趙丹云 朱 可 郭 強(qiáng) 高艷菲 郭慧琳張曉龍 王 靜 慈 穎

(1.天津出入境檢驗(yàn)檢疫局，天津 300000； 2.山東國際旅行衛(wèi)生保健中心，山東青島 250000； 3.滿洲里出入境檢驗(yàn)檢疫局, 內(nèi)蒙古滿洲里 021400； 4.北京出入境檢驗(yàn)檢疫局, 北京 100026； 5.中國檢驗(yàn)檢疫科學(xué)研究院, 北京 100176)

據(jù)世界衛(wèi)生組織公布信息，2017年8月起非洲馬達(dá)加斯加共和國暴發(fā)鼠疫疫情，截至10月26日共報(bào)告1 309例鼠疫病例，死亡93例。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，該國每年均有鼠疫疫情暴發(fā)，暴發(fā)期一般為每年9月至次年4月，往年均以腺鼠疫病例為主(嚴(yán)曉峰等，2018)，但今年暴發(fā)的疫情以最致命的肺鼠疫病例為主，且首次暴發(fā)于以往的非流行區(qū)和人口密集的沿海地區(qū)。

鼠疫是一種烈性傳染病，由鼠疫桿菌引起，是一種人畜共患病，分為鼠間鼠疫和人間鼠疫兩個(gè)階段。鼠疫為典型的自然疫源性疾病，在人間流行前，一般先在鼠間流行。鼠間鼠疫傳染源(儲(chǔ)存宿主)有野生嚙齒類動(dòng)物、狐、狼、貓、豹等，其中黃鼠屬和旱獺屬最重要(Chanteauetal.，2000)。家鼠中的黃胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人間鼠疫的重要傳染源并通過鼠蚤傳播鼠疫。鼠疫可引起人體急起的高熱、衰竭、出血傾向、意識模糊、頭痛及四肢劇痛、局部淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)(趙風(fēng)源等，2017)，其中肺鼠疫病死率極高，是我國傳染病法和衛(wèi)生檢疫法重點(diǎn)防控的疾病。防止鼠疫由非洲馬達(dá)加斯加傳入我國是衛(wèi)生檢疫現(xiàn)階段的緊迫任務(wù)。為了評估該病由馬達(dá)加斯加傳入我國的風(fēng)險(xiǎn)，采用傳入定性分析和風(fēng)險(xiǎn)體系估值進(jìn)行了評估和分析，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值提出了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施建議。

1 材料與方法

綜合WHO官方疫情訊息，結(jié)合馬達(dá)加斯加地形圖和馬達(dá)加斯加肺鼠疫流行歷史和現(xiàn)狀數(shù)據(jù)，利用mapinfo、Adobe PhotoshopCC2017等軟件進(jìn)行合成及制作2017年馬達(dá)加斯加鼠疫疫情圖；參考《AS/NZS ISO 31000：2009 Risk management-Principles and guidelines》、《GB/T24353—2009風(fēng)險(xiǎn)管理原則與實(shí)施指南》、《GB/T27921—2011風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)》的方法及風(fēng)險(xiǎn)評估原則，并綜合參考半定量風(fēng)險(xiǎn)評估體系的制定過程，結(jié)合繪制的地形圖從傳染病三要素方面構(gòu)建了馬達(dá)加斯加肺鼠疫傳入的風(fēng)險(xiǎn)評估體系，通過具體數(shù)值客觀地反映疫情傳入風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 馬達(dá)加斯加肺鼠疫傳入的定性分析

2.1.1傳染源分析：馬達(dá)加斯加鼠疫的主要傳染源為黑家鼠及其攜帶的印鼠客蚤Xenopsyllacheopis(王芳等，1990)，1898～1907年, 在第三次世界鼠疫大流行期間,鼠疫經(jīng)馬達(dá)加斯加的一些大港口城市傳入。馬達(dá)加斯加島的黑家鼠可分為2個(gè)亞種, 一為指名亞種Rattusrattusrattus，棲息于濱海森林內(nèi); 另一為亞歷山大亞種R.rattusalexanderinus，棲息于高原和山地。黑家鼠的兩個(gè)亞種不僅能適應(yīng)居民區(qū)建筑物內(nèi)生活, 而且也適應(yīng)野外和耕地內(nèi)生活，可以生活在無人的自然景觀內(nèi), 并往往形成相互分離的集群，不僅能在野外自然疫源地內(nèi), 而且也能在居民區(qū)內(nèi)維持鼠疫自然循環(huán)，其中寄生有印鼠客蚤的黑家鼠可引起急性鼠疫流行。除黑家鼠外，馬達(dá)加斯加島常見的白尾短趾倉鼠Brarchytarsomysalbicauda可能是鼠疫的宿主,對鼠疫具有很高的敏感性(王思博等，1996)。

有人將馬達(dá)加斯加島劃分為南部、中部和北部3塊鼠間鼠疫高發(fā)地段(Rahetilahy，2017)。南段位于博西緬提山地, 這里曾連續(xù)多年分離到鼠疫病原體; 中段分布于佐芒刀河和馬洽特拉河的源頭地帶, 這里高原的中部鼠間鼠疫十分活躍; 北段疫源地位于察臘塔納納山地南部，東部內(nèi)陸地區(qū)伊法納第安那還有一小片鼠疫疫源地。20年代初, 馬達(dá)加斯加其他一些地方相繼發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性鼠疫疫源地，如安塔那那利佛省1922—1923年已知有10處疫源地; 1925年安卡拉特拉山分析北坡發(fā)現(xiàn)5處疫源地; 1932—1933年菲亞納蘭楚阿發(fā)現(xiàn)1處疫源地。1920—1930年10年間馬達(dá)加斯加各地連年有鼠疫大流行, 染疫者多達(dá)5萬之多, 病死率達(dá)70%。40年代至80年代末馬達(dá)加斯加鼠疫幾乎連年不斷流行, 僅據(jù)1956—1988年間統(tǒng)計(jì)發(fā)病1 331人。馬達(dá)加斯加鼠疫地理分布可依據(jù)已知的人間鼠疫發(fā)生區(qū)域分布來加以判定。1956—1976年20年間資料表明, 全國所有6省均遭受過鼠疫侵害。按發(fā)生鼠疫的縣數(shù)統(tǒng)計(jì), 安塔那那利佛省136縣中有71縣(54.6%), 菲亞納蘭楚阿省181縣中有48縣(26.5%), 塔馬塔夫省118縣中有11縣, 米準(zhǔn)格省92縣中有10縣(10.7%), 安彩拉納納省58縣中6縣(10.3%), 圖萊亞拉省112縣中有1縣(0.9%)曾發(fā)生過鼠疫流行。具體到肺鼠疫，在1997年馬達(dá)加斯加中部安巴圖蘭皮縣出現(xiàn)18例患者,死亡6例，具有高致死性(張黎明等，2000)。本次馬達(dá)加斯加肺鼠疫暴發(fā)于非流行區(qū)及沿海，以溫濕氣候及平原地形為主，高發(fā)疫區(qū)地處海拔200～750 m左右，緯度處于南緯17°～20°之間，經(jīng)度處于東經(jīng)46°～50°之間，與以往鼠疫流行區(qū)具有區(qū)別。本文通過WHO官方疫情訊息等文獻(xiàn)(數(shù)據(jù)截至2017年10月6日)并結(jié)合馬達(dá)加斯加地形圖，利用mapinfo、Adobe PhotoshopCC2017等軟件進(jìn)行合成，制作了2017年馬達(dá)加斯加鼠疫疫情圖，更直觀地顯示馬達(dá)加斯加疫情暴發(fā)地與地形、經(jīng)緯度之間的關(guān)系，詳見圖1。

馬達(dá)加斯加島內(nèi)陸高原區(qū)鼠疫自然疫源地的形成與適宜的氣候條件有關(guān)。內(nèi)陸涼爽氣候有利于病原體保存與傳播, 而東海岸干熱潮濕氣候則不適合恒久鼠疫疫源地存在。寒冷季節(jié)最低月平均氣溫在15 ℃，溫暖季節(jié)最高月平均氣溫在27 ℃的地區(qū), 鼠疫患病率最高。馬達(dá)加斯加內(nèi)陸區(qū)恒久性鼠疫疫源地位于干旱禾本草原景觀內(nèi)，但本次鼠疫流行也見于沿海地區(qū)。馬達(dá)加斯加鼠疫發(fā)病具有明顯的季節(jié)性。干旱寒冷季節(jié)(6—7月)發(fā)病率最低, 濕潤溫暖季節(jié)(9月至翌年2月)發(fā)病率最高。

黑家鼠本身是一種世界分布性鼠類。據(jù)ADW網(wǎng)站(http://animaldiversity.org/accounts/rattus_rattus/)資料記載，原產(chǎn)于印度一帶的黑家鼠目前已隨船舶流向世界各地且多分布于沿海地區(qū)，成為一種世界廣布性鼠類，我國大連港甚至已有黑家鼠隨船舶至港區(qū)并定殖的案例(龔正達(dá)等，2012)，并有資料記載我國黑家鼠為浙江寧波口岸優(yōu)勢種(郭惠琳等，2017)。印鼠客蚤寄生于黃胸鼠、褐家鼠等家鼠屬動(dòng)物體表(陳小帆等，2014)，并可游離于鼠體之外生存，對人具有較強(qiáng)的刺叮能力和較高的吸血量，其嗜人血率為74.39%，吸血量為0.148 mg(俞東征，2009)，是我國鼠疫的主要媒介。國內(nèi)東南沿海地區(qū)的廣東、廣西、江西、福建、浙江、湖南、云南、海南、臺灣等省區(qū)曾是我國鼠疫疫源地之一(苑勇業(yè)等，2000；張寶森等，1999)，根據(jù)上述資料推測，不排除馬達(dá)加斯加鼠疫經(jīng)過下述方式傳入并造成擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：即可能會(huì)以染疫黑家鼠或攜帶印鼠客蚤的染疫黑家鼠經(jīng)船舶、貨物、集裝箱等傳入我國，并進(jìn)而傳播給當(dāng)?shù)氐狞S胸鼠和蚤類的方式威脅我國山東、天津至廣東西南沿海等地。

2.1.2傳播途徑：世界鼠類主要通過搭載船舶及貨運(yùn)集裝箱遷移及傳入不同地域，而國際貿(mào)易中超過80%的貨物運(yùn)輸通過海運(yùn)方式完成(李南，2013)，我國90%以上的外貿(mào)物資是更通過海運(yùn)完成(杜鵬，2016)。中國為馬達(dá)加斯加第一大貿(mào)易伙伴(葉·波克羅夫斯卡婭等，1984)，馬達(dá)加斯加島四面環(huán)海港口眾多，貨物通過海運(yùn)出口中國(表1)，為當(dāng)?shù)厥箢惖膫魅胩峁┝藯l件，我國遼寧大連、山東青島、河北黃驊、天津、廣西防城港及貴港曾有截獲進(jìn)境黑家鼠的實(shí)例(譚勇等，1998；樊德海等，2011；韋萬春等，2002)，且馬達(dá)加斯加國的塔馬塔夫、圖阿馬西納、塔那那利佛、馬哈贊加地區(qū)均為本次2017年馬達(dá)加斯加鼠疫疫區(qū)，具有一定的疫情傳入風(fēng)險(xiǎn)。除了船舶、集裝箱中攜有染疫且攜帶有印鼠客蚤的黑家鼠傳入風(fēng)險(xiǎn)，因印鼠客蚤有很高的游離性(游離率94.39%)(吳明壽等，1996),可附著于皮毛、紡織品、植物纖維等表面，極可能造成游離蚤類到達(dá)中國本土，尋找當(dāng)?shù)氐氖箢愃拗骰蛑苯佣Ｒ祟愒斐墒笠邆鞑?，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。為更形象地表示馬達(dá)加斯加鼠疫隨海運(yùn)途徑即船舶、貨物集裝箱進(jìn)入我國，本文構(gòu)建疫情傳入的模擬情景樹見圖3。

表1 馬達(dá)加斯加對華海運(yùn)貿(mào)易港Tab.1 Madagascar-China Shipping Port of Trade

*：馬達(dá)加斯加疫區(qū)。

*：The affected area of Madagascar.

圖2 馬達(dá)加斯加鼠疫傳入模擬情景樹Fig.2 Simulated scenario tree of Madagascar plague introduction

2.1.3易感性分析：鼠疫桿菌對外界抵抗力較強(qiáng)，在寒冷、潮濕的條件下不易死亡，在-30 ℃仍能存活，于5～10 ℃條件下尚能生存?？赡腿展庵鄙?～4 h，在干燥咯痰和蚤糞中存活數(shù)周，在凍尸中能存活4～5個(gè)月，對一般消毒劑、殺菌劑的抵抗力不強(qiáng)。對鏈霉素、卡那霉素及四環(huán)素敏感(馮樹異，1999；王嘉等，2004)。但在無隔離控制及治療的情況下，鼠類等嚙齒動(dòng)物及人類均易感，其中人類感染腺鼠疫死亡率最高達(dá)75%，感染肺鼠疫死亡率最高近100%。

2.2 馬達(dá)加斯加肺鼠疫傳入的風(fēng)險(xiǎn)評估體系構(gòu)建及估值

根據(jù)上述定性分析并結(jié)合現(xiàn)有的病媒生物傳播性疾病風(fēng)險(xiǎn)評估資料(叢顯斌等，2014；徐俊等，2017)，本文從傳染病三要素方面構(gòu)建了馬達(dá)加斯加肺鼠疫傳入的風(fēng)險(xiǎn)評估體系，并進(jìn)行半定量分析估值，通過具體數(shù)值客觀地反映疫情傳入風(fēng)險(xiǎn)。

傳入評估是指危害因素傳入我國的可能性評估。根據(jù)定性分析，馬達(dá)加斯加肺鼠疫通過染疫黑家鼠及印鼠客蚤傳入中國的主要途徑為通過船舶及貨物集裝箱傳入，故傳入評估將重點(diǎn)針對船舶貨運(yùn)方式進(jìn)行評估。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分說明風(fēng)險(xiǎn)極低，不存在或者風(fēng)險(xiǎn)可以完全控制；1分說明風(fēng)險(xiǎn)存在，中等，但仍可控；2分表示風(fēng)險(xiǎn)較大，一般措施很難控制。傳入評估要素分一級指標(biāo)和二級指標(biāo)共25個(gè)，其中傳染源要素11個(gè)、傳播途徑要素10個(gè)、易感人群要素4個(gè)。各要素值相乘，評估出整個(gè)危險(xiǎn)因子的傳入風(fēng)險(xiǎn)。如果各要素均取最大值2分，總分為33 554 432分；25個(gè)要素中如果有16個(gè)最大值2 分，總分為65 536分。分值在65 536～33 554 432分區(qū)域，說明該危險(xiǎn)因子的傳入風(fēng)險(xiǎn)較大；如果有8個(gè)要素最大值2 分，總分為256分。分值在256～65 536分區(qū)域?yàn)橹械蕊L(fēng)險(xiǎn)，說明風(fēng)險(xiǎn)可以控制；2～256分區(qū)域?yàn)榈惋L(fēng)險(xiǎn)，說明風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性極低。詳細(xì)評估結(jié)果見表2。

3 討論

本次馬達(dá)加斯加肺鼠疫的暴發(fā)態(tài)勢嚴(yán)重，死亡率高，區(qū)別于以往的腺鼠疫為主的狀況，其暴發(fā)區(qū)域除往年的鼠疫疫情高發(fā)區(qū)外，更多見于塔那那利佛及沿海各港口區(qū)域，和腺鼠疫并發(fā)。我國輸入性黑家鼠和印鼠客蚤主要截獲于船舶、集裝箱、貨物中，國內(nèi)亦存在家鼠型鼠疫自然疫源地，推測馬達(dá)加斯加鼠疫可能會(huì)以染疫黑家鼠或攜帶印鼠客蚤的染疫黑家鼠經(jīng)船舶、貨物、集裝箱等傳入我國的方式威脅山東、天津至廣東沿海等地可能。

表2 馬達(dá)加斯加鼠疫傳入評估Tab.2 Malagasy Plague Assessment

表1(續(xù)) Tab.l Continued

根據(jù)以上定性評估，本文結(jié)合資料擬定了半定量風(fēng)險(xiǎn)評估的方式并依據(jù)定性評估中的結(jié)果進(jìn)行估值，分值為4 096，處于256～65 536分區(qū)域并偏下，得2分的項(xiàng)目主要為傳入性和相對不可控的如受馬達(dá)加斯加疫情狀況、馬達(dá)加斯加對華貿(mào)易狀況、鼠疫桿菌自身毒理情況等因素控制的項(xiàng)目，其余項(xiàng)目如醫(yī)療、消毒評價(jià)、控制傳染源及保護(hù)易感人群等方面得1分，控制良好，說明鼠疫有自馬達(dá)加斯加傳入的可能，但風(fēng)險(xiǎn)依然可以有效控制。

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，對馬達(dá)加斯加船舶及貨物集裝箱加大衛(wèi)生檢疫查驗(yàn)力度、做好疫區(qū)鼠、蚤監(jiān)測信息收集和通報(bào)、宣傳普及鼠疫相關(guān)知識是應(yīng)對此次疫情傳入風(fēng)險(xiǎn)的防控思路。其中，口岸衛(wèi)生檢疫監(jiān)管體系是檢驗(yàn)檢疫監(jiān)管體系的重要組成部分(宋誠本等，2007)，應(yīng)就馬達(dá)加斯加鼠疫疫情情況制定更完善的監(jiān)管方案。馬達(dá)加斯加是一些經(jīng)濟(jì)和社會(huì)組織的成員國之一(Elsa Fenozananyetal.，2010)，這一情況決定了中馬貿(mào)易往來較為密切，而交通工具上的鼠患主要表現(xiàn)在船舶、列車和飛機(jī)上(苑勇業(yè)等，2001)，中馬貿(mào)易以船運(yùn)為主，因此應(yīng)對來自馬達(dá)加斯加的船舶和貨運(yùn)集裝箱進(jìn)行嚴(yán)格的衛(wèi)生檢疫查驗(yàn)，結(jié)合情景模擬樹的各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，做好口岸當(dāng)?shù)氐氖箢惣凹纳轭惖谋O(jiān)測和控制工作。