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      老年糖尿病腎病透析患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前心功能評估重要性的臨床研究

      2018-12-10 10:40項瑩王秋杰魯新
      糖尿病新世界 2018年15期
      關(guān)鍵詞:透析動靜脈內(nèi)瘺糖尿病腎病

      項瑩 王秋杰 魯新

      [摘要] 目的 為老年糖尿病腎病透析患者行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前,心臟功能評估提供理論支持。 方法 選取老年糖尿病腎病透析患者50例為研究對象,所有患者均行動靜脈內(nèi)瘺術(shù),術(shù)前依據(jù)患者的射血分數(shù)(EF)結(jié)果將其分為4組:30%60%3例。記錄患者的充血性心力衰竭發(fā)生率。所有患者均在內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月測量血腦鈉肽BNP、肌鈣蛋白(cTn IL),并采用辛普森法行心臟彩超測量患者的心功能(左室射血分數(shù)LVEF、左心房內(nèi)徑LAd、左心室收縮末內(nèi)徑LVESd、左心室舒張末內(nèi)徑LVEDd、左心室每搏輸出量SV、右心室內(nèi)徑RVd)。 結(jié)果 30%0.05);30%

      [關(guān)鍵詞] 老年;糖尿病腎病;透析;動靜脈內(nèi)瘺;心功能

      [中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062(2018)08(a)-0180-02

      該次研究以50例行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的老年糖尿病腎病透析患者為研究對象,探討術(shù)前進行心功能評估的臨床價值,現(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取在吉林市人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院的糖尿病腎病患者 50 例作為研究對象。其中,男 20 例,女 30 例;年齡67~81歲,平均年齡(73.5±2.3)歲。入選標準:①年齡>65 歲;肌酐>707 μmol/L或肌酐清除率CCR<10 mL/min,診斷為尿毒癥[1],無明顯充血性心力衰竭癥狀;合并糖尿病者。②行規(guī)律血液透析治療,每周3次。③血管通路為動靜脈內(nèi)瘺,透析時間>12個月。④美國紐約心臟病學會(NYHA)[2]心功能分級1級。排除標準:患者既往冠心病心肌梗死病史;既往行溶栓,支架術(shù)等心臟大型手術(shù)者;內(nèi)瘺血流量>1 000 mL/min,造成患者充血性心力衰竭癥狀的患者。

      1.2 試驗方法

      50例患者依據(jù)射血分數(shù)(EF)結(jié)果將其分為4組:30%60%3例。因EF>60%病例數(shù)較少,故而未將其納入研究。所有患者均行前臂近端動靜脈內(nèi)瘺術(shù),應(yīng)用端-側(cè)吻合,瘺口大小在4~6 min左右,行內(nèi)瘺前抽血化驗:肌鈣蛋白(cTn IL),心肌酶,BNP。根據(jù)內(nèi)瘺成熟標準:瘺管滿足“6 原則”特性時(流量 400~600 mL/min,直徑>0.6 cm,皮下深度<0.6cm),血管邊界清晰可見,瘺管就可以使用,內(nèi)瘺成熟,行血液透析治療。記錄所有患者的充血性心力衰竭發(fā)生率。所有患者均在內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月測量血腦鈉肽BNP、肌鈣蛋白(cTn IL),并采用辛普森法行心臟彩超測量患者的心功能(左室射血分數(shù)LVEF、左心房內(nèi)徑LAd、左心室收縮末內(nèi)徑LVESd、左心室舒張末內(nèi)徑LVEDd、左心室每搏輸出量SV、右心室內(nèi)徑RVd)。

      心臟彩超檢查:于透析后次日行心臟彩超檢查,避免水負荷對心功能的影響。

      超聲心動圖檢查:儀器為GE Vivid E9 彩超多普勒超聲診斷儀;參數(shù):探頭頻率 1.7~3.4 MHz;檢查部位:胸骨旁左室長軸及短軸二尖瓣和乳頭肌水平、心尖四腔、心尖二腔心及左室長軸,以數(shù)字化的方式進行記錄;采集二維切面、M 型超聲、頻譜多譜勒以及組織多譜勒圖像,并同步記錄心電圖。以GE EchoPAC 軟件,依據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會指南[3]進行圖像分析。二維超聲和M型超聲測量主動脈及左房直徑、室間隔和左室后壁厚度、左室舒張末直徑、左室短軸縮短分數(shù)及左室射血分數(shù)(LVEF);心尖四腔心切面測量左心房及右心房面積;脈沖多譜勒測量二尖瓣瓣口水平血流頻譜,記錄 E、A 峰速度比值(E/A)。依據(jù)三尖瓣峰值速度計算肺動脈收縮壓(=4×三尖瓣反流峰值速度2+右房壓)。

      1.3 統(tǒng)計方法

      采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,[n(%)]描述計數(shù)資料,行χ2檢驗。(x±s)描述計量資料,行t 檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結(jié)果

      2.1 充血性心力衰竭發(fā)生率

      17例30%

      30%0.05);30%

      2.2 不同時間段心臟彩超結(jié)果指標變化

      內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月BNP水平分別為(49.6±4.2)pg/mL、(71.5±3.4)pg/mL、(86.8±3.5)pg/mL、(102.4±2.5)pg/mL;cTn IL水平分別為(0.7±0.2)μg/L、(0.8±0.2)μg/L、(0.9±0.1)μg/L、(1.2±0.1)μg/L;LVEF水平分別為(49.6±5.4)%、(46.8±4.6)%、(43.6±3.8)%、(39.9±5.9)%;LAd分別為(21.9±1.4)mm、(23.8±1.2)mm、(25.9±1.1)mm、(26.8±0.9)mm;LVESd分別為(16.8±1.2)mm、(16.8±1.3)mm、(17.1±2.4)mm、(18.4±2.1)mm;LVEDd分別為(33.1±1.9)mm、(33.7±1.7)mm、(34.1±1.3)mm、(34.8±1.2)mm;SV分別為(65.5±1.7)mL、(66.2±1.4)mL、(66.9±1.6)mL、(67.8±1.4)ml;RVd分別為(17.6±0.7)mm、(18.4±0.6)mm、(18.9±0.8)mm、(19.5±0.6)mm。隨著時間的延長,患者的BNP、cTn IL水平呈升高趨勢;通過相關(guān)性分析可知:LAd、LVESd、LVEDd、SV、RVd呈不同程度的擴大,與時間呈相關(guān)性;LVEF與時間呈負相關(guān)性。

      3 討論

      根據(jù)過高的血流量可導致心輸出量增加,甚至發(fā)生高輸出量性心力衰竭,過低則可導致血流速度減慢,血栓形成,堵塞瘺口,血管通路喪失功能。因此,合適的動靜脈內(nèi)瘺血流量(AVFB),既要滿足血液透析的需要血流量,又不能增加心臟負擔。充分透析、血管通路血流量等因素均可影響患者的心功能狀況,因此該實驗心臟彩超于透析后次日進行,盡量排除水負荷對心臟功能的影響。建立動靜脈內(nèi)瘺可在患者體內(nèi)形成動靜脈短路,會影響血流動力學,增加回心血量,故而可增加心臟前負荷,導致心肌纖維代償性拉長,造成心腔擴大,最終影響心功能[4]。有學者[5]認為:心力衰竭取決于潛在的器質(zhì)性心臟病變的有無和動靜脈內(nèi)瘺血流量的大小兩個因素。心排出量、心臟指數(shù)與觀察前比較均有一定程度的增加,這提示患者建立動脈內(nèi)瘺能夠明顯增加患者回心血量,患者心臟舒張末期容積及內(nèi)徑均增加,進而明顯影響患者每搏輸出量,則對患者心功能的影響也更大。有研究[6]闡述心功能LVEF低于 30%不適宜行動靜脈內(nèi)瘺,然而該標準不適宜我國患者,尤其糖尿病腎病患者,糖尿病腎病心功能較差,EF40%行動靜脈內(nèi)瘺仍會導致充血性心力衰竭,增加心血管意外。該實驗認為 EF>50%的老年糖尿病腎病患者適宜行動靜脈內(nèi)瘺,對心功能影響較小,EF<50%的老年糖尿病腎病患者不適宜行動靜脈內(nèi)瘺術(shù),加重心血管事件發(fā)生率,該實驗樣本量較小,在以后臨床工作中增加對該實驗的側(cè)重。

      [參考文獻]

      [1] 陳香美, 倪兆慧, 劉玉寧,等. 慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 38(9):1029-1033.

      [2] 孥彥娜. 血清NT-proBNP水平與NYHA心功能分級的相關(guān)性分析[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2016, 11(4):27-28.

      [3] 吳培華,于超,朱天剛.成人超聲心動圖基本測量參數(shù)正常參考值的初步研究[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2016,15(4):274-280.

      [4] 李海燕. 糖尿病腎病患者行動靜脈內(nèi)瘺的術(shù)后護理探討[J]. 糖尿病新世界, 2015,35(15):11-12.

      [5] 鄒存靜, 楊巍. 對糖尿病腎病行動靜脈內(nèi)瘺治療行術(shù)后護理效果分析[J]. 糖尿病新世界, 2015,35(8):197-197.

      [6] 劉小平. 動靜脈內(nèi)瘺對糖尿病腎病及腎炎腎病患者左心室功能的影響[J]. 河北聯(lián)合大學學報:醫(yī)學版,2015,17(5):113-115.

      (收稿日期:2018-05-14)

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