蔡海角 趙瑞洪 李志杰

【中圖分類號】R562.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）09--02

毛細支氣管炎即急性感染性細支氣管炎，累及直徑 7 5 -3 00 μm 的細支氣管。

病原學

毛細支氣管炎主要由嗜支氣管上皮細胞的病毒引起，其中 RSV 仍是公認的最常見的病原體，占 50% 以上。RSV 也是最易引起重癥的病原體并可引起暴發(fā)流行，危害極大。RSV 是 RNA 病毒，在世界各地廣泛流行。在我國南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方則發(fā)生在冬春季。每隔數年還會出現1次由 RSV 感染導致的毛細支氣管炎暴發(fā)流行。根據抗原性和分子生物學可將 RSV 分為 A、B 兩個亞型。其他病毒病原有副流感病毒（parainfluenza virus type，PIV，以 PIV3最常見）、腺病毒（ Adenovirus，Ad）、流感病毒（influenzavirus，甲型和乙型）。隨著分子生物學技術的發(fā)展，發(fā)現腸道病毒（ enterovirus）、鼻病毒（thinovirus）、人偏肺病毒（ human metapneumovirus，hMPV）。2005 年新發(fā)現的博卡病毒（human Boca virus，HBoV）等感染也與毛細支氣管炎有關。除病毒外，肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）、肺炎衣原體（chlamydiapneumonia，CP）感染也可引起毛細支氣管炎。

危險因素

生理年齡可能是重癥毛細支氣管炎一個重要的預測因素，大約三分之二的患兒因感染 RSV 住院發(fā)生在生后 5 個月內。由 RSV 感染導致的住院率在患兒出生后30 至 90 天達到高峰，這個時間段與母親傳遞給胎兒的免疫球蛋白數量減少的時間段重疊。通常足月兒才能經胎盤獲得有效的 RSV 抗體，因為大部分母親免疫球蛋白傳遞發(fā)生在孕期第 9 個月，早產兒則可能會錯過這個時期。

為提高兒童毛細支氣管炎的診斷和管理的標準，美國兒科學會發(fā)布了一項臨床實踐指南該指南強調，診斷毛細支氣管炎應當基于病史和體格檢查，X 片和實驗室檢查不應作為常規(guī)檢查。短效β2-受體激動劑、腎上腺素和糖皮質激素不推薦用于治療小兒毛細支氣管炎。血氧飽和度超過 90% 時可選擇不進行輸氧。不能持續(xù)口服藥物和水的患兒可選擇靜脈輸注或鼻飼。RSV 是幾種能造成年度全球性爆發(fā)疾病的病毒之一，且目前沒有安全有效的疫苗，幾種疫苗開發(fā)的新方法正在研究中。在生產出安全有效的疫苗之前，減輕毛細支氣管炎疾病負擔的重點是教育人們在疾病高發(fā)期時減少疾病暴露，降低呼吸道病毒的傳播。新型技術在疫苗研制及抗病毒治療中的應用可增強全世界 RSV 感染的預防并促進兒童毛細支氣管炎的治療。

臨床特征

毛細支氣管炎的定義有很多種，目前一般指年齡小于12個月的嬰兒喘息的第一次發(fā)作。呼吸暫停，尤其是早產兒在生命的前2個月，可能是早期病毒性毛細支氣管炎的表現。毛細支氣管炎冬季多見，典型的臨床表現包括：2～4 天的低燒、鼻塞、流涕、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難、鼻翼煽動和三凹征。聽診可能聞及吸氣性爆鳴音和呼氣性哮鳴音。由于毛細支氣管炎病程變化快且醫(yī)務人員很難判斷，因此即使癥狀不嚴重，在入院時也應當評估是否需要支持治療。目前已經提出了多種潛在的臨床標志物用于識別嬰兒的嚴重疾病風險，但目前的評分系統還不足以預測疾病是否會產生嚴重的并發(fā)癥而需要重癥監(jiān)護或機械通氣。大多數毛細支氣管炎患兒臨床表現為輕度，疾病呈自限過程，有條件時可以在家護理，關注飲食及液體攝人、呼吸及體溫情況。對中、重度患兒，需要入院治療，密切監(jiān)測病情變化，及時處理病情的加重和惡化?；诓∏閲乐囟鹊奶幚砹鞒倘缦隆?/p>

1.中、重度毛細支氣管炎患兒需要住院治療，對于有危險因素的患兒應放寬入院指征。

2.轉入 ICU 指征：對給予濃度 50% 的氧吸人仍然不能糾正嚴重呼吸困難或窒息的患兒，有轉入 ICU 的指征，嚴密觀察，必要時可行氣道持續(xù)正壓通氣或氣管插管機械通氣。

治療

細支氣管炎的基本處理原則包括監(jiān)測病情變化、供氧以及保持水電解質內環(huán)境穩(wěn)定。

1.細致觀察并隨時評估病情變化情況：臨床醫(yī)生需要反復查看患兒病情，評估變化。對處于疾病急性期的住院患兒，運用脈搏血氧監(jiān)測儀進行經皮血氧飽和度監(jiān)測。

2.保證呼吸道通暢，保證足夠的供氧：海平面、呼吸空氣條件下，睡眠時血氧飽和度持續(xù)低于 88%，或清醒時血氧飽和度持續(xù)低于 90% 者有吸氧指征。給氧前宜先吸痰清理氣道、擺正體位，以保證氣道通暢。對有慢性心肺基礎疾病的患兒需要更積極用氧。

3.保證足夠碳水化合物供應：

患兒若能正常進食母乳，應鼓勵其繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，若患兒呼吸頻率大于 60 次 /min，且呼吸道分泌物多、容易發(fā)生吐奶嗆奶導致誤吸時可考慮鼻胃管營養(yǎng)攝人，必要時予以靜脈營養(yǎng)。

4.藥物治療：

（1） 支氣管舒張劑：β2受體激動劑：可以試驗性霧化吸入β2受體激動劑或聯合應用 M 受體阻滯劑，尤其是當有過敏性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等疾病家族史時。

（2） 糖皮質激素使用共識方面；國內外存在一定差異；國內不推薦常規(guī)使用全身糖皮質激素治療；可選用霧化吸人糖皮質激素治療；國外則均不推薦常規(guī)吸入激素治療毛細支氣管炎。

（3）3% 高滲鹽水霧化吸入：近年來關于高滲鹽水霧化吸入治療毛細支氣管炎受到廣泛關注，最新的研究并未完全明確3% 高滲鹽水霧化吸人治療毛細支氣管炎的有效性。住院患兒在嚴密監(jiān)測下試用3% 高滲鹽水霧化吸入時，使用前可霧化吸入支氣管舒張劑；使用中若患兒咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持氣道通暢。

（4） 抗菌藥物：除非有合并細菌感染的證據，否則不作為常規(guī)使用。

（5） 利巴韋林：不推薦常規(guī)使用。（6） 胸部物理療法：胸部物理療法不能縮短住院時間，不推薦應用。

預防

1.加強家長對疾病認識方面的宣教，積極提倡母乳喂養(yǎng)。

2.RSV F 蛋白單克隆抗體一帕利珠單克隆抗體（palivizumab）：

帕利珠單克隆抗體作為被動免疫方式已取代 RSV 免疫球蛋白，具有減少 RSV 感染導致的住院率和明顯減少重癥發(fā)生率的作用。推薦可以將其應用于有發(fā)生重癥風險的高危兒的預防，如早產兒、合并有慢性肺部疾病或者先天性心臟病患兒。從 RSV 感染高發(fā)季節(jié)11月開始，每公斤體重15 mg 肌注，連續(xù) 5 個月，能降低 RSV 感染住院率39%-78% 。

預后

絕大多數毛細支氣管炎患兒能夠完全康復，不遺留后遺癥。住院患兒中3%-7% 需要機械通氣。毛細支氣管炎引起的死亡大多數發(fā)生于小于 6 月齡的患兒以及合并有心肺疾病的患兒。約有34%-50% 毛細支氣管炎患兒日后會繼發(fā)氣道高反應性疾病。