張丹等

摘要 低血糖是肝癌的一種少見伴癌綜合征，文章介紹肝癌所致嚴(yán)重低血糖1例，綜合文獻(xiàn)探討其中醫(yī)、西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及目前的治療方法。

關(guān)鍵詞 肝癌；低血糖；機(jī)制；治療

肝癌是全球發(fā)病率及病死率均排名前列的惡性腫瘤。同樣，在我國肝癌是居第4位的常見惡性腫瘤，是死亡率僅次于肺癌、胃癌的腫瘤。研究數(shù)據(jù)表明，在2012年全球約有782500例新發(fā)肝癌，同年死于肝癌者約745500人，其中約有50%發(fā)生于我國。肝癌起病隱匿，早期缺乏特異性癥狀，首發(fā)癥狀多種多樣。肝臟是維持血糖穩(wěn)定的重要器官，部分患者以低血糖癥為肝癌的首發(fā)癥狀。低血糖是肝癌較為少見的伴癌綜合征之一。其發(fā)生率4%～27%，常見于肝癌的晚期，一旦出現(xiàn)反復(fù)低血糖，意味著預(yù)后不良。目前中醫(yī)西醫(yī)均無有效的治療方案。本文報(bào)告1例治療過程中出現(xiàn)反復(fù)低血糖的病例，同時(shí)根據(jù)文獻(xiàn)資料總結(jié)目前該病中醫(yī)、西醫(yī)發(fā)病機(jī)制研究情況及現(xiàn)有治療方案。

病歷資料

患者，男，41歲，因“陣發(fā)性腹痛5d”入院。入院時(shí)查體：雙肺呼吸音粗，聞及少許干、濕噦音，叩診心界不大，心率117次/min，節(jié)律整齊，心音正常，腹軟，腹部壓痛，無反跳痛。肝脾肋下觸及。墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（+-）。肝區(qū)叩擊痛。腹部增強(qiáng)CT：肝稍大，表面光滑，肝葉比例失調(diào)，肝裂無增寬，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及片團(tuán)狀密度減低影，邊界不清，以肝左葉明顯，增強(qiáng)掃描呈快進(jìn)快出型，其內(nèi)見較多迂曲血管影；肝內(nèi)點(diǎn)結(jié)狀鈣化灶。門靜脈主干及右支顯示良好，左支顯示稍細(xì)。肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白>1 210 ng/mL，C肽（空腹）>0.015 nmol/L，胰島素（空腹）1.39 pmol/L；皮質(zhì)醇（空腹）772 nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素（空腹）0.810 pmol/L，皮質(zhì)醇（第2天0點(diǎn)）398 nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素（第2天0點(diǎn)）1.10。空腹血糖2.0 mmol/L，余餐后1、2、3 h胰島素，血糖未見明顯異常。入院后反復(fù)出現(xiàn)心悸、大汗，多次測得血糖明顯降低，予靜脈推注高糖后癥狀緩解，之后繼續(xù)予以靜脈滴注高糖、保肝、退黃等對癥治療，低血糖頻發(fā)，患方商量后表示不進(jìn)一步治療，要求簽字自動(dòng)離院，出院1 d后死亡。

討論

臨床表現(xiàn)及機(jī)制：低血糖分為空腹低血糖和餐后低血糖，空腹低血糖多見于器質(zhì)性疾病，如胰島功能異常、重癥疾?。ǜ嗡ソ?、腎衰竭、營養(yǎng)不良）、胰外腫瘤等。餐后低血糖多見于功能性疾病，如糖類代謝酶的先天性缺乏、特發(fā)性反應(yīng)性低血糖等。肝臟疾病（如肝炎、肝硬化、肝癌）所致的低血糖以空腹低血糖為主，案例中患者以空腹血糖升高為主。其中肝癌所致低血糖雖發(fā)生率較低，但發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后不良。不同原因所致的低血糖表現(xiàn)均一樣，輕度低血糖多出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如心悸、大汗、饑餓、焦慮、緊張、四肢冰涼、面色蒼白等，血糖進(jìn)一步下降則出現(xiàn)腦功能障礙，表現(xiàn)為語言遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、幻覺、嗜睡等，如果低血糖持續(xù)得不到糾正，甚至可出現(xiàn)昏迷、死亡。

目前肝癌所致的低血糖原因尚不明確，研究認(rèn)為主要與下面幾個(gè)方面關(guān)系密切：①營養(yǎng)攝入不足：肝癌通常伴隨胃腸道不適，進(jìn)食減少，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，低血糖隨之發(fā)生。②肝正常組織減少，肝糖原的合成和分解發(fā)生障礙。③消耗過度：Ndububa等的研究發(fā)現(xiàn)，肝癌合并低血糖癥的發(fā)生與腫瘤負(fù)荷呈正相關(guān)，腫瘤體積越大者，糖消耗越大。當(dāng)葡萄糖的消耗超過肝臟的合成能力時(shí)，易發(fā)低血糖。④胰島素升高：正常肝組織減少，肝臟對胰島素滅活減弱，同時(shí)肝硬化伴側(cè)支循環(huán)開放，部分胰島素不經(jīng)過肝臟滅活，直接入血，導(dǎo)致低血糖發(fā)生。⑤雌激素增加：肝功能減退時(shí)，肝臟對雌激素的滅活作用減弱，雌激素增加，其能拮抗胰高血糖素，致組織內(nèi)葡萄糖利用率增加，導(dǎo)致低血糖。⑥肝癌組織能異位分泌胰島素樣生長因子（IGF）Ⅰ和Ⅱ、胰島B細(xì)胞刺激因子，兩者均可產(chǎn)生胰島素樣效應(yīng)，促進(jìn)外周細(xì)胞攝取葡萄糖，增加低血糖發(fā)生概率。

在中醫(yī)方面，有學(xué)者認(rèn)為“胰脾同源”，改善血糖當(dāng)重視脾功能調(diào)節(jié)。胰脾同居中焦，主運(yùn)化水谷精微，主運(yùn)化水谷精微，胰腺分泌的消化酶是脾主消化的物質(zhì)基礎(chǔ)，胰腺分泌的如“胰島素”是“脾主散精”的物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)有研究者認(rèn)為肝癌所致低血糖當(dāng)從肝脾論治，張仲景在《金匱要略》中指出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣條達(dá)則脾胃升降有常，清陽得升，濁陰得降，則脾胃對于精微物質(zhì)的吸收輸布正常。肝癌所致低血糖，多為肝病及脾，肝失疏泄，脾胃運(yùn)化失常，水谷精微生產(chǎn)布散失常，血糖作為精微物質(zhì)之一則易低。

此類低血糖通常發(fā)生于肝癌晚期，治療手段十分有限。常用的方法有：①對因治療：肝臟減瘤術(shù)或肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，治療原發(fā)疾病，肝癌控制，低血糖得已緩解。②臨時(shí)對癥處理：根據(jù)不同程度的低血糖，按照低血糖處理原則?；颊吣軌蜃岳頃r(shí)，口服>20 g的碳水化合物?；颊咝杓胰藥椭鷷r(shí)，口服>20 g的碳水化合物（液體或固體）或注射1mg胰高血糖素（靜脈注射或肌內(nèi)注射）。院前基本醫(yī)療處置：注射1mg胰高血糖素（靜脈注射或肌內(nèi)注射）或靜注25 g葡萄糖溶液。院內(nèi)急診處置：靜注25 g葡萄糖溶液或靜注1 mg胰高血糖素。重癥監(jiān)護(hù)（腦水腫）：靜脈滴注20%的甘露醇溶液200 mL、適量地塞米松（16～24 mg/d），高流量吸氧，適量使用鎮(zhèn)靜抗驚厥藥，靜脈滴注極化液（葡萄糖+胰島素+氯化鉀）。③長期治療方案：尋找低血糖發(fā)生規(guī)律，提前輸注葡萄糖以預(yù)防?；蚣に刂委煟ǖ厝姿? mg/d或潑尼松龍40 mg/d）。此類疾病雖然預(yù)后差，但及時(shí)糾正嚴(yán)重低血糖，合理安排低血糖防治方案，可延長患者生存時(shí)間。