郭東梅等

摘要 目的：探討內鏡下黏膜切除術（EMR）聯(lián)合金屬鈦夾治療結直腸腺瘤的臨床效果。方法：收治結直腸腺瘤患者80例，給予EMR聯(lián)合金屬鈦夾治療，分析結直腸腺瘤切除率、復發(fā)率、并發(fā)癥，以及金屬鈦夾的使用情況。結果：一次性完全切除78例，治愈率達97.5%。術中出血5例（6.25%），術后延遲出血2例（2.5%）。無消化道穿孔發(fā)生，金屬鈦夾使用58例（72.5%）。無病變復發(fā)。結論：EMR聯(lián)合金屬鈦夾治療結直腸腺瘤的臨床效果顯著，根據(jù)創(chuàng)面的具體情況可應用金屬鈦夾。

關鍵詞 內鏡下黏膜切除術；金屬鈦夾；結直腸腺瘤

結直腸癌是我國高發(fā)疾病，是第二常見的消化道腫瘤。大多數(shù)結直腸癌經(jīng)由腺瘤一腺癌途徑形成。研究結果證實內鏡下摘除腺瘤可使結腸癌的發(fā)生率減少76%～90%，因此早期發(fā)現(xiàn)及治療結直腸腺瘤等癌前病變具有重要的臨床意義。隨著內鏡技術的發(fā)展，疾病的早期檢出成為可能，內鏡下的處理也使這些局限性腫瘤可獲得治愈性切除。內鏡下黏膜切除術（EMR）是治療此類疾病的首要方法，切除后創(chuàng)面的處理亦是需要關注的問題，既往術后多采用金屬夾夾閉創(chuàng)面的方式預防術后出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，且效果確切。但大量金屬夾的應用，無疑增加了醫(yī)療耗材，延長了手術時間。如何快捷、安全、節(jié)省是臨床治療結直腸腺瘤需要關注的重點。本研究主要探討EMR部分聯(lián)合金屬鈦夾治療結直腸腺瘤的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2014年6月-2016年6月收治結直腸腺瘤患者80例，男46例，女34例；年齡31～78歲，平均年齡（56±8.6）歲。所有患者術前均活檢病理證實為結腸腺瘤，患者結直腸腺瘤的特征，見表1。

方法：（1）適應證：①心肺功能及凝血機制正常；②術前病理證實為結腸腺瘤、低級別或高級別上皮內瘤變；③黏膜下層注射時抬舉征陽性，病變直徑<30 mm。禁忌證同常規(guī)消化內鏡禁忌證。（2）器械及藥品：PANTEX EC-3890Fi電子結腸鏡、一次性噴灑管、一次性注射針、圈套器、山東玉華高頻電凝電切儀器及氬氣刀、熱活檢鉗、奧林巴斯鈦夾推送器、奧林巴斯鈦夾、南京微創(chuàng)和諧夾、三爪鉗或網(wǎng)籃。1：10000腎上腺素鹽水、山莨菪堿注射液、0.2%靛胭脂等。（3）術前準備：術前1周停用阿司匹林以及抗血小板聚集藥物、抗凝劑及其他解熱鎮(zhèn)痛藥物。常規(guī)行血常規(guī)、血凝及心電圖檢查。術前應用磷酸鈉鹽口服溶液以清潔腸道，避免使用甘露醇清潔腸道。（4）EMR操作：所有EMR術均在靜脈注射丙泊酚全身麻醉狀態(tài)下進行，患者取左側臥位，連接電極片，給予吸氧、心電監(jiān)護。在結腸鏡下仔細觀察病變，腸蠕動過陜者肌注山莨菪堿5～10 mg，必要時采用0.2%靛胭脂染色幫助確定病變范圍。在病變周圍選2～3點黏膜下注射生理鹽水+1：10000腎上腺素，先口側端再肛側端，使病變處及周圍黏膜明顯隆起，即抬舉征陽性，插入圈套器并釋放，將環(huán)完全置于病變隆起處的黏膜并下壓，收緊圈套器，并向腸腔中提起，同時避免觸及對側黏膜，通電切除病變處隆起的黏膜。觀察是否有殘留，殘留病變較大時重復以上步驟切除，殘留較小時予以氬離子凝固術（APC）燒灼處理。（5）創(chuàng)面出血予以相應處理：熱活檢鉗鉗夾、APC燒灼或者金屬夾夾閉。若無出血，仔細觀察創(chuàng)面，創(chuàng)面深度較深累及固有肌層、疑似累及固有肌層或者創(chuàng)面過大者（>15 mm），給予金屬夾夾閉預防穿孔。病變標本取出固定后送檢。（6）術后處理：術后靜脈應用抗生素3 d，避免劇烈活動，禁食24 h，以后逐漸過渡為流質，2周后開放正常飲食。

結果

術后病理結果：管狀腺瘤87枚，管狀絨毛狀腺瘤39枚，絨毛狀腺瘤24枚，高級別上皮內瘤變12枚，見表2。

相關指標：80例患者中，162枚腺瘤性息肉，一次性完全切除78例，治愈率97.5%。2例病變直徑>25 mm的腺瘤為絨毛狀管狀腺瘤并高級別上皮內瘤變，建議進一步行ESD治療（2.5%）。術中出血5例（6.25%），給予熱活檢鉗、APC及金屬鈦夾治療。術后延遲出血2例（2.5%），均系患者活動后金屬鈦夾移位撕扯腸黏膜所致，再次行內鏡下止血治療。無消化道穿孔發(fā)生，金屬鈦夾使用58例（72.5%），未使用鈦夾22例（27.5%），未使用鈦夾的患者術后無出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

術后隨訪：高級別上皮內瘤變患者及病變直徑>20 mm者術后3個月、0.5年及1年復查結腸鏡，其他患者術后1年復查結腸鏡，均創(chuàng)面愈合良好，無穿孔或腸腔狹窄發(fā)生，無病變復發(fā)。

討論

大腸息肉是指大腸的上皮源性腫瘤，內鏡下多表現(xiàn)為凸向腸腔的良性贅生物，其組織學特點可分為炎性息肉、增生性息肉、錯構瘤性息肉、幼年性息肉、管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤等。而結腸癌大多數(shù)是結腸腺瘤癌變的結果，因此盡早處理結腸腺瘤能有效防止結腸癌的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

EMR最早在德國和日本用于大片黏膜活檢，近10余年來得到不斷創(chuàng)新與發(fā)展，主要用于平坦型息肉、腺瘤重度異型增生、消化道早期癌等病變的切除，是一種安全有效的微創(chuàng)治療技術。

經(jīng)典的EMR技術包括黏膜下注射法黏膜切除術、黏膜下注射法分片黏膜切除術、透明帽輔助法黏膜切除術及附加外套管透明帽輔助黏膜下注射法黏膜切除術。其中較經(jīng)典的為黏膜下注射法黏膜切除術，該技術在日本已廣泛應用，國內已有許多醫(yī)院成功開展此項技術。

內鏡黏膜下切除術的優(yōu)點包括：①對合適的病變可以一次切除干凈；②對固有肌層沒有損傷，操作正確時可避免穿孔的發(fā)生；③對組織損傷小，切下的組織便于病理觀察。缺點為操作難度較大、需要特殊的器材（注射針及圈套器等）、不適合較大的病變。

EMR術后最常見的并發(fā)癥為出血和穿孔。近年來，臨床多使用金屬鈦夾預防，但一項隨機對照試驗研究結果顯示息肉切除術后應用金屬鈦夾并無明顯益處，所以金屬鈦夾的應用值得進一步探討。本研究結果發(fā)現(xiàn)，金屬鈦夾在結直腸腺瘤EMR中的應用具有確切的效果，創(chuàng)面深度較深或創(chuàng)面較大應用金屬鈦夾后無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

金屬鈦夾的應用需注意以下幾個方面：①對于直徑較小（<10mm）的息肉，如果創(chuàng)面平整、無出血，盡量少用或不用金屬鈦夾；②對于直徑（10～15 mm）的息肉，如果黏膜下注射隆起明顯，創(chuàng)面平整且未傷及肌層者，可以不用金屬鈦夾；創(chuàng)面深度較深累及固有肌層、疑似累及固有肌層者應用金屬鈦夾封閉創(chuàng)面；③對于>15 mm的息肉，建議常規(guī)應用金屬鈦夾預防出血、穿孔等并發(fā)癥。

綜上所述，EMR是一項新的內鏡切除技術，在結直腸病變的治療中有切實可行的效果，值得推廣使用。金屬夾在EMR的施行過程中起到很好的輔助作用，但是由于其價格較高，增加了患者的經(jīng)濟負擔，尤其是在基層醫(yī)院。應根據(jù)患者創(chuàng)面的具體情況決定是否用金屬夾、用金屬夾的多少，這既保證了手術的安全進行，又降低了患者的經(jīng)濟負擔，降低了醫(yī)療耗材，節(jié)省了手術時間，值得臨床大量推廣試用。