江蘇：3年省級醫(yī)改試點，收獲了什么

2015年1月，國家確定在江蘇等4省首批開展綜合醫(yī)改試點。3年多來，江蘇省委、省政府在醫(yī)改重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)不斷取得突破，實行公立醫(yī)院綜合改革、大病保險制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等“10個全覆蓋”。2017年年底，江蘇人均期望壽命達(dá)77.51歲，孕產(chǎn)婦、嬰兒死亡率分別降至10.42/10萬、2.61‰，居民主要健康指標(biāo)位居全國前列。

醫(yī)改試點蹄疾步穩(wěn)

加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。江蘇省每個縣（市）都有一家較高水平的二甲醫(yī)院、40家成為三級醫(yī)院。從2012年起，每年扶持200家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備裝備和100家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施改造，建成全國“群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”117家。

提升全民醫(yī)保水平。職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率穩(wěn)定在97%以上，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例分別為84%和68%。2015年，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。全面推進(jìn)按病種付費、按人頭付費等多種付費方式改革。全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

實施公立醫(yī)院綜合改革。2015年10月底，江蘇城市公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售、醫(yī)藥價格綜合改革全面實施。省、13個設(shè)區(qū)市、59個縣（市、區(qū)）政府均成立公立醫(yī)院管理委員會， 87家公立醫(yī)院制定章程。166家公立醫(yī)院對83897名人員控制數(shù)額實行備案管理；所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行人員公開招聘制度。探索建立符合行業(yè)特點的薪酬制度，將績效工資總量上調(diào)到基準(zhǔn)線的180%～190%，并試行延時加班、夜班等補(bǔ)貼。

截至目前，江蘇省共建醫(yī)聯(lián)體328個，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點78個。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一般人群和重點人群覆蓋率分別達(dá)37.4%和66.4%；設(shè)立1000萬元補(bǔ)助經(jīng)費，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目庫。江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療數(shù)接近60%，縣域內(nèi)就診率接近90%。

推動中醫(yī)藥發(fā)展。江蘇省中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)1454家，其中三級中醫(yī)醫(yī)院40家， 669個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)館建設(shè)項目達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。所有二級以上中醫(yī)院建有治未病科。

完善藥品供應(yīng)保障機(jī)制。以省為單位實施藥品、醫(yī)用耗材、檢驗檢測試劑集中采購，所有政府辦和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實施基本藥物制度。新一輪藥品集中采購競價、議價產(chǎn)品省級入圍價格比現(xiàn)采購價格平均下降18.04%。

強(qiáng)化人才隊伍建設(shè)。開展基層衛(wèi)生骨干人才遴選工作，給予人均3萬元～4萬元的補(bǔ)助。農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)目前共招收4005人。江蘇每萬人擁有執(zhí)業(yè)注冊全科醫(yī)生達(dá)3.3人，90%以上基層機(jī)構(gòu)擁有2名合格全科醫(yī)生。5908名臨床專業(yè)碩士實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)研究生培養(yǎng)雙向接軌。

提升綜合監(jiān)管能力。取消、下放第二類、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用等事項，醫(yī)師電子化注冊管理覆蓋率達(dá)100%。此外，加快“智慧健康”建設(shè)，80%以上的縣（市、區(qū)）建立區(qū)域影像、心電、檢驗、病理等中心。

值得一提的是，為保證衛(wèi)生投入，江蘇省政府出臺政策，建立財政保障機(jī)制。2018年，省級財政安排醫(yī)療衛(wèi)生支出167.61億元，同口徑增長5.1%，預(yù)算支出增幅超過省級部門3.8%的平均增幅，增加的衛(wèi)生投入主要用于轉(zhuǎn)機(jī)制、建機(jī)制，以投入換機(jī)制。同時，將經(jīng)核定的公立醫(yī)院長期債務(wù)納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理，通過政府債券逐步化解，省里對各地給予獎補(bǔ)，努力為公立醫(yī)院綜合改革創(chuàng)造條件。

尋找突破口 創(chuàng)新路線圖

當(dāng)前，江蘇衛(wèi)生健康領(lǐng)域面臨不平衡不充分的矛盾。在不平衡方面，一是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展不平衡。蘇南三級醫(yī)院是蘇中、蘇北之和，國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目全部集中在蘇南。按最低標(biāo)準(zhǔn)，全省全科醫(yī)生缺口在1.5萬左右，農(nóng)村居民看病就醫(yī)的可及性、公平性還不高。二是醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展不平衡。兒科、精神、康復(fù)、病理、傳染、護(hù)理等科室都是事業(yè)發(fā)展的短板。三是群眾多樣化衛(wèi)生健康需求不平衡。健康養(yǎng)老需求、心理衛(wèi)生、養(yǎng)生保健、智慧健康等新需求、新服務(wù)、新業(yè)態(tài)的可及性差。

在不充分方面，一是衛(wèi)生行業(yè)生產(chǎn)力發(fā)展不充分。行業(yè)活力不足，醫(yī)務(wù)人員積極性沒有充分激發(fā)起來，醫(yī)學(xué)科技和人才隊伍建設(shè)高峰不高、基層較弱。二是衛(wèi)生資源利用不充分。公立醫(yī)院運行效率不高，重醫(yī)輕防的現(xiàn)象客觀存在。三是衛(wèi)生健康信息化支撐不充分。醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化、省市縣三級平臺建設(shè)、信息化互聯(lián)互通和務(wù)實應(yīng)用、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用等方面相對滯后。

下一步，深化醫(yī)改需要進(jìn)一步創(chuàng)新醫(yī)改工作推進(jìn)機(jī)制，以新一輪政府機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)，完善多部門醫(yī)改聯(lián)動機(jī)制，實現(xiàn)真正意義的“三醫(yī)聯(lián)動”。

推進(jìn)公立醫(yī)院管理委員會實質(zhì)運作，落實黨委和政府對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任；堅持維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的原則，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動公立醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化。

充分發(fā)揮醫(yī)?！芭１亲印弊饔茫嗖块T力推分級診療制度建設(shè)、建立緊密型醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和提升公立醫(yī)院管理效能等重難點改革。加快推進(jìn)設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌，逐步實行基金由設(shè)區(qū)市向全省統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。實質(zhì)推動省級機(jī)關(guān)公費醫(yī)療改革，推進(jìn)按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，全面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施臨床路徑管理。

推動建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員薪酬制度，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在保持公益一類性質(zhì)不變的前提下，績效工資、收支結(jié)余分配等方面參照公益二類事業(yè)單位管理。推動公立醫(yī)院人員薪酬制度，提高績效工資總量水平，向傳染病院、兒童醫(yī)院等?？漆t(yī)院傾斜，縮小備案制人員與編內(nèi)人員在養(yǎng)老保險繳費基數(shù)上的差距，開展備案制人員年金試點，參照編內(nèi)人員水平建立年金制，逐步實現(xiàn)同崗?fù)酵?。推動公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員薪酬制度，保障公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員現(xiàn)有的收入不低于當(dāng)?shù)赝壒珓?wù)員平均水平。

進(jìn)一步釋放縣域集成改革試點效應(yīng)。近日，江蘇省醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政等部門批復(fù)《江陰市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制改革方案》，這是該省首個啟動改革的先行先試地區(qū)。要以此為突破口，創(chuàng)新實踐江蘇特點的路線圖，為江蘇全面深化改革提供模板，為全國改革開放積極探路。