基于現(xiàn)代醫(yī)案探討桂枝湯證治規(guī)律

劉 瑩 秦怡文 陳 明

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

桂枝湯首載于《傷寒論》，為仲景第一方。除在太陽病篇有大量論述外，太陰病篇、霍亂病篇及《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》也均有載錄。原方由桂枝、芍藥、生姜、大棗和甘草組成，諸藥相合，發(fā)中有補，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調(diào)。既可以解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，又能夠補脾和胃，滋陰和陽，調(diào)理氣血。故現(xiàn)代臨床適用范圍大為擴展。本文通過對桂枝湯現(xiàn)代醫(yī)案進行挖掘統(tǒng)計，探討桂枝湯證的證治規(guī)律，為其現(xiàn)代臨床運用的合理化、規(guī)范化提供思路和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“桂枝湯”為主題詞、“1958年至2018年”為年限，檢索CNKI、萬方、VIP及CBM等現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻，收集關(guān)于桂枝湯的臨床應(yīng)用報道，并按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選。最終從符合標(biāo)準(zhǔn)的393篇文獻中選入醫(yī)案505例，利用Excel工作表格建立現(xiàn)代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。

1.2 資料收集標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）以桂枝湯為主方治療疾病的醫(yī)案文獻，且所收集資料均為個案報道，診療信息完整，并以初診資料為主，對于個別醫(yī)案因他法治療無效，明確記載轉(zhuǎn)用桂枝湯治療取效者，亦可納入；（2）所用藥物至少包含原方中的4味，且必須包括桂枝、芍藥，在本方基礎(chǔ)上加減藥物不得超過5味；（3）所選醫(yī)案必須有明確的劑量，且桂枝和芍藥的比例為1∶1；（4）給藥途徑及劑型為口服湯劑。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）使用中藥治療的同時，配合針灸、西藥、手術(shù)等其他療法的醫(yī)案；（2）無法分析具體病情的大樣本臨床報道。

1.3 資料提取 對符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案進行原始資料提取，整理于Excel表格中，所收錄的信息包括“文章名稱”“性別”“年齡”“診療時間”“中醫(yī)診斷”“西醫(yī)診斷”“主要癥狀”“舌象”“脈象”“方藥組成”。

1.4 資料規(guī)范

1.4.1 病名規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病名規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]《中醫(yī)外科學(xué)》[2]《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]《中醫(yī)兒科學(xué)》[4]等；西醫(yī)病名參考《內(nèi)科學(xué)》[5]等。對于無法確定中西醫(yī)病名的醫(yī)案，以原記載病名為準(zhǔn)。

1.4.2 癥狀規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) 由于不同醫(yī)案對同一癥狀的描述不盡相同，且部分癥狀從中醫(yī)辨證來講意義無差。故對所收集醫(yī)案中的四診資料按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[7]進行規(guī)范。如自汗不止，汗出如洗、頭頸部及上肢汗出等規(guī)范為汗出；怕冷、怕風(fēng)規(guī)范為惡風(fēng)寒；全身扁平疹塊，色白瘙癢、周身白色風(fēng)團，瘙癢等規(guī)范為癢疹。

1.4.3 藥名規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) 中藥名稱的規(guī)范化參照《中藥學(xué)》[8]《中藥大辭典》[9]，將一藥多名者規(guī)范為一個藥名，如元胡、玄胡規(guī)范為延胡索，夜交藤規(guī)范為首烏藤等；合寫藥名者將其拆分，如煅龍牡規(guī)范為龍骨、牡蠣等；部分冠以產(chǎn)地或經(jīng)炮制后的藥名均按其原藥材名稱進行規(guī)范，如杭白芍、炒白芍規(guī)范為白芍，廣桂枝規(guī)范為桂枝，生黃芪、炙黃芪規(guī)范為黃芪等。

1.4.4 劑量單位規(guī)范 原方中大棗、生姜的單位或以“g”計，或以“片”“枚”計，故皆統(tǒng)一規(guī)范為“g”。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究，分別建立納入醫(yī)案的各類信息數(shù)據(jù)庫，對中西醫(yī)病名、癥狀、舌象、脈細(xì)、劑量及加味藥物的頻數(shù)及比例進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 性別 所納入的505例醫(yī)案中，女性患者299例，占比59.2%；男性患者206例，占比40.8%。男女比例為1：1.45。

2.1.2 年齡 505例醫(yī)案均對年齡有記載。最小年齡為8個月，最大年齡為86歲，平均年齡為35.9歲。其中，童年（0～6歲）32例，少年（7～17歲）43例，青年（10～40歲）240例，中年（41～65歲）163例，老年（66歲以上）27例。說明桂枝湯廣泛地應(yīng)用于不同年齡的群體。

2.1.3 發(fā)病季節(jié) 選入醫(yī)案中，有394例涉及發(fā)病季節(jié)。其中，春季145例，夏季84例，秋季95例，冬季70例。無明顯季節(jié)差異。

2.2 病名統(tǒng)計 本次研究的505例醫(yī)案，所載中醫(yī)病名78種，西醫(yī)病名61種。其中，居前5位的見表1。

表1 部分疾病分布情況表

2.3 癥狀統(tǒng)計 505例病案中，涉及癥狀106種，共出現(xiàn)1637次。其中，居前10位的見表2。

表2 常見癥狀分布表

表3 常見舌象分布表

2.5 脈象統(tǒng)計 505例病案中，對脈象具體描述的有473例，共有103種脈象。其中，高頻次脈象見表4。

表4 常見脈象分布表

2.6 桂枝湯醫(yī)案用藥統(tǒng)計

2.6.1 原方劑量統(tǒng)計

表5 桂枝湯原方劑量統(tǒng)計表

所納醫(yī)案中，有502例用了白芍，3例治療風(fēng)疹類疾病時選用了赤芍；甘草、生姜、大棗的使用率也在94%以上，可見現(xiàn)代運用桂枝湯時基本依照原方配伍。而使用劑量根據(jù)疾病具體情況各有不同，但由表5可知，常用劑量分別為：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，生姜3g，大棗5g，現(xiàn)代臨床可借鑒使用。

2.6.2 加味用藥統(tǒng)計 納入的505例醫(yī)案中，有56例使用原方未進行加減，其余均有加藥，加味藥物總計221種，共出現(xiàn)1642次。加味藥的具體分類情況見表6，使用頻次較高的加味藥物見表7。

表6 加味藥物分類統(tǒng)計

表7 常用加味藥物統(tǒng)計

3 討論

3.1 桂枝湯臨床應(yīng)用范圍 《傷寒論》原文多處對桂枝湯證的病理做了描述，“陽浮而陰弱”“榮弱衛(wèi)強”“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”均反映了其營衛(wèi)不和的基本病機。營衛(wèi)皆由水谷精微所化生，精專柔和者為營，剽悍滑利者為衛(wèi)，營行脈中，化生血液，“內(nèi)溉五臟六腑，外濡四肢百骸”；衛(wèi)行脈外，“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”。正常生理狀態(tài)下，衛(wèi)陽于外固護營陰，營陰于內(nèi)滋養(yǎng)衛(wèi)陽，二者相互協(xié)調(diào)，相互為用，外內(nèi)相貫，運行通暢，共同維持機體的動態(tài)平衡。若營衛(wèi)任何一方功能受損，都會導(dǎo)致營衛(wèi)不和而產(chǎn)生疾病。因此，從廣義上講，營衛(wèi)不和包括營衛(wèi)不足、營衛(wèi)不暢等多種營衛(wèi)失調(diào)的情況。根據(jù)張仲景對桂枝湯證的論述，可認(rèn)為無論外感、內(nèi)傷，桂枝湯證之營衛(wèi)不和是以衛(wèi)外不固為主要矛盾，伴有營陰不足。汗出、惡風(fēng)是營衛(wèi)不和的主要表現(xiàn)，同時可作為桂枝湯證的辨證要點。

另外，《金匱要略》中運用桂枝湯治療妊娠惡阻，因孕期陰血歸胞養(yǎng)胎，易致氣血陰陽一時性失調(diào)，通過桂枝湯調(diào)和氣血以暢達氣機。由此也可說明，仲景設(shè)立桂枝湯并非專治中風(fēng)表虛證，其本質(zhì)意義在于和。作為調(diào)和劑之祖方，治外調(diào)營衛(wèi)，治內(nèi)和氣血，使內(nèi)外兼調(diào)，陰平陽秘。而諸多疾病的產(chǎn)生皆由營衛(wèi)、氣血、陰陽不和所致，所以桂枝湯的臨床應(yīng)用頗為廣泛。

從本次研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代運用桂枝湯除遵從原方主治，治療汗證、虛體感冒、妊娠惡阻外，還較多的用于治療過敏性疾病、失眠、痹癥、更年期綜合征等。

杜絕病害傳播蔓延是防控炭疽病的先決條件；做好柿園的清園工作，加強田間管理、合理施肥、增強樹勢、提高樹體抗病能力是防治病害的基礎(chǔ)；適時適法進行藥物防治是防治病害的關(guān)鍵。

3.1.1 過敏性疾病 感受邪氣、勞倦失宜、稟賦不足等因素均可導(dǎo)致衛(wèi)氣不足，其固衛(wèi)肌表、抵御外邪的功能減弱。當(dāng)外邪侵襲，首犯與外界直接接觸的肌腠、鼻竅而出現(xiàn)疹塊、瘙癢、鼻塞、噴嚏等癥，同時也可伴有自汗、惡風(fēng)。用桂枝湯祛風(fēng)解肌以除外邪，調(diào)和營衛(wèi)以護正氣，當(dāng)機體達到“正氣存內(nèi)”的狀態(tài)，疾病的易感性也會隨之降低。

3.1.2 失眠 《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為營衛(wèi)運行不失其常，才能晝精而夜暝。若邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣不得入陰，留滯于陽，使得陽氣盛而不能與陰相交導(dǎo)致夜不暝。用桂枝湯協(xié)調(diào)營衛(wèi)，使陰陽相合，方可目和神安。

3.1.3 更年期綜合征 婦女于七七天癸竭盡之年，氣血虧虛，陰陽失衡，臟腑功能紊亂，易出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱、汗出、惡風(fēng)寒、失眠等更年期諸癥。臨床運用桂枝湯治療一方面在于絕經(jīng)前后“時發(fā)熱自汗出而不愈”的典型表現(xiàn)，另一方面則在于桂枝湯可調(diào)整氣血陰陽，從而維持機體相對平衡。

3.1.4 痹癥 痹癥是以肢體筋骨、肌肉及關(guān)節(jié)等處發(fā)生疼痛、酸楚、麻木等癥狀的一類疾病?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用?！薄额愖C治裁·痹癥》[10]言：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！笨梢姳园Y之發(fā)生與營衛(wèi)失和有密切的關(guān)系，營衛(wèi)不足為痹癥發(fā)生的病理基礎(chǔ)。以桂枝湯為基本方治療在和營助衛(wèi)的同時亦可祛散風(fēng)邪，起到標(biāo)本兼治的作用。

3.2 桂枝湯之應(yīng)用指征

3.2.1 舌象 由表3可知，記載舌質(zhì)的453例醫(yī)案中，淡舌有251例，占比55.4%，載有舌苔的462例醫(yī)案中，薄白苔有246例，占比53.2%；而舌淡主虛主寒，薄白苔主邪氣在表。舌淡苔薄白符合營衛(wèi)不和的病機，可為桂枝湯證的典型舌象。

3.2.2 脈象 結(jié)合《傷寒論》第1、2、12條，可知桂枝湯證的典型脈象為浮緩脈。根據(jù)本次研究，載有脈象的473例醫(yī)案中，浮緩脈有73例，為出現(xiàn)頻次最多的脈象，說明現(xiàn)代對桂枝湯證脈象的把握與《傷寒論》原文相契合。無論是浮緩脈還是沉、細(xì)、弱等其他常見脈象均是桂枝湯證正氣相對不足的反映，都可作為桂枝湯的脈象指征。

3.2.3 主要癥狀 通過本次對桂枝湯證醫(yī)案中癥狀的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，除汗出、惡風(fēng)寒特征性癥狀外，常見的癥狀還有倦怠乏力、食欲不振、發(fā)熱、癢疹、頭暈、心悸、面色不華、失眠等。以上諸癥均能因營衛(wèi)、氣血失和而引起。

3.3 桂枝湯之化裁用藥規(guī)律 根據(jù)表6、表7，現(xiàn)代運用桂枝湯的加味藥種類多樣，卻以補虛藥和解表藥居多，反映了桂枝湯正虛邪實的基本病理。具體常用的加味藥中，主要作用在于以下三方面：（1）針對衛(wèi)氣不足：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參助桂枝湯固衛(wèi)肌表，補益正氣，加強對汗出、惡風(fēng)寒、倦怠乏力等主癥的治療作用；“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚”，故當(dāng)衛(wèi)氣虛發(fā)展至衛(wèi)陽虛時，多加附子以固衛(wèi)陽。（2）針對營血不足：當(dāng)歸可助芍藥養(yǎng)血和營；川芎助桂枝湯通行氣血。（3）針對具體癥狀：加味藥中亦有專門針對某些癥狀而用，如龍骨、牡蠣既能收斂固澀以止汗，又可重鎮(zhèn)安神治療心悸、失眠等常見癥狀。由此可見，高頻次加味藥均圍繞營衛(wèi)失和而用，同時兼顧諸癥。

4 小結(jié)

綜上，現(xiàn)代運用桂枝湯的指征與《傷寒論》原文基本相一致，無論內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病，凡符合營衛(wèi)、氣血、陰陽不和的基本病機，以汗出、惡風(fēng)寒為主癥，有舌淡苔薄白脈浮緩等正虛征象，皆可靈活使用桂枝湯。