魏 涵，楊 練，孫 群，黃詩堯，明星宇，王美先

(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137)

2009年新醫(yī)改提出“鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制”，“民營醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)等方面與公立醫(yī)院享受同等待遇，對其在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁”[1]。2017年四川省也出臺了關(guān)于取消社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)具體數(shù)量、類別和地點(diǎn)限制的相關(guān)政策[2]。雖然政府不斷出臺相關(guān)政策鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，增加衛(wèi)生資源；但由于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展上還存在著如專業(yè)人才匱乏、過度醫(yī)療和誘導(dǎo)醫(yī)療的行為[3]，從而影響和制約了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。本研究以四川省5個市(州)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對象，通過問卷調(diào)查收集其住院費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，分析費(fèi)用結(jié)構(gòu)及影響因素，找出其在當(dāng)前發(fā)展中存在的問題，提出相應(yīng)建議，旨在更好的推動民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，最終優(yōu)化我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，滿足人們多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

1 資料與方法

按照四川省地理位置與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采取分層整群隨機(jī)抽樣的方式，在四川省抽取了5個市(州)，每個市(州)抽取3個區(qū)(縣)，共收集了30家登記注冊類型為民營的醫(yī)院作為研究對象。從機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中收集118,985條2014年住院患者信息，剔除信息不完善的無效信息5958條，有效信息 113,027條，有效率為94.99%。采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計描述和多元線性回歸的方法對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者基本情況及住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析。

2 研究結(jié)果與分析

2.1 住院患者基本情況

2014年四川省民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者男女性別比例1.06∶1，平均年齡為(50.17±23.13)歲，平均住院天數(shù)為(11.12±20.89)d，住院天數(shù)0～7d患者最多，有78,634人(占69.57%)；絕大多數(shù)患者沒有轉(zhuǎn)科(103,534人，占91.60%)、沒有合并癥(82,226人，占72.75%)；患者中有醫(yī)保77,806人(占68.84%)，進(jìn)行手術(shù)42,114人(占37.26%)。住院患者集中于市級綜合性民營醫(yī)院及二類地區(qū)，見表1。

2.2 住院費(fèi)用構(gòu)成情況

2014 年民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者住院總費(fèi)用為58,558.51萬元，次均總費(fèi)用為5118.93元，比2014年公立醫(yī)院的人均住院費(fèi)用(7484.84元)少。其中，次均藥品費(fèi)為2008.73元，低于公立醫(yī)院的人均藥品費(fèi)用(2563.34元)，但藥品費(fèi)占比(38.17%)比公立醫(yī)院的藥占比(34.25%)高；次均檢查類費(fèi)用(745.74元)高于公立醫(yī)院的人均檢查費(fèi)(700.35元)；次均治療費(fèi)用(1215.50元)略低于公立醫(yī)院的人均治療費(fèi)用(1234.33元)[4]。從經(jīng)濟(jì)地區(qū)看，二類地區(qū)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用最高為5243.28元，見表2。

表1 2014年四川省民營醫(yī)院住院患者基本情況

表2 2014年四川省民營醫(yī)院住院費(fèi)用構(gòu)成情況

注：*其他費(fèi)用包括包括材料費(fèi)及其他費(fèi)等。

2.3 住院費(fèi)用回歸分析

對住院費(fèi)用影響因素的分析采用多元線性回歸。住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，以其對數(shù)轉(zhuǎn)換值作為因變量，將影響因素作為自變量代入模型，見表3。

對2014年四川省民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，模型的調(diào)整R2為0.518，P<0.001，可以從一定程度上解釋自變量對住院費(fèi)的影響，標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)的絕對值大小反映了該因素對住院費(fèi)用對數(shù)值(Y)的影響大小。在所選因素中住院天數(shù)對住院費(fèi)用影響最大，其次為是否手術(shù)和藥品費(fèi)占比，各變量在模型中具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

3 討論與建議

3.1 減少不規(guī)范行為，降低醫(yī)藥費(fèi)用

2014 年民營醫(yī)院患者次均住院費(fèi)、次均治療費(fèi)和次均藥品費(fèi)均比公立醫(yī)院低，但藥品費(fèi)占比和次均檢查費(fèi)比公立醫(yī)院高。說明民營醫(yī)院可能存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。為鼓勵和支持民營醫(yī)院的發(fā)展，允許其根據(jù)市場供應(yīng)情況和自身的實(shí)際服務(wù)成本進(jìn)行自主定價，但實(shí)際上大部分民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格主要在二級醫(yī)院的定價基礎(chǔ)上再下降20%作為參照[5]。雖然民營醫(yī)院以低價吸引患者就醫(yī)，但次均檢查費(fèi)仍較大，可能在治療過程中存在以“特殊治療”等宣傳手段向病人推薦其他業(yè)務(wù)的情況，從而增加相關(guān)費(fèi)用。此外，民營醫(yī)院的平均住院天數(shù)比四川省公立醫(yī)院的平均住院天數(shù)長[4]，這可能會導(dǎo)致藥費(fèi)、床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增加[6]。對此建議：一是要求醫(yī)務(wù)人員針對患者病情進(jìn)行治療，杜絕濫用藥物和亂檢查的行為，同時盡量選擇基礎(chǔ)常規(guī)藥物，減少自費(fèi)藥品的使用量和重復(fù)檢查的次數(shù)[7]。二是嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價格公示制度和醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單制度，以明碼標(biāo)價為基礎(chǔ)，進(jìn)一步加大收費(fèi)的公開度和透明性，并把醫(yī)藥價格違法行為列入價格誠信記錄[8]。三是醫(yī)院管理部門應(yīng)加強(qiáng)把控，對患者從辦理入院到出院整個過程進(jìn)行控制，簡化不必要的流程和手續(xù)，定期對相關(guān)科室的住院天數(shù)進(jìn)行考核、縮短預(yù)約時間和等報告結(jié)果的周期等[9]。同時民營醫(yī)院應(yīng)逐漸推行日間手術(shù)和臨床路徑管理，從而降低不合理的費(fèi)用[10]。四是民營醫(yī)院應(yīng)該建立完善的醫(yī)療采購信息管理系統(tǒng)，把采購做到公開、透明。同時，中國醫(yī)藥大包會應(yīng)該不斷擴(kuò)大自己的影響力，利用行業(yè)的力量促進(jìn)民營醫(yī)院醫(yī)療采購的發(fā)展[11]。

表3 2014年四川省民營醫(yī)院住院費(fèi)用影響因素分析變量設(shè)置

表4 2014年四川省民營醫(yī)院住院費(fèi)用影響因素回歸分析

注：調(diào)整R2=0.521；回歸方程檢驗：F=9445.108，P<0.001。

3.2 提高診療水平，樹立品牌效應(yīng)

2014年民營醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科和有合并癥的人數(shù)較少，但住院費(fèi)用卻高于沒有轉(zhuǎn)科和合并癥的患者?？赡苁怯捎谵D(zhuǎn)科和有合并癥的患者病情相比普通患者較嚴(yán)重，從而延長了住院天數(shù)，相關(guān)費(fèi)用也相應(yīng)地增加。同時，手術(shù)患者的平均住院費(fèi)用高于未進(jìn)行手術(shù)的患者，可能由于手術(shù)前進(jìn)行的檢查多、手術(shù)中涉及的醫(yī)療器械昂貴和手術(shù)后恢復(fù)時間長等多種因素造成。就此建議：民營醫(yī)院應(yīng)首先重視咨詢服務(wù)，因為咨詢服務(wù)是就醫(yī)的首個環(huán)節(jié)，咨詢服務(wù)水平較高的醫(yī)院，更能吸引患者就醫(yī)，因此要穩(wěn)步提高醫(yī)院的專家咨詢服務(wù)水平[12]。其次，應(yīng)加強(qiáng)對相關(guān)衛(wèi)生人員的規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范診療行為，提高診療水平，以減少不必要的手術(shù)和轉(zhuǎn)科的幾率[13]。此外，應(yīng)建立服務(wù)考核制度，對相關(guān)服務(wù)進(jìn)行考評，建立優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體系，樹立優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)形象，增加患者的信賴，從而得到社會的認(rèn)可[14]。最后，政府還應(yīng)將民營醫(yī)院與公立醫(yī)院一同納入醫(yī)療質(zhì)量評估檢查的范圍，進(jìn)行日常業(yè)務(wù)指導(dǎo)，促進(jìn)行業(yè)良性發(fā)展。

3.3 服務(wù)特殊人群，發(fā)展?？铺厣?/h3>

與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院具有經(jīng)營機(jī)制靈活、融資渠道多元化和服務(wù)意識強(qiáng)等優(yōu)勢，可以滿足不同人群多層次的就醫(yī)需求。如2014年民營醫(yī)院41～64歲年齡段人群的住院費(fèi)用最高，但是65歲以上年齡段的住院費(fèi)用又減少了，這與莫春梅等[15]發(fā)現(xiàn)年齡與住院費(fèi)用并不是直線增長的研究結(jié)果相一致。提示在處于老齡化社會的今天，民營醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對老年人的衛(wèi)生投入，發(fā)展老年專科特色服務(wù)。同時，新醫(yī)改對民營醫(yī)院的特需服務(wù)沒有做出明確限制，這就意味著民營醫(yī)院在高端醫(yī)療服務(wù)市場上將有很大的發(fā)展空間，在為更多普通患者提供傳統(tǒng)服務(wù)的基礎(chǔ)之上，還可以把目標(biāo)定位在高收入人群，創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制，如優(yōu)先掛號就醫(yī)、VIP病房、名醫(yī)特診等。民營醫(yī)院還可以重視病情較輕和慢性病患者，定制如家庭醫(yī)生服務(wù)、定期上門檢查服務(wù)等個性化服務(wù)。在當(dāng)前醫(yī)療市場的發(fā)展過程中，服務(wù)特殊人群、發(fā)展?？铺厣透叨说奶匦杌?wù)將是民營醫(yī)院的重要發(fā)展契機(jī)。

3.4 明確發(fā)展定位，促成良性發(fā)展

目前許多民營醫(yī)院自身定位不夠準(zhǔn)確，盲目追求與公立醫(yī)院“平起平坐”，但實(shí)際情況是民營醫(yī)院無論在人才、技術(shù)還是規(guī)模等方面與公立醫(yī)院都有較大差距，難以在正面競爭中獲得優(yōu)勢[16]。因此，要在激烈的市場競爭中爭取一席之地，民營醫(yī)院首先應(yīng)明確自身的發(fā)展方向和市場定位。基于新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)了公益性的原因，民營醫(yī)院應(yīng)該把公益性作為主要定位，這是實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展的基礎(chǔ)；其次，民營醫(yī)院在綜合學(xué)科建設(shè)方面與公立醫(yī)院相差甚大，公立醫(yī)院有多學(xué)科、綜合性的特點(diǎn)，因此民營醫(yī)院應(yīng)該引進(jìn)先進(jìn)的設(shè)備，軟件和硬件齊頭并進(jìn)，這樣才能促進(jìn)良性發(fā)展；最后，民營醫(yī)院臨床一線力量薄弱，科室主任由于只重視新業(yè)務(wù)的開展，而忽略了人才的培養(yǎng)。新醫(yī)改提出繼續(xù)教育和職稱評定方面，民營醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員將享有與公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員同等的待遇，這顯然為民營醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造了更加良好的發(fā)展環(huán)境。短時間內(nèi)民營醫(yī)院引進(jìn)人才依然存在困難，可以利用現(xiàn)行的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，積極吸引大型公立醫(yī)院醫(yī)生到民營醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，既解決人才匱乏的問題，又能帶領(lǐng)現(xiàn)有醫(yī)生技術(shù)進(jìn)步[17]。同時建立“優(yōu)惠政策”，比如對引進(jìn)人才的戶口、薪酬、子女就學(xué)、購房等方面予以相關(guān)支持，并建立繼續(xù)教育基地，重視現(xiàn)有人才的繼續(xù)教育，加大培訓(xùn)力度[18]，以提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力，帶動民營醫(yī)院的長久發(fā)展進(jìn)步。