羅文英 孫嵐 龍小翠 田蕓蕓 胡嬌

[摘要] 目的 通過根因分析法查找早產(chǎn)兒PICC置管過程中存在的問題，找出解決問題的方法，提高置管的成功率，降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率。 方法 方便選取云南省紅河州第一人民醫(yī)院從2014年11月—2017年12月收治的60例早產(chǎn)兒PICC置管中，運(yùn)用根因分析法對新生兒每一次PICC置管過程中遇到的難題和置管后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，找出存在的問題，提出改進(jìn)措施。結(jié)果 對每一次置管存在問題均進(jìn)行分析和總結(jié)，并加以改進(jìn)，置管的成功率提高了，存在的問題和置管后發(fā)生并發(fā)癥的問題明顯減少，問題發(fā)生率由80.00%下降至12.89%，并發(fā)癥發(fā)生率由80.00%下降至0.00%。同時，靜脈營養(yǎng)通道的順利建立，提高了患兒治療效果，縮短了住院時間，醫(yī)生和家長對護(hù)理的滿意度提高了。結(jié)論 根因分析法找出了導(dǎo)致PICC置管存在問題的原因，即：穿刺技術(shù)的熟練程度，護(hù)士對PICC的維護(hù)技能， PICC技術(shù)維護(hù)及培訓(xùn)不到位，護(hù)士對PICC這種新技術(shù)的認(rèn)識及心理接受程度，以及醫(yī)生對此項(xiàng)技術(shù)的支持與配合均有很大關(guān)系。找出這些影響因素對持續(xù)改進(jìn)提供了依據(jù)和幫助，收到了很好的效果，明顯的提高了置管的成功率，降低了置管并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 根因分析法；早產(chǎn)兒；PICC置管

[中圖分類號] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（b）-0117-03

Application of Root Cause Analysis in PICC Catheterization of Premature Infants

LUO Wen-ying， SUN Lan， LONG Xiao-cui， TIAN Yun-yun， HU Jiao

Department of Pediatrics， First People's Hospital of Honghe Prefecture， Mengzi， Yunnan Province， 661199 China

[Abstract] Objective To find out the problems existing in the PICC catheterization of preterm infants by root-cause analysis， find out the methods to solve the problems， increase the success rate of catheterization， and reduce the incidence of catheter complications. Methods A total of 60 cases of premature infant PICC catheterization from November 2014 to December 2017 were convenient selected from the First People's Hospital of Honghe Prefecture， Yunnan Province. The root cause analysis method was used to solve the problems and problems encountered in each PICC catheterization process. A retrospective analysis of the complications that occurred after the tube was performed to identify existing problems and propose improvements. Results Analyzed and summarized the problems of each tube insertion， and improved them. The success rate of tube insertion was improved， and the problems and complications after tube insertion were significantly reduced. The incidence of problems decreased from 80.00% to 12.89%， the incidence of complications dropped from 80.00% to 0.00%. At the same time， the successful establishment of the intravenous nutrition channel has improved the therapeutic effect of children and shortened the hospitalization time. Doctors and parents have increased their satisfaction with nursing care. Conclusion The root cause analysis method has identified the causes of problems in the PICC catheterization， namely： the proficiency of the puncture technique， the maintenance skills of the nurses for the PICC， the technical maintenance and training of the PICC， and the nurses' understanding of the new PICC technology. The degree of psychological acceptance and the doctor's support and cooperation in this technology are all very important. Finding out these influencing factors has provided basis and help for continuous improvement， and it has received very good results， apparently improving the success rate of catheterization， and reducing the incidence of catheter complications.

[Key words] Root cause analysis； Preterm infants； PICC catheter

根因分析（root cause analysis，RCA）作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點(diǎn)并加以改善，通過與同行從錯誤中反思，學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程，事先防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防性措施[1]。經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已在新生兒（尤其是早產(chǎn)極低體重兒）中廣泛應(yīng)用，為治療和靜脈營養(yǎng)的供應(yīng)提供了一條理想的靜脈通道，它不但解決了新生兒外周靜脈置管穿刺困難，留置時間短的問題，也減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕患兒的痛苦；同時避免藥物外滲引起的并發(fā)癥；提高靜脈營養(yǎng)時輸糖濃度，促進(jìn)體重增長[2]。但因?yàn)槌醮伍_展也遇到了很多問題甚至影響PICC的開展，方便選取云南省紅河州第一人民醫(yī)院從2014年11月—2017年12月收治的60例早產(chǎn)兒PICC置管，采用根因分析法對新生兒PICC置管進(jìn)行穿刺技巧和方法的不斷改進(jìn)，收到了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的60例新生兒中，男36例，女24例，出生體重在1.5～2.0 kg 15例，體重在1.0～1.5 kg 32例，0.75～1.0 kg 13例；胎齡在26～30周28例，平均胎齡在26.46周，31～35周32例，平均體重在1.275 kg。60例PICC置管患兒中：最小體重為750 g，最小孕周圍26周。上述早產(chǎn)兒家屬均知情且同意參與該研究，并經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前評估 評估患兒的病情、生命體征、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)、血管條件，選定有置管適應(yīng)癥的早產(chǎn)兒，測量早產(chǎn)兒左右上下臂中段的臂圍長度和預(yù)置管長度。

1.2.2 裁剪導(dǎo)管長度 在新生兒平臥，手臂外展90°，略抬起新生兒胸廓，以穿刺點(diǎn)為起點(diǎn)，沿血管走向計算到右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣距離，并依據(jù)足月兒加1 cm、早產(chǎn)兒加0.5 cm對數(shù)據(jù)進(jìn)行修正，可使測量長度與實(shí)際誤差僅為1%[3]。

1.2.3 PICC置管 將患兒全裸放置在開放式的暖箱內(nèi)或輻射臺上，用安爾碘常規(guī)消毒置管側(cè)上肢消毒范圍>15 cm，包括置管側(cè)的腋下和肩部，從早產(chǎn)兒的貴要靜脈（首選）、頭靜脈，肘正中靜脈等實(shí)行穿刺，見回血后，退出針芯，插入PICC導(dǎo)管平行送針的方法將PICC 導(dǎo)管緩慢放入，導(dǎo)管置入新生兒體內(nèi)到6～7 cm后暫停，將患兒頭部轉(zhuǎn)向置管側(cè)下頜緊貼肩部，調(diào)整角度，使頸靜脈與鎖骨下的靜脈呈一定的角度，到預(yù)測的導(dǎo)管長度后，固定好導(dǎo)管，防止出現(xiàn)導(dǎo)管脫落的情況，外露的導(dǎo)管呈現(xiàn)S或C 型[4]。通過 X 光片檢測，確定放置的導(dǎo)管尖端位置，有研究提倡將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈下1/3段至，上腔靜脈與右心房交界處，以心影右上緣作為導(dǎo)管尖端的定位標(biāo)志，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，定位正確方可進(jìn)行輸液。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管中存在的問題

早產(chǎn)兒PICC置管中存在的主要問題包括送管困難、導(dǎo)管異位、出血，具體情況見表1。

2.2 PICC置管后存在的問題

早產(chǎn)兒PICC置管中存在的主要問題包括靜脈炎、堵管、外滲，具體情況見表2。

3 討論

經(jīng)過根因分析發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒PICC技術(shù)的開展和維護(hù)，護(hù)士對穿刺前的評估，穿刺技術(shù)、穿刺后護(hù)士對新技術(shù)維護(hù)的心理應(yīng)對能力，以及醫(yī)生對此技術(shù)的支持和配合，放射科攝片人員的技術(shù)和定位能力，醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通交流都會影響置管技術(shù)的開展[5]。送管困難原因?yàn)椋捍┐碳夹g(shù)不熟練，反復(fù)穿刺血管痙攣；消毒液過涼刺激血管收縮；患兒緊張哭鬧不配合，患兒置管側(cè)肢體位置擺放不合理，選擇肘部頭靜脈置管。對策：邀請置管經(jīng)驗(yàn)豐富的專家作技術(shù)指導(dǎo)，提高穿刺成功率減少反復(fù)穿刺；評估患兒病情，首選貴要靜脈置管，對于煩躁和抽搐的患兒在置管前15～30 min遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑讓孩子安靜利于操作；在靜脈穿刺碘伏消毒液做預(yù)熱處理，防止冷刺激使靜脈血管收縮，影響穿刺，也可用手捂住置管側(cè)肢體溫暖手臂使血管充盈。

機(jī)械性靜脈炎有4例發(fā)生了靜脈炎，表現(xiàn)為沿血管走向發(fā)紅，置管部位上肢腫脹，分析原因與穿刺技術(shù)不熟練反復(fù)穿刺，穿刺后護(hù)士維護(hù)經(jīng)驗(yàn)不足，各班交接時過于緊張頻繁觸摸和活動置管側(cè)肢體。處理措施：評估血管，選擇血管條件好的部位穿刺，穿刺后當(dāng)天穿刺側(cè)肢體制動，加強(qiáng)局部觀察，各班做好交接；進(jìn)行置管護(hù)理培訓(xùn)；在床頭掛PICC護(hù)理注意事項(xiàng)等溫馨提示規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)。

導(dǎo)管異位發(fā)生4例導(dǎo)管異位，1例在頸外靜脈，1例在置管對側(cè)鎖骨下靜脈，另外2例在腋靜脈反折， PICC 導(dǎo)管多異位于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈等血管，分析4例異位的原因；操作中助手為患兒轉(zhuǎn)頭方向弄錯，轉(zhuǎn)向置管對側(cè)；置管前測量長度不準(zhǔn)確、穿刺操作不熟練；置管前腋靜脈被破壞；穿刺時患兒的體位擺放不到位有關(guān)。處理對策：置管前雙人共同評估和測量，確保導(dǎo)管裁剪的精確性；正確擺放患兒頭位，從頭靜脈穿刺到肩部遇到送管困難時，將置管側(cè)上肢內(nèi)收并壓迫肩部腋靜脈與鎖骨下靜脈交界處，以便送管順利；有置管預(yù)向的患兒保護(hù)好腋靜脈和肘部靜脈，避免穿刺[6]。

導(dǎo)管尖端定位困難影響穿刺對成功穿刺的評估，分析原因有：導(dǎo)管材質(zhì)影響X線下的顯影；放射科攝片人員工作不固定更換人員頻繁，對新生兒攝片技術(shù)參差不齊，以及導(dǎo)管尖端定位標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。處理措施：置管護(hù)士積極配合攝片醫(yī)生擺好患兒體位，患兒采取仰臥稍偏右側(cè)臥位，雙上肢稍內(nèi)收，固定雙下肢活動；觀看X線定位分析總結(jié)導(dǎo)管過深或過淺及異位的原因；培訓(xùn)放射科攝片人員如何擺放患兒體位進(jìn)行攝片和對其培訓(xùn)PICC置管的導(dǎo)管尖端標(biāo)準(zhǔn)定位。

導(dǎo)管堵塞 表現(xiàn)為輸液報警，液體無法輸入，回抽無回血，推注有阻力，發(fā)生的4例導(dǎo)管堵塞原因?yàn)椋阂后w完后未及時加液致回血；患兒置管側(cè)肢體過度活動回血未及時處理。處理措施：采用正壓接頭輸液，禁用10 mL以下的注射器沖封管或輸液，為避免回血堵管，在輸液開始或加液時按壓快進(jìn)鍵數(shù)秒鐘，液體輸注過程中，速度過慢易發(fā)生堵管，故輸液速度大于3 mL/h，不要用1.9F的導(dǎo)管輸血或血液制品、靜脈采血等。

液體外滲 發(fā)生2例，1例為導(dǎo)管在腋下發(fā)生折返，原因?yàn)橹霉芮耙赶蚂o脈曾進(jìn)行淺靜脈置管，局部血管有血痂導(dǎo)致送管困難反折，處理措施：退出部分管按中長期導(dǎo)管使用，此例輸液維持到第4天后無法輸注拔管；另2例為沿穿刺點(diǎn)至肩部腫脹，回抽回血不理想，再次攝片看導(dǎo)管尖端位置正常，處理措施：不拔管停止輸液觀察2 d后腫脹消失，再次輸液無腫脹發(fā)生。

新生兒科醫(yī)生對新生兒PICC技術(shù)的不了解和不支持，分析原因有：剛開始開展此項(xiàng)技術(shù)時，醫(yī)生不了解本技術(shù)的原理和利弊，甚至連置管知情談話內(nèi)容都不清楚，加上剛開始置管成功率不高，并發(fā)癥頻繁發(fā)生，對我們的置管技術(shù)抱懷疑的態(tài)度，符合置管的患兒也很少開置管醫(yī)囑，導(dǎo)致護(hù)士缺乏置管鍛煉影響本技術(shù)的開展，我們先從置管血管把握性高的患兒著手，盡量提高穿刺成功率；做出醫(yī)生和病人談話的內(nèi)容和模板，讓醫(yī)生有效的和患兒家長溝通交流；隨著置管的順利開展，患兒病情也因?yàn)殪o脈通道打開和營養(yǎng)液的順利輸入，縮短了住院天數(shù)，樹立醫(yī)生對我們置管的信心，醫(yī)生開始支持并置管醫(yī)囑，在醫(yī)護(hù)共同配合和我們護(hù)士的堅持和努力下，PICC置管得以順利開展。

吳麗曉等人[7]研究結(jié)果表明，PICC是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療，通過中心靜脈給藥，不僅可以避免高濃度和高滲透壓的藥物對周圍血管刺激和減少藥液外滲引起組織壞死的發(fā)生，同時可以減輕因反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦。其研究結(jié)果與該文一致，該研究結(jié)果表明，采用根因分析法之后，早產(chǎn)兒PICC置管問題發(fā)生率由80.00%下降至12.89%，并發(fā)癥發(fā)生率由80.00%下降至80.00。該科對新生兒PICC技術(shù)經(jīng)過近三年的摸索和努力逐漸走向成熟，其中根因分析在置管中起了很大的作用，貴在堅持和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷的分析每一次置管存在的問題和并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，并加以分析和改進(jìn)，PICC技術(shù)的順利開展，可以減輕護(hù)士反復(fù)穿刺的工作量，提升護(hù)理滿意度和醫(yī)療質(zhì)量，把根因分析不斷應(yīng)用在PICC技術(shù)中，提高護(hù)士的穿刺和維護(hù)技術(shù)，值得推廣。

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[6] 鄭君.新生兒PICC置管常見并發(fā)癥的原因分析與防護(hù)對策分析[J].今日健康，2016，15（8）：272.

[7] 吳麗曉，陳贏贏，韓紫敏.早產(chǎn)兒經(jīng)PICC置管導(dǎo)致胸腔積液的原因分析與預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（13）：1237-1239.

（收稿日期：2018-05-10）