謝禮柏，林朝雄

重慶市酉陽縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶 409800

一項針對髖部骨折的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年群體的發(fā)生率更高[1]。這與老年人機體功能退化、運動功能減退、骨質(zhì)疏松有很大關(guān)系。目前，針對髖部骨折老年患者主要以手術(shù)治療為主，而手術(shù)治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥在一定程度上影響到患者的預后。其中認知功能減退是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中比較常見的一種[2]，患者在術(shù)后會出現(xiàn)意識以及精神上的錯亂，甚至是人格改變等癥狀，進一步影響到患者術(shù)后恢復，嚴重甚至導致出現(xiàn)永久性的認知障礙，帶給患者以及整個家庭、社會沉重的經(jīng)濟負擔與心理負擔。面對這種情況該次于2015年1月—2017年8月共納入89例患者開展臨床分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受髖部骨折手術(shù)的患者89例,根據(jù)住院編號后一位奇偶數(shù)分為兩組隨機分為A組、B組。A組43例，男15例，女28例，平均年齡(76.53±5.23)歲,ASA分級:Ⅰ級2例,Ⅱ級3例,Ⅲ級38例；手術(shù)類型:PFN-A32例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例。B組46例，男13例,女33例,平均年齡 (76.83±4.91)歲，ASA分級:Ⅰ級4例,Ⅱ級2例,Ⅲ級40例；手術(shù)類型:PFN-A35例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例。兩組臨床資料經(jīng)納入統(tǒng)計學軟件進行對比分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該次研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會批準并同意。

（1）納入標準：①擇期接受腰硬聯(lián)合麻醉下行髖部骨折內(nèi)固定術(shù)治療者；②要求術(shù)后鎮(zhèn)痛者；③年齡超過65歲；④患者或患者家屬簽署知情同意書。

（2）排除標準：①近期服用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物；②合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病史；③肝腎功能不全者者；④溝通障礙、語言障礙者。

1.2 方法

所有髖部骨折接受手術(shù)治療的老年患者，全部術(shù)前禁食禁飲，進入手術(shù)時候做好生命體征監(jiān)測并選擇健側(cè)橈動脈建立直接動脈壓監(jiān)測,右頸內(nèi)靜脈建立中心靜脈通路。囑咐患者取側(cè)臥位進行麻醉穿刺，L3～4椎間隙水平行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因 （國藥準字H31022840）10 mg留置硬膜外導管，控制麻醉平面不足患者可考慮硬膜外2%利多卡因（國藥準字H11020558）補充。

術(shù)后48 h行PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛：A組：舒芬太尼（國藥準字H20054172）2 μg/kg，注入200 mL 生理鹽水中，背景劑量2 mL/h，自控給藥劑量1 mL/次，鎖定時間10 min。 B 組：舒芬太尼 2 μg/kg、右美托咪定（國藥準字 H20090248）2.5 μg/kg,加生理鹽水至 200 mL，背景劑量2 mL/h，自控給藥劑量1 mL/次，鎖定時間10 min。調(diào)節(jié)參數(shù)后在患者出手術(shù)室后開始使用鎮(zhèn)痛泵，繼續(xù)做好患者的生命體征監(jiān)護。

1.3 觀察指標

對比兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況，鎮(zhèn)痛效果以VAS疼痛評分法[3]評價:0分為無痛,10分為劇痛,3分及以下為鎮(zhèn)痛滿意。鎮(zhèn)靜以Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]評價:1分為煩躁不安;2分為清醒,安靜合作;3分為嗜睡,對指令反應(yīng)敏捷;4分為淺睡眠狀態(tài),可迅速喚醒;5分為入睡,對呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為深睡,對呼叫無反應(yīng)。對比兩組簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）[5]評分情況，采用MMSE量表進行評估，文盲≤17分，小學程度≤20分，中學程度（包括中專）≤22分，大學程度（包括大專）≤23分。對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 對比兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況

經(jīng)過對兩組患者進行跟蹤隨訪，其中A組脫落2例，B組脫落1例。A組VAS評分術(shù)后6 h（5.22±0.45）分與 B 組術(shù)后 VAS 評分術(shù)后 6 h（5.19±0.43）分差異無統(tǒng)計學意義 （t=0.968，P＞0.05），A 組VAS 評分術(shù)后 12、24 h（2.11±0.17）分、（0.98±0.08）分與 B 組術(shù)后 VAS 評分術(shù)后 12、24 h（3.14±0.32）分、（1.89±0.11）分差異有統(tǒng)計學意義 (t=5.687、6.012，P＜0.05)。 A 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分術(shù)后 24 h（4.34±0.11）分、術(shù)后 48 h（1.01±0.02）分與 B組 Ramsay鎮(zhèn)靜評分術(shù)后 24 h（3.02±0.07）分、術(shù)后 48 h（2.01±0.03）分差異有統(tǒng)計學意義(t=6.495、7.385，P＜0.05)。

2.2 兩組MMSE評分比較

A組與B組患者術(shù)前1 dMMSE評分、術(shù)后第3天 MMSE評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組術(shù)后第7天的MMSE評分明顯高于B組,B組認知障礙發(fā)生率4.44%明顯低于A組認知障礙發(fā)生率21.95%，見表 1。

表1 兩組 MMSE 評分比較[（±s），分]

表1 兩組 MMSE 評分比較[（±s），分]

組別 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d B 組（n=46）A 組（n=43）t值P值25.98±1.42 26.01±1.33 26.01±1.34 25.87±1.41 25.02±1.29 22.56±1.68 0.641＞0.05 0.579＞0.05 7.462＜0.05

2.3 對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

A組惡心嘔吐10例,低血壓3例,心動過緩1例。B組惡心嘔吐2例,低血壓2例。兩組心動過緩和低血壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，惡心嘔吐的發(fā)生率A組明顯高于于B組(χ2=6.065，P＜0.05)。

3 討論

目前臨床對于老年髖部骨折患者，對于可以耐受手術(shù)的患者以外科手術(shù)治療為主，但是越來越多的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后認知障礙等并發(fā)癥的發(fā)生也比較明顯，這與手術(shù)疼痛、術(shù)后焦慮等多個因素都有關(guān)聯(lián)[6,7]。目前臨床上已經(jīng)有研究證明利用右美托咪定能夠減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，有效改善患者術(shù)后的舒適度[8]。這與靜脈輸注右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用有很大關(guān)聯(lián)，另外該次研究使用小劑量的右美托咪定維持不會導致低血壓和心動過緩的明顯增加[9]。

右美托咪定作為一種高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，其關(guān)于神經(jīng)保護方面的作用越來越明顯。該次研究結(jié)果顯示，兩組VAS評分術(shù)后6 h差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組 VAS 評分術(shù)后 12 h、24 h差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分術(shù)后24、48 h差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。A組與B組患者術(shù)前1dMMSE評分、術(shù)后第3天MMSE評分，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）,A組術(shù)后第 7天的MMSE評分明顯高于B組,B組認知障礙發(fā)生率4.44%明顯低于A組認知障礙發(fā)生率21.95%（P＜0.05）?？梢妼τ隗y部骨折的老年患者在接受手術(shù)治療的過程中選擇右美托咪定可幫助患者獲得良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，特別是對于改善患者的術(shù)后早期認知功能方面有積極意義。該次研究結(jié)果與徐知菲等人[10]的研究結(jié)果類似，兩組患者術(shù)后各時點VAS評分均≤4分，兩組鎮(zhèn)痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；D組鎮(zhèn)痛泵自控給藥次數(shù)少于 S組 (P＜0.01)；D組第 2、4、6天 MMSE評分高于S組(P＜0.05)，CAM譫妄評估D組2例，S組 8例(6.7%vs 26.7%)(P＜0.05)。

綜上所述,對于接受老年髖部骨折手術(shù)治療的患者在麻醉藥物的選擇上采用小劑量右美托咪定復合舒芬太尼可提高鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生，對改善術(shù)后早期認知功能有積極意義，值得臨床進一步研究及推廣應(yīng)用。