、肺部感染5例、膽道感染2例、泌尿系感染1例、血栓4例、肝膿腫1例、切口感染1例、二次手術(shù)2例、二次入院1例。對(duì)照組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為48.3%(29/60)，其中臨床胰瘺4例，膽瘺3例，術(shù)后出血3例，腹腔積液4例，腹腔感染3例，肺部感染6例，膽道感染1例，泌尿系感染1例，血栓1例，肝膿腫1例，切口感染、二次手術(shù)及二次入院各2例。兩組患者均未出現(xiàn)死亡情況，達(dá)到康復(fù)目的后順利出院(表4)。

2.4 ERAS組腹腔鏡與開腹手術(shù)亞組分析

ERAS組患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組，兩組基線資料一致性較好(P>0.05)(表5)。腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹組(P<0.01)，但術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且腹腔鏡組的術(shù)中出血量(P<0.01)、術(shù)后住院天數(shù)(P<0.05)和住院費(fèi)用(P<0.05)等指標(biāo)顯著優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

3 討論

ERAS理念的核心在于采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。該理念顛覆了近百年來形成的圍手術(shù)期處理思維和原則，開創(chuàng)了新的康復(fù)理念。近年來國內(nèi)外諸多大規(guī)模胰腺中心相繼開始探索針對(duì)PD的ERAS管理模式。2014年意大利Balzano等[11]分析了ERAS與傳統(tǒng)管理模式下患者術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示ERAS組胃排空障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，ERAS模式可有效減少胃癱的發(fā)生(13.9%比24.6%，P=0.004)，縮短術(shù)后住院時(shí)間(13.9 d比24.6 d,P=0.004)。2015年瑞典Williamson等[12]報(bào)道了50例ERAS管理模式下的PD研究，術(shù)后胃管拔除時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。國內(nèi)浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院也開展了類似研究，發(fā)現(xiàn)ERAS組術(shù)后住院時(shí)間短于常規(guī)組(7.0 d比8.7 d，P=0.02)，術(shù)后Ⅰ～Ⅱ級(jí)并發(fā)癥顯著降低(10.6%比14.4%，P=0.001)[13]。上海華山醫(yī)院和瑞金醫(yī)院的研究顯示，ERAS組術(shù)后胃排空障礙、胰瘺發(fā)生率、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院天數(shù)等指標(biāo)顯著優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組[14- 15]。本研究結(jié)果與上述報(bào)道類似，ERAS組術(shù)后胃管拔除時(shí)間、恢復(fù)流食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胃排空障礙及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，體現(xiàn)了ERAS在PD中的優(yōu)勢(shì)。

表 4 胰十二指腸切除術(shù)ERAS組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

ERAS:同表1

表 5 胰十二指腸切除術(shù)ERAS組中腹腔鏡與開腹手術(shù)亞組臨床資料比較

ERAS:同表1

本研究ERAS組患者術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而兩組間其他并發(fā)癥的發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后胃排空障礙的原因尚存爭(zhēng)議，可能由于幽門、胃竇和/或十二指腸缺血，神經(jīng)生理因素或消化道重建所致[16]。研究表明，禁食狀態(tài)會(huì)損害胃蠕動(dòng)活動(dòng)，而飼養(yǎng)狀態(tài)下的胃腸道則產(chǎn)生更有力的蠕動(dòng)收縮波[17]，胰腺術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可提高胃腸道動(dòng)力[18]，術(shù)后早期進(jìn)食可作為改善胃排空的策略之一，故ERAS理念倡導(dǎo)術(shù)后早期拔除胃管，恢復(fù)經(jīng)口飲食。本研究未觀察到因早期恢復(fù)流食而增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，提示EARS管理模式不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且有助于減少胃排空障礙的發(fā)生。

微創(chuàng)是ERAS減少創(chuàng)傷和應(yīng)激的一項(xiàng)重要措施。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可顯著降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少腸麻痹和肺功能障礙，減輕心臟負(fù)擔(dān)[19]，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[20]。本研究首次將微創(chuàng)概念引入胰腺外科ERAS研究，ERAS組中36例患者接受腹腔鏡PD，其中30例為完全腹腔鏡PD，6例為腹腔鏡輔助PD，腹腔鏡手術(shù)例數(shù)多于對(duì)照組的27例。雖然腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間長于開腹組，但術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著差異，術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用等指標(biāo)均優(yōu)于開腹手術(shù)組，體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提示腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)將進(jìn)一步推動(dòng)和優(yōu)化ERAS管理方案。

盡管ERAS管理方案在胰腺外科應(yīng)用的基本原則與安全性已獲得一定程度認(rèn)可，但仍缺乏大樣本、多中心的臨床證據(jù)，在具體實(shí)施過程中諸多操作環(huán)節(jié)尚存難點(diǎn)，需要因地制宜使用國外ERAS項(xiàng)目指南[6]，根據(jù)患者具體情況，多模式、個(gè)體化地實(shí)施ERAS管理項(xiàng)目。

綜上，ERAS理念應(yīng)用于PD圍手術(shù)期患者管理效果良好，與傳統(tǒng)管理模式相比，可加速患者康復(fù)，且未帶來不利影響。我國地區(qū)間醫(yī)療資源的差距較大，不同醫(yī)院之間由于PD手術(shù)例數(shù)和經(jīng)驗(yàn)不同，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也存在較大差異，片面強(qiáng)調(diào)ERAS理念可能會(huì)導(dǎo)致較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，一味求快速康復(fù)亦可能適得其反，違背其初始理念。應(yīng)在技術(shù)條件和醫(yī)療水平整體實(shí)力允許的條件下，積極穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)地推進(jìn)ERAS管理模式，使患者充分受益。