楊愛青

摘要 目的：探討兒童百日咳的臨床特征、診治及預(yù)后。方法：回顧性分析經(jīng)百日咳鮑特菌PCR確診為百日咳的112例患兒臨床資料，其中未接種百白破聯(lián)合疫苗57例，接種百白破聯(lián)合疫苗1次25例，接種百白破聯(lián)合疫苗2次21例，接種百白破疫苗3次9例。7例患兒有明確家庭百日咳患者接觸史。百日咳PCR均陽(yáng)性。結(jié)果：112例患兒均予靜脈滴注紅霉素，布地奈德霧化吸入等綜合治療，臨床治愈104例，好轉(zhuǎn)8例。結(jié)論：百日咳是傳染性很強(qiáng)的呼吸道疾病，發(fā)病率逐年升高。因此，加強(qiáng)對(duì)百日咳預(yù)防及提高診治水平，對(duì)百日咳防治有重大意義。

關(guān)鍵詞 百日咳；臨床特征；兒童

百日咳是小兒常見的急性呼吸道傳染病，百日咳桿菌是本病的致病菌。其特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽末伴有吸氣性吼聲，病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)周甚至3個(gè)月左右，故有百日咳之稱。幼嬰患本病時(shí)易有窒息、肺炎、腦病等并發(fā)癥，病死率高。20世紀(jì)初，其患兒病死率高達(dá)10%。百白破聯(lián)合疫苗的廣泛應(yīng)用明顯降低了百日咳的發(fā)病率和病死率。有文獻(xiàn)報(bào)道，20世紀(jì)90年代以來，全球百日咳發(fā)病率明顯上升，如美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等，被稱為百日咳重現(xiàn)。近2～3年來泰安市嬰幼兒發(fā)病例數(shù)明顯增多。因此加強(qiáng)對(duì)百日咳認(rèn)識(shí)及管理，對(duì)百日咳防治有重大意義。現(xiàn)將我科2016-2017年收治112例百日咳患兒的臨床資料分析如下。

資料與方法

112例患兒中，男62例，女50例；年齡<6個(gè)月83例，6～12個(gè)月20例，>12個(gè)月9例，年齡34 d～12歲；居住在市區(qū)6例，居住在郊區(qū)及農(nóng)村106例。發(fā)病距就診時(shí)間5～26 d；住院天數(shù)8～21 d，平均住院天數(shù)12 d。其中未接種百白破聯(lián)合疫苗57例，接種百白破聯(lián)合疫苗1次25例，接種百白破聯(lián)合疫苗2次21例，接種百白破疫苗3次9例。7例患兒有明確家庭百日咳患者接觸史。112例患兒中78例伴雞鳴樣吸氣性回聲、面紅、口唇發(fā)紺。有1例并發(fā)窒息，導(dǎo)致心臟驟停，給予積極心肺復(fù)蘇，搶救成功。有1例患兒并發(fā)腹股溝斜疝嵌頓，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，治愈出院。有1例患兒反復(fù)呼吸暫停，給予機(jī)械通氣及抗感染治療后治愈出院。

臨床表現(xiàn)：患兒發(fā)病初期多表現(xiàn)為輕咳、流涕，均無發(fā)熱。多于1周后咳嗽加重，咳嗽頻次增多。以痙攣性咳嗽為主，表現(xiàn)為1次呼氣后連續(xù)劇烈咳嗽，伴雞鳴樣吸氣性回聲，伴面紅、口唇發(fā)紺、流淚、結(jié)膜充血，咳嗽后嘔吐。夜間發(fā)作頻繁，白天相對(duì)癥狀略輕。嚴(yán)重影響患兒睡眠。發(fā)作間期多無明顯癥狀。<3月小嬰兒臨床癥狀明顯，年長(zhǎng)兒及接種百白破疫苗患兒相對(duì)癥狀略輕。105例患兒肺部聽診未聞及明顯噦音；5例患兒肺部聽診聞及細(xì)濕啰音；2例患兒肺部聽診聞及喘鳴音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，痙咳期最為明顯。其中（8～10）×10⁹/L 3例；（10-30）×10⁹/L104例；（30～90）×10⁹/L 5例，最高87×10⁹/L；均以淋巴細(xì)胞為主，比例60%～90%；有3例因白細(xì)胞明顯升高，行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查排除白血病。隨患兒病情好轉(zhuǎn)，隨訪血常規(guī)，提示白細(xì)胞逐漸下降。②病原學(xué)檢查：百日咳PCR檢測(cè)：112例患兒中咽拭子BP-DNA陽(yáng)性109例，其中3例咽拭子BP-DNA陰性，但吸痰后查痰液BP-DNA陽(yáng)性。其中1例痰培養(yǎng)示流感嗜血桿菌，為混合感染。③血清學(xué)檢查：112例患兒全部進(jìn)行肝功、心肌酶等生化檢測(cè)，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高5例（4.46%），谷草轉(zhuǎn)氨酶升高56例（50%）；心肌酶譜檢測(cè)磷酸肌酸激酶升高46例（41.07%），磷酸肌酸激酶同工酶升高42例（37.5%）。腎功能均正常。免疫球蛋白A降低32例，免疫球蛋白G降低76例。球蛋白降低98例。維生素ADE檢測(cè)91例，維生素A缺乏8例，維生素A不足55例，維生素D不足97例，維生素E不足3例。

其他：胸片檢查112例，支氣管炎表現(xiàn)12例；支氣管肺炎表現(xiàn)93例；重癥肺炎表現(xiàn)7例，其中2例，有局部實(shí)變影。磷酸肌酸激酶同工酶升高42例常規(guī)心電圖檢查，其中3例提示T波改變，6例提示部分導(dǎo)聯(lián)T波改變，出院前復(fù)查均恢復(fù)正常；26例提示竇性心動(dòng)過速，7例心電圖正常。痰培養(yǎng)檢查52例，其中1例痰培養(yǎng)示流感嗜血桿菌。

治療：112例患兒常規(guī)給予紅霉素抗感染、鹽酸氨溴索止咳化痰、布地奈德及特布他林霧化吸入等對(duì)癥治療，小嬰兒臨時(shí)給予吸痰護(hù)理。其中有56例小嬰兒給予小劑量人血免疫球蛋白（400～500 mg/kg）支持治療。7例合并重癥肺炎及1例呼吸暫?；純航o予亞胺培南西司他丁加強(qiáng)抗感染。1例呼吸暫停患兒給予機(jī)械通氣、抗感染及人血免疫球蛋白支持等治療，7 d后順利撤機(jī)，治療21 d治愈出院。

結(jié)果

112例患兒中108例臨床治愈出院。3例好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)給予口服羅紅霉素顆粒鞏固治療，并給予布地奈德霧化吸入治療，電話回訪出院后1周患兒痙咳癥狀基本消失。其中有6例患兒出院后感冒后又出現(xiàn)痙咳癥狀，再次住院治療。但癥狀輕，恢復(fù)快，平均住院1周左右治愈出院。

討論

百日咳典型病例診斷不難。PCR是診斷百日咳非常敏感的方法。在發(fā)病3周內(nèi)采集標(biāo)本，敏感性高，可達(dá)94%；特異性強(qiáng)，可達(dá)97%。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的長(zhǎng)期咳嗽患兒應(yīng)提高警惕，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室PCR檢測(cè)及時(shí)診斷，并給予積極隔離治療，有利于百日咳防控。百日咳鮑特菌對(duì)多種抗生素敏感，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素、克林霉素等，療效與用藥早晚有關(guān)，在早期給予治療，效果最好?？擅黠@減輕臨床癥狀并縮短病程。國(guó)外有報(bào)道，百日咳免疫球蛋白，可用于腦病患兒，可使痙咳減輕，但國(guó)內(nèi)因尚無百日咳免疫球蛋白應(yīng)用于臨床的報(bào)道。臨床上對(duì)于癥狀較重的小嬰兒應(yīng)用人血免疫球蛋白400～500 mg/（kg·次），靜脈輸液1～2次，取得了明顯臨床療效。

近年來，國(guó)內(nèi)百日咳發(fā)病例數(shù)逐年增多，并呈現(xiàn)新的流行病學(xué)特點(diǎn)，即年長(zhǎng)兒及成人百日咳患病率逐漸上升，成為嬰幼兒百日咳的主要傳染源。2014年全國(guó)報(bào)告百日咳病例3426例，2015年全國(guó)報(bào)告6600余例，較去年同期增加115%，呈明顯上升趨勢(shì)。我國(guó)目前推薦的DTP免疫程序?yàn)椋?、4、5個(gè)月齡基礎(chǔ)免疫3劑，18～24月齡加強(qiáng)免疫1劑。目前一般認(rèn)為，接種4劑百日咳誘生的免疫力可維持5～6年。自然感染也不能對(duì)百日咳形成終身免疫。但疫苗接種仍是目前預(yù)防百日咳有效辦法，藥物預(yù)防療效有限。因此，完善現(xiàn)有的免疫策略，提高百日咳診治水平，加強(qiáng)百日咳管理，對(duì)于百日咳防控尤為重要。