施榮昌等

摘要 目的：探討腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中意外出血的原因。方法：收治腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者130例，對(duì)術(shù)中一次性意外出血≥100 mL的情況進(jìn)行分析。結(jié)果：先天解剖異常、解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清、欠缺分離技巧是術(shù)中意外出血的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：造成腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中意外出血的危險(xiǎn)因素包括先天解剖變異、解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清、欠缺分離技巧，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的措施予以止血以提高臨床止血成功率。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡；結(jié)直腸癌；術(shù)中意外出血；原因

自腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)治療以來(lái)，明顯改善了結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，該技術(shù)也得到美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南的大力推薦。但隨著腹腔鏡手術(shù)的推廣普及，一些手術(shù)并發(fā)癥也隨之而來(lái)，術(shù)中意外出血是腹腔鏡手術(shù)的一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅妨礙術(shù)者手術(shù)操作，而且還是導(dǎo)致術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要原因之一，若不及時(shí)處理將導(dǎo)致患者死亡。我院擬通過(guò)回顧性分析130例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)意外出血的原因及處理對(duì)策予以總結(jié)，以期提高腹腔鏡手術(shù)的安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

2014年1月-2015年12月收治腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者130例，所有患者均經(jīng)血常規(guī)、生化全項(xiàng)及內(nèi)鏡檢查確診，符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀表現(xiàn)為便血、消瘦、腹脹、腹部包塊等，有27例無(wú)陽(yáng)性體征。130例患者中男79例，女51例；年齡54～77歲，平均（62.13±6.09）歲；腫瘤位置：直腸38例，乙狀結(jié)腸35例，盲腸29例，升結(jié)腸21例，降結(jié)腸7例；腫瘤分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期24例，Ⅲ期65例。所有患者均自愿簽署知情協(xié)議書(shū)后入組，符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，排除凝血功能異常病例。

方法：所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，對(duì)術(shù)中一次性意外出血量≥100 mL的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，詳細(xì)記錄出血原因，并采取相應(yīng)的止血措施，觀察止血效果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，比較采用X²檢驗(yàn)。將術(shù)中意外出血作為因變量，將可能的出血因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

患者術(shù)中意外出血情況統(tǒng)計(jì)：本組130例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者中，初期開(kāi)展時(shí)出現(xiàn)意外出血27例（20.77%），術(shù)中出血量（291.30±76.45）mL；其余未發(fā)生大量出血情況103例（79.23%），術(shù)中出血量（79.20±13.59）mL；與意外出血患者出血量相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

術(shù)中意外出血影響因素Logistic回歸分析：將患者年齡、性別、腫瘤分期、先天解剖變異、解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清、欠缺分離技巧等因素作為自變量，經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)先天解剖異常、解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清、欠缺分離技巧是術(shù)中意外出血的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表1。

不同出血原因患者止血效果：27例術(shù)中意外出血患者經(jīng)鏡下止血成功26例（96.30%），其余1例（3.70%）因止血失敗中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)并止血成功，術(shù)中意外出血總成功率100.0%。

討論

文獻(xiàn)報(bào)告常采用“意外出血”來(lái)表述腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中出血情況，具體指超過(guò)合理出血范圍的出血。意外出血作為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，不僅影響手術(shù)順利進(jìn)行，而且還會(huì)對(duì)患者生命健康造成極大威脅，因此需要迅速采取合理的措施予以止血。受腹腔鏡視野及手術(shù)暴露局限性的影響，腹腔鏡手術(shù)止血難度要明顯大于開(kāi)腹手術(shù)，這也給繼續(xù)手術(shù)帶來(lái)很大難度。

本次研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中造成意外出血的主要因素為先天解剖變異、解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清、欠缺分離技巧。術(shù)中意外出血的原因：①先天或腫瘤因素引起的解剖變異：先天或腫瘤因素引起的解剖變異是引起意外出血的重要原因，例如本組患者中有部分患者因結(jié)腸動(dòng)脈位置較高，被誤認(rèn)為腸系膜下動(dòng)脈血管鞘，在分離時(shí)發(fā)生損傷從而導(dǎo)致出血，只有明確解剖關(guān)系才能避免術(shù)中發(fā)生出血意外。②對(duì)腹腔鏡視角下的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知存在偏差：一些手術(shù)醫(yī)師腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)腹腔鏡視角下的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知不足或者存在偏差，將其與開(kāi)腹手術(shù)下的正面俯視角度混淆，忽視各組織器官之間的解剖層次，從而在實(shí)際操作中出現(xiàn)偏差。③術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平有限：受術(shù)者自身腹腔鏡技術(shù)水平有限的影響，例如處于學(xué)習(xí)階段的醫(yī)生，腹腔鏡下操作及器械使用都不夠熟練，這是造成出血的重要原因之一。

針對(duì)造成腹腔鏡手術(shù)中意外出血的常見(jiàn)原因，我們可以采取以下方法予以止血：①遇到術(shù)中意外出血情況時(shí)應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行壓迫止血，這種方法對(duì)小面積滲血的止血效果較好，對(duì)兇險(xiǎn)止血只可以暫時(shí)止血，仍需根據(jù)術(shù)中情況靈活采取相應(yīng)的止血措施，靈活運(yùn)用各類(lèi)機(jī)械止血方法。面對(duì)出血兇猛的情況，腹腔鏡視野迅速被出血覆蓋無(wú)法繼續(xù)操作，需要立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，在一些特殊情況下需要適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征，例如出血點(diǎn)暴露困難、止血設(shè)備不完善等。②術(shù)者應(yīng)當(dāng)善于使用各種機(jī)械止血法，例如止血夾、縫合結(jié)扎技術(shù)等，此外，可以選擇腹腔鏡下的電刀、超聲刀等能量刀進(jìn)行有效止血。③在術(shù)中應(yīng)當(dāng)做到隨機(jī)應(yīng)變采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，這樣才能有效防止出血。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中意外出血重點(diǎn)在于預(yù)防，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提升自己的操作技能，熟練掌握腹腔鏡下解剖層面分離技術(shù)，避免發(fā)生意外出血情況。