李 喆，楊亞黎，吳勝利，葉 慶，黃 蕓，玉素甫江·依明，方 靜，高 陽，李志雄

嚴(yán)重精神障礙是指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙以及嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯6類［1］。嚴(yán)重精神障礙具有發(fā)病率高、治愈率低、復(fù)發(fā)率高、致殘率高的特點，不僅危害患者健康，還給家庭和社會帶來極大的負(fù)擔(dān)。目前，精神疾病占我國疾病總負(fù)擔(dān)的首位。2009年中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，我國嚴(yán)重精神障礙患者已超1 600萬，但接受正規(guī)治療者不超過12萬［2］。2009年起，國家將嚴(yán)重精神障礙納入公共衛(wèi)生項目［3］。但到2015年底，全國嚴(yán)重精神障礙患者建檔率僅為30%［2］。由于嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病時，對自身的行為喪失辨認(rèn)和控制的能力，導(dǎo)致肇事肇禍現(xiàn)象頻繁發(fā)生，且無法對行為后果承擔(dān)責(zé)任，因而無法利用法律手段進(jìn)行控制。另外，90%以上的患者生活在社區(qū)，如果監(jiān)管不力，會成為擾亂社會治安的公共衛(wèi)生問題并影響社會穩(wěn)定和發(fā)展［4］。因此，如何構(gòu)建一套完善的針對嚴(yán)重精神障礙患者的社區(qū)管理模式，具有重大的意義。新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市在本項目開展前，針對嚴(yán)重精神障礙管理治療工作仍以住院治療和門診隨訪為主，從2012年開始對嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行社區(qū)規(guī)范管理治療試點，現(xiàn)將該管理模式及實施效果分析如下，為形成成熟的社區(qū)規(guī)范管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月—2015年12月常?。ㄟB續(xù)居住半年及以上）克拉瑪依地區(qū)5個社區(qū)的6類嚴(yán)重精神障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）克拉瑪依市人民醫(yī)院心理科出院時明確診斷的患者；或者采用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》在社區(qū)進(jìn)行疑似患者的篩查，將疑似患者情況填入《嚴(yán)重精神障礙線索調(diào)查登記表》，再由心理科主治及以上醫(yī)師根據(jù)《嚴(yán)重精神障礙線索調(diào)查登記表》信息，并依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類）》［5］進(jìn)行診斷和復(fù)核診斷的居民；（2）依據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）》［6］風(fēng)險評估分為0～5級，評估為2級及以下；（3）簽訂《嚴(yán)重精神障礙管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕簽訂知情同意書。采用整群隨機(jī)抽樣法抽取昆侖、金龍兩個社區(qū)為開展規(guī)范管理試點區(qū)，共計85例，勝利、銀河、天山3個社區(qū)為僅開展常規(guī)住院治療和門診隨訪的非試點區(qū)，共計211例。試點區(qū)與非試點區(qū)患者性別、年齡、民族、文化程度、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)狀況以及病種比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試點區(qū)與非試點區(qū)患者婚姻狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

1.2 試點區(qū)社區(qū)規(guī)范管理方法

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of the general data between the two groups

1.2.1 建立健全地區(qū)三級防控網(wǎng)絡(luò)管理體系 一級管理由市衛(wèi)生和計劃生育委員會負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)及質(zhì)量控制，并開展督導(dǎo)工作、考核與評估，由市疾病預(yù)防控制中心建立信息管理系統(tǒng)，并負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計及匯總上報。二級管理以市人民醫(yī)院作為精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)全市該類患者的預(yù)防、應(yīng)急處置、治療以及技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)工作。三級管理由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)隨訪評估，提供健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 管理措施

1.2.2.1 基礎(chǔ)管理 開展風(fēng)險評估。觀察、詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺、自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病等危重情況，若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診。將患者分為病情穩(wěn)定（風(fēng)險評估為0級）、基本穩(wěn)定（風(fēng)險評估為1～2級）和不穩(wěn)定（風(fēng)險評估為3～5級）3類進(jìn)行分類管理。病情不穩(wěn)定者建議住院治療，病情穩(wěn)定者3個月隨訪1次，病情基本穩(wěn)定者根據(jù)?？漆t(yī)生建議修改治療方案，4～6周后穩(wěn)定者，3個月隨訪1次，仍不穩(wěn)定者建議住院治療。隨訪內(nèi)容包括患者的精神癥狀、自知力、工作能力、社會功能、藥物不良反應(yīng)、軀體疾病情況，同時對患者及家屬進(jìn)行健康教育和生活技能訓(xùn)練等康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持與幫助，對貧困患者免費贈藥。每年至少進(jìn)行1次健康檢查，包括血壓、體質(zhì)量、空腹血糖、聽力、視力或活動能力、血尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、B超等。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需填寫《嚴(yán)重精神障礙失訪（死亡）患者登記表》，每個月定期上報；每3個月定期將基礎(chǔ)管理患者的隨訪情況填報《嚴(yán)重精神障礙社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報表》上報。在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應(yīng)填寫《嚴(yán)重精神障礙患者個人信息補(bǔ)充表》及《嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表》。

1.2.2.2 個案管理 對已確診的患者，根據(jù)其社會、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會功能特點與需求，評估患者的功能損害或面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施，以使患者的疾病得到持續(xù)有效治療，生活能力和勞動能力得到恢復(fù)，幫助患者重返社會生活。具體由個案管理團(tuán)隊實施，該團(tuán)隊以精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士為主，并吸收經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試的社會工作者、心理衛(wèi)生人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士、民警、助殘員以及居民委員會人員。根據(jù)各自的專長，以患者為中心，制定個體服務(wù)計劃，分工合作實施管理。個案管理組負(fù)責(zé)制定和評估個案管理計劃，分為醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復(fù)兩部分。管理計劃由個案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行，實行分級管理、干預(yù)與報告。

1.2.2.3 應(yīng)急處置 出現(xiàn)或可能出現(xiàn)對自身的傷害（自殺、自傷行為），或者對他人造成傷害、對財物造成重大損失、嚴(yán)重擾亂社會治安、危害社會等行為，或者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者，及時開展應(yīng)急醫(yī)療處置。必要時撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報警協(xié)助。風(fēng)險評估3級及以上患者，送往市人民醫(yī)院心理科治療。出院后信息轉(zhuǎn)至社區(qū)防治小組進(jìn)行院外隨訪、治療及康復(fù)并建立《居民健康檔案》，每3個月隨訪1次。

1.2.2.4 督促工作 為督促、評價社區(qū)管理效果，項目組成員每3個月下社區(qū)入戶隨訪1次。主要圍繞工作制度和機(jī)制建立情況、各項工作內(nèi)容開展情況、人財物等保障措施落實情況等進(jìn)行質(zhì)量控制和檢查。

1.3 管理效果評估指標(biāo) 住院率、管理率、病情穩(wěn)定率、社會活動參與率、治療率、治療脫落率、應(yīng)急處置率、輕度滋事率、肇事肇禍率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件建庫并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年度試點區(qū)與非試點區(qū)住院率比較 試點區(qū)2013年、2014年、2015年住院率均低于非試點區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。試點區(qū)2012年累計例數(shù)為22例，住院率為63.6%（14/22），分別高于試點區(qū)2013年、2014年、2015年住院率（χ2=12.66，P＜0.01；χ2=4.67，P=0.03；χ2=13.07，P＜0.01）。

2.2 規(guī)范管理后，試點區(qū)與非試點區(qū)患者管理率、病情穩(wěn)定率、社會活動參與率、治療率及治療脫落率比較試點區(qū)與非試點區(qū)患者社會活動參與率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試點區(qū)患者管理率、病情穩(wěn)定率、治療率均高于非試點區(qū)，治療脫落率低于非試點區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表2 2013—2015年非試點區(qū)與試點區(qū)住院率比較〔n（%）〕Table2 Comparison of hospitalization rates between the experimental and control groups from 2013 to 2015

表3 非試點區(qū)與試點區(qū)患者管理率、病情穩(wěn)定率、社會活動參與率、治療率及治療脫落率比較〔n（%）〕Table3 Comparison of management rates，rates of mental disorders remaining stable over the intervention period，rates of participating social activities，treatment rates and drop-out rates between the experimental and control groups

2.3 試點區(qū)不同年度患者應(yīng)急處置率的比較 2013年，患者應(yīng)急處置率為6.4%（4/63）；2014年，患者應(yīng)急處置率為5.6%（4/72）；2015年，患者應(yīng)急處置率為2.4%（2/85）。2014年患者應(yīng)急處置率與2013年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.03，P=0.84）；2015年患者應(yīng)急處置率低于2013年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.49，P=0.02）。

2.4 規(guī)范管理前后，試點區(qū)輕度滋事率、肇事肇禍率比較 試點區(qū)2012年輕度滋事率為22.7%（5/22），2015年為4.7%（4/85）；2012年肇事肇禍率為18.2%（4/22），2015年為2.4%（2/85）。試點區(qū)2015年輕度滋事率、肇事肇禍率均低于2012年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.37，P=0.02；χ2=8.27，P=0.02）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，患者在病種上以精神分裂癥為主，試點區(qū)與非試點區(qū)分別占62.4%（53/85）和68.7%（145/211），與其他地區(qū)的研究結(jié)果基本一致［4，7-13］。另有研究發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重精神障礙中，精神分裂癥殘疾率可達(dá)32.8%，對社會危害也更大［14］。因此，在社區(qū)規(guī)范管理中，精神疾病防治人員需要重點關(guān)注和識別精神分裂癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療?；颊叩幕橐鰻顩r不良，未婚者試點區(qū)占34.1%（29/85），非試點區(qū)占35.5%（75/211），與國內(nèi)其他地區(qū)調(diào)查基本一致［7，15］，提示嚴(yán)重精神障礙患者能獲得的家庭支持較少，與目前對精神疾病患者的歧視有一定關(guān)系，說明在規(guī)范管理中需要加大宣傳以及普及力度。另外，貧困患者所占比例較高，試點區(qū)與非試點區(qū)分別占50.6%（43/85）和63.0%（133/211），提示嚴(yán)重精神障礙患者的總體經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，而經(jīng)濟(jì)困難會使患者及家庭無法支付醫(yī)治費用，導(dǎo)致病情得不到及時干預(yù)和控制，從而增加肇事肇禍的發(fā)生，對社會的穩(wěn)定和諧造成一定影響。就業(yè)情況也不容樂觀，下崗者試點區(qū)占23.5%（20/85），非試點區(qū)占22.3%（47/211），與其他地區(qū)調(diào)查結(jié)果一致［8，12，16］；而文化程度也偏低，初中及以下文化試點區(qū)占64.7%（55/85），非試點區(qū)占49.3%（104/211）。研究發(fā)現(xiàn)，文化程度越低，肇事肇禍發(fā)生率越高［17］，提示嚴(yán)重精神障礙患者的生活水平處于社會底層，經(jīng)濟(jì)狀況困難，基本生活水平低下，提示在規(guī)范管理中，政府部門應(yīng)當(dāng)考慮提高救助和扶貧力度。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過社區(qū)規(guī)范管理后，試點區(qū)較非試點區(qū)住院率低，且試點區(qū)各年度的住院率較2012年均降低。提示社區(qū)規(guī)范管理可以減少患者的住院情況，從而一定程度上減少住院費用，降低社保支出，節(jié)省社保資源，具有一定經(jīng)濟(jì)效益。另外，社區(qū)規(guī)范管理后，試點區(qū)患者管理率高于湖北省數(shù)據(jù)［8］，與海南省基本一致［7］。說明通過社區(qū)規(guī)范管理，使患者獲得了更有效的管理。目前，嚴(yán)重精神障礙的治療主要為藥物，但該類患者常存在服藥依從性差、缺乏自知力，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，成為社會不穩(wěn)定因素［7］，既往研究還提示，55%～76%的精神分裂癥復(fù)發(fā)原因為停藥［18］。本研究的試點區(qū)患者病情穩(wěn)定率和治療率均高于非試點區(qū)，治療脫落率低于非試點區(qū)，而試點區(qū)患者應(yīng)急處置率方面，2015年較2013年降低，與國內(nèi)其他地區(qū)研究結(jié)果基本一致［7-8，10，19-21］。說明通過社區(qū)規(guī)范管理后，送醫(yī)送藥到患者家中，從根本上解決了貧困患者的治療問題，提高了患者治療率，降低了治療脫落率，增加了患者病情穩(wěn)定率，促使患者的服藥依從性得到改善，對病情的控制和減少復(fù)發(fā)也起到了非常重要的作用。

本研究提示，經(jīng)過社區(qū)規(guī)范管理后，嚴(yán)重精神障礙患者輕度滋事率、肇事肇禍率均下降，與既往其他地區(qū)研究基本一致［8，10，22-24］。精神障礙患者在發(fā)病時存在幻覺、妄想、言語行為的紊亂，常與周圍環(huán)境或個人產(chǎn)生沖突，甚至出現(xiàn)暴力攻擊行為，嚴(yán)重的可能造成社會重大財產(chǎn)損失。有研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的暴力危險以及暴力犯罪約為正常人的4.6倍［25］。既往研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重精神障礙患者的滋事和肇事肇禍與其服藥依從性存在密切的關(guān)系［1，24］。有報道提示，患者第1次治療后不堅持服藥，1年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%以上［26］。因此，進(jìn)一步說明經(jīng)過社區(qū)規(guī)范管理治療后，提高了服藥依從性，一定程度上降低了患者的肇事肇禍情況，對社會和諧穩(wěn)定起到了一定作用，具有一定的社會效益。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過社區(qū)規(guī)范管理后，試點區(qū)與非試點區(qū)患者在社會活動參與率方面未表現(xiàn)出差異，與高葉青［21］研究結(jié)果不一致。分析原因，可能與樣本量的差異以及具體管理模式不同有關(guān)。高葉青［21］采取由社區(qū)責(zé)任護(hù)士聯(lián)合社區(qū)居委會、家庭的社區(qū)居家康復(fù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)對緩解患者心理壓力，穩(wěn)定情緒，建立對生活的信心，改善生活質(zhì)量，提高社會參與性有較大幫助。說明社區(qū)責(zé)任護(hù)士在嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理中起到很大作用，也提示在以后的管理工作中可考慮吸收更多責(zé)任護(hù)士參與到患者的社區(qū)康復(fù)治療中。

綜上所述，通過在新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依地區(qū)的2個社區(qū)開展嚴(yán)重精神障礙的規(guī)范治療試點工作，將精神衛(wèi)生服務(wù)從醫(yī)院擴(kuò)展到了社區(qū)，并構(gòu)建了地區(qū)三級防控網(wǎng)絡(luò)管理體系以及建立了基礎(chǔ)管理，個案管理，應(yīng)急處置以及督促工作的規(guī)范管理模式，填補(bǔ)了本地區(qū)嚴(yán)重精神障礙三級防控的空白，取得了一定的社會和經(jīng)濟(jì)效益，為地區(qū)的穩(wěn)定發(fā)展起到了促進(jìn)作用，可考慮在其他社區(qū)推廣開展。但本研究也存在一定不足，研究時間偏短，納入管理的樣本偏少，并未在地區(qū)所有社區(qū)開展，結(jié)果可能與實際情況存在一定差異。下一步可考慮納入更多社區(qū)，進(jìn)一步探索社區(qū)規(guī)范管理的優(yōu)勢。

作者貢獻(xiàn)：李志雄負(fù)責(zé)課題設(shè)計；李喆負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析及文章撰寫；楊亞黎、吳勝利負(fù)責(zé)文章校訂；楊亞黎、葉慶、黃蕓、玉素甫江·依明、方靜、高陽負(fù)責(zé)患者的收集和隨訪管理。

本文無利益沖突。