胡樹橋　陳福楠　黃文艷

【摘要】 目的：分析胸腔鏡切除術(shù)治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者的臨床療效。方法：回顧性分析2015年

2月-2017年8月本院收治的80例肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為對照組（開胸手術(shù)）和研究組（胸腔鏡切除術(shù)），各40例。比較兩組療效、并發(fā)癥、住院時間、引流時間、術(shù)后引流量、術(shù)中使用釘倉數(shù)量、術(shù)中出血量等。結(jié)果：研究組治療總有效率為92.50%，高于對照組的75.00%（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，低于對照組的27.50%（P<0.05）；研究組住院時間、引流時間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均低于對照組，術(shù)中使用釘倉數(shù)多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：建議臨床治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)采用胸腔鏡切除術(shù)，與開胸手術(shù)比較，其效果更為突出，且創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)速度快，屬于一種有效且安全的診治方式。

【關(guān)鍵詞】 療效； 肺多發(fā)結(jié)節(jié)； 胸腔鏡切除術(shù)； 開胸手術(shù)

Clinical Effect of Thoracoscopic Resection in Treatment of Patients with Multiple Pulmonary Nodules/HU Shuqiao，CHEN Funan，HUANG Wenyan.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：-112

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of thoracoscopic resection in treatment of patients with multiple pulmonary nodules.Method：The clinical data of 80 patients with multiple pulmonary nodules admitted to our hospital from February 2015 to August 2017 were analyzed retrospectively.According to different treatment methods，they were divided into control group（thoracotomy） and study group（thoracoscopic excision），40 cases in each group.The curative effect，complications，hospitalization time，drainage time，postoperative drainage volume，the number of intraoperative use of nail bunkers，intraoperative bleeding volume between two groups were compared.Result：The total clinical effect in study group was 92.50%，which was higher than 75.00% in control group（P<0.05）.The total incidence of complications in study group was 10.00%，which was lower than 27.50% in control group（P<0.05）.The curative effect，complications，hospitalization time，drainage time，postoperative drainage volume，intraoperative bleeding volume in study group were lower than those of control group，the number of intraoperative use of nail bunkers was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：It is recommended to treat multiple pulmonary nodules by thoracoscopic resection，compared with thoracotomy，the effect is more prominent，with less trauma and faster postoperative recovery，it is an effective and safe way of diagnosis and treatment.

【Key words】 Clinical effect； Multiple pulmonary nodules； Thoracoscopic resection； Open thoracotomy

First-authors address：Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Longyan 364000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.029

隨著近幾年來醫(yī)學(xué)界影像學(xué)技術(shù)逐步發(fā)展，特別是高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，加之人們?nèi)找嬷匾暢Ｒ?guī)體檢，肺部多發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)病率也逐年遞增。部分患者接受病理學(xué)檢查后，確診為肺癌[1-2]。肺部多發(fā)結(jié)節(jié)指多個直徑<3 cm的結(jié)節(jié)性病變。此疾病在人體肺中呈局限性或彌漫性分布，在多種疾病中均可發(fā)生，如真菌感染、塵肺、結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺癌等[3]。因電視胸腔鏡在臨床各疾病治療中得到廣泛應(yīng)用，肺多發(fā)性結(jié)節(jié)也不例外，在診治疾病上得到廣泛采納和認(rèn)可，手術(shù)療效優(yōu)于開胸手術(shù)。但仍有部分醫(yī)學(xué)者對此抱有質(zhì)疑，為此，本研究納入80例患者分兩組重點討論胸腔鏡切除術(shù)治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月-2017年8月本院收治的80例肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均接受MRI、彩超、PET-CT等檢查，其結(jié)果顯示滿足美國肺部疾病協(xié)會規(guī)定的肺部結(jié)節(jié)疾病判定標(biāo)準(zhǔn)[4]；均接受氣管檢查，主氣道無明顯病變；惡性腫瘤者術(shù)前均未接受放化療干預(yù)；患者及其家屬均知曉此次診治方案，并簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無自行閱讀和理解能力者；病變結(jié)節(jié)直徑>3 cm者；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀者；胸膜鈣化者；中途脫落研究者；存在肺部手術(shù)史者。根據(jù)治療方式不同分為對照組和研究組，各40例。此研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)實施。

1.2 方法 術(shù)前均接受相應(yīng)檢查，探查結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、部位，直至體征穩(wěn)定后，擇期手術(shù)。（1）研究組給予胸腔鏡切除術(shù)。全麻后，對側(cè)90°臥位，消毒鋪巾處理后，操作者立于腹側(cè)部位，在其腋前線相應(yīng)部位做主操作孔，腋后線第7肋間做第二操作孔，第7肋間做腔鏡觀察孔，探查胸內(nèi)狀況，如胸腔積液、胸腔粘連、結(jié)節(jié)數(shù)目位置，以及大小等。根據(jù)病情狀況確定手術(shù)方式，肺楔形切除術(shù)：明確病灶部位，輕輕提起正常組織，兩側(cè)正常組織需用鉗夾呈“V”型夾住，病灶與切緣保持相應(yīng)距離，切除病灶時可用切割縫合器協(xié)助，確保完整切除；右肺葉切除術(shù)、右肺上葉切除術(shù)、左肺下葉切除術(shù)：術(shù)中用“單向式法”或“王氏手法”實施肺葉切除術(shù)，卵圓鉗進(jìn)行牽拉，用吸引器、超聲刀、電凝鉤進(jìn)行解剖，分離小血管和結(jié)締組織，鈦鋏、Hemolok等處理肺部較小靜脈和動脈，較粗靜脈和動脈、未分化的葉間隙等則用型號不同的直線切割縫合器進(jìn)行處理，將切除組織放入標(biāo)本袋中，并從主操作孔將其取出。（2）對照組接受開胸手術(shù)治療，健側(cè)90°或45°臥位，在胸前外相應(yīng)部位做側(cè)切口，或胸后外側(cè)做切口，探查病灶部位后，根據(jù)病情狀況確定手術(shù)方案，如右肺葉切除術(shù)、右肺上葉切除術(shù)、左肺下葉切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)等，后續(xù)手術(shù)方式與研究組一致。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組療效，術(shù)后2周時依據(jù)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)判定療效，顯效：術(shù)后傷口愈合良好，癥狀全部消失；有效：傷口愈合，癥狀有明顯改善，逐步靠向正常標(biāo)準(zhǔn)；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，或有加重?？傆行?顯效+有效。

（2）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況（包括肺部感染、皮下氣腫、胸膜支氣管瘺、肺不張等）、住院時間、引流時間、術(shù)后引流量、術(shù)中使用釘倉數(shù)量、術(shù)中出血量等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男22例，女18例；年齡19～78歲，平均（45.32±1.23）歲；結(jié)節(jié)直徑0.4～3.0 cm，平均（1.2±0.8）cm；結(jié)節(jié)數(shù)2～7個，平均（4.5±2.0）；單側(cè)12例，雙側(cè)28例；合并疾?。焊哐獕?0例，糖尿病12例。研究組男23例，女

17例；年齡19～77歲，平均（45.34±1.21）歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～3.0 cm，平均（1.3±0.9）；結(jié)節(jié)數(shù)2～7個，平均（4.5±2.0）；單側(cè)13例，雙側(cè)27例；合并疾?。焊哐獕?1例，糖尿病11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 研究組治療總有效率為92.50%，高于對照組的75.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.501 1，P=0.033 8），見表1。

2.3 兩組各指標(biāo)比較 研究組住院時間、引流時間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均低于對照組，術(shù)中使用釘倉數(shù)多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，低于對照組27.50%（字2=4.021 0，P=0.044 8）。見表3。

3 討論

不少肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者經(jīng)術(shù)后病理證實為惡性腫瘤[5-6]，所以，臨床在診斷肺多發(fā)結(jié)節(jié)疾病時，依據(jù)胸部腫瘤給予常規(guī)性鎖骨及腹部淋巴結(jié)部位B超、胸部CT等檢查，不明確以往疾病史，加之肺部結(jié)節(jié)疾病特征無典型性，術(shù)前檢查疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議可接受體部PET-CT檢查[7-8]。雖此方式在判定肺部多發(fā)結(jié)節(jié)疾病上存在假陽性率，但所采用的18F-FDG示蹤劑不屬于腫瘤特異顯像劑[9-10]，在感染或活動期炎癥中，手術(shù)后瘢痕、肉芽腫、炎性假瘤、曲霉病等均可攝取FDG，細(xì)胞代謝較為旺盛，表現(xiàn)為陽性，少數(shù)良性腫瘤患者也表現(xiàn)成高攝取，實現(xiàn)疾病初步分期，指導(dǎo)制定治療方案。

臨床治療此疾病，以往多給予開胸手術(shù)，已發(fā)展至常規(guī)手術(shù)方案，曾得到患者和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可和接受。但因近年來醫(yī)學(xué)界各項治療技術(shù)和設(shè)備逐步改進(jìn)，胸腔鏡在臨床各疾病診治中得到廣泛應(yīng)用，肺多發(fā)結(jié)節(jié)也不例外[11-12]。開胸手術(shù)與胸腔鏡切除術(shù)比較，突顯出了創(chuàng)傷性大、出血量高、術(shù)后恢復(fù)速度慢等缺陷，也就是說胸腔鏡切除術(shù)治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)疾病可取得更好的療效。部分肺結(jié)節(jié)疾病患者術(shù)后病理檢查確診為惡性病變，此類患者中，大部分已錯失手術(shù)最佳時機(jī)。所以，確保肺部疾病治療療效的關(guān)鍵則為早期及時診治。

臨床針對無典型性轉(zhuǎn)移及原發(fā)疾病的肺部多結(jié)節(jié)、周圍型肺部良性腫瘤、周圍型肺轉(zhuǎn)移癌患者，主張給予楔形切除術(shù)治療[13-14]。針對周圍型病變，突起與病灶距離>2 cm，病灶直徑5 cm，病灶未牽涉到縱隔、肺門、胸壁、支氣管等器官，且淋巴結(jié)無明顯腫大癥狀，胸膜腔無粘連性的肺部結(jié)節(jié)患者可實施肺葉切除術(shù)；針對有胸部手術(shù)史、中央型肺癌、肺門放療史、胸膜感染史，或合并原發(fā)性肝腎、心腦等器官疾病者，以及凝血功能異常者，均不建議采用肺葉切除術(shù)。胸腔鏡屬于近幾年來胸外科所興起的一種微創(chuàng)手術(shù)[15-16]，是借助高科技手術(shù)器械和電視攝像技術(shù)達(dá)到治療疾病的目的，具有安全有效、微創(chuàng)的特征，且治療過程中對肺部正常組織有一定保護(hù)作用。目前已在臨床得到廣泛應(yīng)用，且在診治肺多發(fā)結(jié)節(jié)疾病上有獨特性優(yōu)勢。

本研究中納入80例肺結(jié)節(jié)患者分兩組討論，結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，比價差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組住院時間、引流時間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均低于對照組，術(shù)中使用釘倉數(shù)多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。證實了胸腔鏡切除術(shù)治療優(yōu)勢性，且與何曉峰等[17]報告結(jié)果相符。分析其優(yōu)勢為：可取活檢標(biāo)本，給予明確診斷，針對僅可耐受局部切除病灶、轉(zhuǎn)移性病灶、良性病變者，可一次完成診斷和治療工作；針對惡性病變者，可在胸腔鏡協(xié)助下做小切口實施肺葉切除術(shù)；胸腔鏡切除術(shù)因其手術(shù)和麻醉時間短、出血量低、切口小等優(yōu)勢，患者肺功能受影響較小，加之其美容性高、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)速度快、并發(fā)癥低、術(shù)后疼痛程度輕、創(chuàng)傷性小等，日益得到各臨床患者的肯定。但此手術(shù)方式也存在相應(yīng)缺陷，針對嚴(yán)重胸膜粘連者，胸腔鏡下暴露不太理想，粘連分離難度較大，且會增大手術(shù)危險性。但此并不影響臨床應(yīng)用和推廣。

此次所列舉的接受胸腔鏡切除術(shù)治療者，術(shù)后較為常見的并發(fā)癥則為肺部感染，其次為皮下氣腫、胸膜支氣管瘺等，分析其原因為：（1）術(shù)后置入引流管較多，且時間較長，麻醉作用消失后，疼痛明顯，大部分患者不愿自行咳出痰液，導(dǎo)致肺部中淤積痰液。（2）術(shù)后長時間臥床休息，活動量較少，容易引發(fā)墜積性肺炎。（3）胸膜支氣管瘺屬于胸膜腔與肺泡各級支氣管間互相連接而成的瘺管[18-19]，此為肺部切除術(shù)后較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，給予保守干預(yù)后，可稍微穩(wěn)定病情。（4）合并多種疾病，發(fā)生皮下氣腫者，可能因術(shù)后出現(xiàn)漏氣而形成，可持續(xù)負(fù)壓吸引胸腔，將胸膜腔縮小，氣腫消失，如氣腫區(qū)域較大，可在以上干預(yù)基礎(chǔ)上給予皮下排氣管[20]，促進(jìn)氣腫吸收。

綜上所述，建議臨床治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)采用胸腔鏡切除術(shù)，與開胸手術(shù)比較，其效果更為突出，且創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)速度快，屬于一種有效且安全的診治方式。

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（收稿日期：2018-05-10） （本文編輯：董悅）