袁顥瑜 曹擁軍

摘要：隨著西醫(yī)對(duì)糖尿病的深入研究，傳統(tǒng)的以“陰虛燥熱”、“一證三型”的消渴病辨證理念，已無(wú)法滿足消渴病臨床治療的需要。筆者立足于“精微不得正化”為中心病機(jī)，以寒化為目，從其本質(zhì)入手、剖析消渴病扶陽(yáng)觀點(diǎn)形成的原因。力求為擴(kuò)大消渴病臨床辨證的范圍，提供富有價(jià)值的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：消渴;寒化癥;扶陽(yáng)

中圖分類號(hào)：R255.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）08-0015-02

自張錫純所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出：“消渴病就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病”這一觀點(diǎn)以來(lái)，中醫(yī)界一直以此為依據(jù)，將糖尿病與消渴病同一而議，并形成共識(shí)，用“一證三型”的理念對(duì)糖尿病進(jìn)行辨證論治。仲景通過(guò)扶陽(yáng)脈論述出現(xiàn)消谷善饑、小便數(shù)、大便堅(jiān)的病機(jī)，認(rèn)為消渴的病機(jī)關(guān)鍵是胃氣有余，胃熱亢盛，熱盛傷津，同時(shí)亦準(zhǔn)確記述了消渴具有消谷善饑、小便頻數(shù)等特點(diǎn)。這些論述恰合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論糖尿病。

1 消渴寒化癥理論

仲景消渴學(xué)說(shuō)，對(duì)消渴病機(jī)的認(rèn)識(shí)，既有“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”的基本病機(jī)的揭示，又有上、中、下“三消”辨證的雛形。然而，傳統(tǒng)的辨證方法并不能反映現(xiàn)階段消渴病辨證分型的全貌。

消渴病之寒化，多見(jiàn)于寒濕陰邪直中，遏陽(yáng)澀脈，或素體陽(yáng)虛，陰邪內(nèi)擾之“重寒”患者。陽(yáng)氣作為水谷化生精微的動(dòng)力之氣，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中用“陽(yáng)化氣，陰成形”以作概括。所謂陽(yáng)化氣，化的是營(yíng)養(yǎng)機(jī)體的精微之氣;所謂陰成形，成的是精微構(gòu)建人體，參與機(jī)體能量代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)。因而，“五臟皆柔弱”而“五臟虛損”必導(dǎo)致五臟功能代謝紊亂，精微不得正化而轉(zhuǎn)為消渴之疾。

關(guān)于“陽(yáng)虛致消”，《靈樞·本臟》“五脆易患消癉”的論述中，已有其意?！拔迮K脈微小”而患陽(yáng)虛消渴的論述，對(duì)此更做了進(jìn)一步說(shuō)明。在消渴病的“五脆”理論中，除“心脆”則“易患消癉熱中”[1]，其余四臟之脆，則“易患消癉易傷”。此因心為陽(yáng)中太陽(yáng)之臟，性通夏氣，其火熱之性非一般陰寒之邪能遏，只有“重寒”之下，才能損陽(yáng)而虛，故心脆所患消渴病的病理變化，熱化多于寒化。同樣，“心脈微小”之陽(yáng)虛消渴，也并非心之本臟所為，只有寒濕陰邪困脾澀脈，腎之命門(mén)火衰，而陰水反迫，才會(huì)遏火傷陽(yáng)，引發(fā)“陽(yáng)虛心脆”。據(jù)此，“精微不得正化”的消渴病理論，立足于脾腎兩虛兩臟展開(kāi)討論。

脾屬太陰，為陰中之至陰，通于土氣，功主運(yùn)化水精，為后天之本，病理上為“生痰之源”。寒濕陰邪侵襲，必先克脾，續(xù)傷脾氣，再損脾陽(yáng)。脾虛精無(wú)以生化，膏脂痰飲內(nèi)生，形成消渴病發(fā)病的基礎(chǔ)[2]。生理?xiàng)l件下，“脾氣散精，上歸于肺”，今脾病轉(zhuǎn)“散”為“逆”，精微、痰濁、膏脂隨逆而“溢”。邪濁郁阻胸中，上焦清曠之野，變?yōu)殛帩嶂畢^(qū)，心肺因濁而郁，郁則呼吸朝拜功能失調(diào)，痰濁、膏脂橫竄經(jīng)絡(luò)，寒濕痰飲泛于肌膚?；颊呶泛?，形浮神痞，甚或“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”。由此可知，脾不化精微，不僅是消渴病發(fā)生的主因，更是消渴病變癥之源。另外，濁陰閉塞胸中，清氣不入，濁氣難出，宗氣不能正常發(fā)揮“貫心脈而行呼吸”的作用，其變癥更為兇險(xiǎn)重篤。

腎者，陰中之少陰，主藏精納氣，司二便，升清降濁，為“元陰元陽(yáng)”之宅。腎中命門(mén)之少火，上溫五臟而化精微，下助腎氣而司開(kāi)合，以平衡水精出入。病理上，腎易受寒濕閉阻，癥見(jiàn)“如坐水中，腰中如帶五千錢(qián)”之“腎著”;另外虛勞過(guò)度，醉以入房，素體陽(yáng)虛，更可暗耗腎陽(yáng)，而患陽(yáng)虛腎脆。腎虛命門(mén)火衰，陰水內(nèi)生，水氣凌心，寒迫心陽(yáng)，患者氣逆而喘促，心中憶憶，下肢浮腫;心寒移于肺，傳為肺消，濁陰膏脂閉阻胸中，淫阻血脈，脈道閉阻，心脈失榮，濁陰不泄，轉(zhuǎn)為胸痹、真心痛，皆為消渴變化之重癥，甚至“夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”。

張景岳云：“陽(yáng)不化氣則水精不布，水不得火則有降無(wú)升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致源泉不滋，天壤枯涸者，皆是真陽(yáng)不足，水虧于下之消渴也”。“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。然“陽(yáng)虛而消”非陽(yáng)氣虛脆獨(dú)為，更與“重陰”之下，阻遏五臟，導(dǎo)致“升降沉浮”運(yùn)動(dòng)功能失常相關(guān)。人本以天地之氣生，四時(shí)之法成，天人合一，人體內(nèi)本身之陽(yáng)氣運(yùn)行規(guī)律本應(yīng)與自然界陽(yáng)氣相合[3]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日夕陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉?！闭f(shuō)明人之?dāng)z生逆陽(yáng)氣規(guī)律而行，必患精微代謝之疾。

舉例再論，心肺同居上焦，朝百脈司呼吸，行血脈，散精微，功能上如霧露之溉。陽(yáng)中之陽(yáng)臟更為陽(yáng)氣所生，今脾病，痰濁膏脂內(nèi)生，濁陰上迫胸中，清陽(yáng)不振，使肺氣無(wú)以升，水道無(wú)以降，心血不得行，精微不得散，氣機(jī)升降失常，陰陽(yáng)開(kāi)合失司，水精無(wú)以正化，內(nèi)轉(zhuǎn)消渴之疾。故《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬(wàn)物沉浮于生長(zhǎng)之門(mén)?！遍T(mén)之正常開(kāi)闔需門(mén)軸，“樞”即門(mén)軸也。人體門(mén)軸有三，即《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》所說(shuō)“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞?！?yáng)為開(kāi)，厥陰為合，少陰為樞?！币簿褪巧訇?yáng)之樞、少陰之樞、半上半下之樞。由于開(kāi)合之樞關(guān)系到人體本身及其與天地之協(xié)調(diào)，影響著陰陽(yáng)之氣之出入升降，故而開(kāi)合樞的障礙必然會(huì)導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失調(diào)，升降紊亂，從而成為疾病發(fā)生的重要因素[4]。所以，調(diào)理開(kāi)合樞紐，使其作用恢復(fù)正常，就成為治療疾病的基本原則。

2 方藥臨證

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“治病必求于本?！贬槍?duì)病因病機(jī)，《傷寒論》論述到調(diào)理少陽(yáng)之樞用小柴胡湯，少陰之樞用四逆散，半上半下之樞用半夏瀉心湯，可臨床隨證加減之，亦可單調(diào)樞機(jī)，或與溫脾腎陽(yáng)氣兩者合用，往往能取得良好的療效。

3 總結(jié)

綜上所述，在中西醫(yī)對(duì)糖尿病不斷深入的認(rèn)識(shí)、探索和研究過(guò)程中，以“精微不得正化”為中心病機(jī)，探索消渴病寒化證的病因病機(jī)、病理傳變及其辨證論治，將為未來(lái)消渴病多方向研究及逐漸擴(kuò)大的辨證論治范圍提供較有價(jià)值的理論依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉宏偉，朱國(guó)茹.從心論述消渴病因病機(jī)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（2）：103.

[2]白小林，孫月梅.張仲景對(duì)消渴病的貢獻(xiàn)[J].陜西中醫(yī)，2011，32（10）：1432-1434.

[3]劉之鳳，劉奇林.扶陽(yáng)醫(yī)學(xué)理法在臨床中的具體應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（15）：10-12.

[4]劉曉輝.中國(guó)古代北斗信仰對(duì)中醫(yī)發(fā)展的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（9）：1518-1519.

（收稿日期：2018-05-07）