劉林華 林棱 姚瑾 衣利 施冰 楊文韜 陳凝 黃拔威

[摘要] 目的 分析發(fā)熱1個月伴全血細(xì)胞減少、惡液質(zhì)患者的診治方法。方法 該文主要對1例以“畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱1個月”為主訴于2010年7月入院治療的患者進行回顧性分析。結(jié)果 予以此例患者積極的臨床診治后，患者病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論 對發(fā)熱1個月伴全血細(xì)胞減少、惡液質(zhì)患者進行積極的臨床診治獲得良好效果。

[關(guān)鍵詞] 發(fā)熱;全血細(xì)胞減少;惡液質(zhì)

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）08（c）-0034-04

Analysis of Diagnosis and Treatment Methods for Patients with Fever at 1 Month with Pancytopenia and Nasal Hydrauria

LIU Lin-hua， LIN Ling， YAO Jin， YI Li， SHI Bing， YANG Wen-tao， CHEN Ning， HUANG Ba-wei

Department of Integrative Internal Medicine， Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective To analyze the diagnosis and treatment of patients with pancytopenia and dyscrasia at 1 month of fever. Methods This article mainly conducted a retrospective analysis of 1 patient who was admitted to hospital in July 2010 for the main complaint of "fear of chills， chills， and fever". Results After this patient's active clinical diagnosis and treatment， the patient's condition improved. Conclusion Positive clinical diagnosis and treatment of patients with fever at 1 month with pancytopenia and dyscrasia have good results.

[Key words] Fever; Pancytopenia; Nausea

全血細(xì)胞減少（pancytopenia，PCP）是患者的外周血持續(xù)2次及2次以上的血紅蛋白（Hb）數(shù)目小于90 g/L、白細(xì)胞（WBC）數(shù)目小于4.0×109/L、血小板（PLT）數(shù)目小于100×109/L的臨床比較常見的一組臨床綜合表現(xiàn)。全血細(xì)胞減少患者多存在貧血癥狀、出血癥狀以及反復(fù)感染癥狀等，具有比較大的危害。該文將由于“畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱1個月”而于2010年7月入院治療的1例患者作為研究資料，研究發(fā)熱1個月伴全血細(xì)胞減少、惡液質(zhì)患者的診治方法，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

男，61歲，以“畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱1個月”為主訴于2010年7月入院。入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高40℃，多于午后發(fā)熱，伴精神萎靡、食欲減退，自行口服退熱藥物體溫可下降至正常，入院前7 d在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢噻利、依替米星”抗感染治療后仍高熱，2 d前予“地塞米松10 mg靜推”后體溫一度下降至正常，但1 d前再次出現(xiàn)高熱，為進一步診治收住入院。

1.2? 既往

20年前因“胃潰瘍”行“胃大部分切除手術(shù)”，術(shù)中有輸血史（具體量不詳），術(shù)后定期復(fù)查胃鏡，未見明顯異常。

1.3? 入院查體

T：39.2℃，P：100次/分，R：22次/分，BP：147/83 mmHg，SpO2 95%（FiO2 21%）。神志清楚，惡液質(zhì)外觀，頸部抵抗，反應(yīng)遲鈍，計算力下降，定向力減退，全身皮膚粘膜稍黃染，鞏膜黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹平軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音約4次/min。神經(jīng)系統(tǒng)病理征均陰性。

1.4? 入院前檢查

血常規(guī)（2010.7.16）：WBC 20.8×109/L，Ne 96.94%，Hb 73 g/L， Plt 236×109/L。血常規(guī)（2010.7.23）：WBC 2.5×109/L，Ne 94.6%，Hb 70 g/L，Plt 43×109/L。血生化（2010.7.16）：TP 54.5 g/L，ALB 20 g/L，ALT 112 IU/L，AST 247 IU/L，GGT 659 IU/L，ALP 668 IU/L。血凝指標(biāo)（2010.7.23）：PT 20.2 s，InR 1.84，APTT 48.8 s，F(xiàn)g 4.3 g/L，F(xiàn)DP 1：16陽性，D-D 10.78 μg/mL，3P試驗陰性。降鈣素原13.01 ng/mL。腹部CT：肝、脾腫大伴肝臟彌漫性病變;肝內(nèi)外膽管輕度擴張，升結(jié)腸管壁廣泛增厚;前列腺增生，膀胱壁廣泛稍增厚，盆腔少量積液。胸部CT：右肺斑片狀滲出影，雙側(cè)胸腔積液，前縱隔淋巴結(jié)腫大。腸鏡示：回盲部炎癥病變，結(jié)腸多發(fā)息肉。

1.5? 初步診斷

發(fā)熱、全血細(xì)胞減少原因待查;胃大部分切除術(shù)后。

2? 診治過程

2.1? 病例特點

2.1.1? 既往史? 中老年男性，亞急性起病，既往有胃大部分切除術(shù)史，營養(yǎng)不良。

2.1.2? 主要癥狀和體征? 表現(xiàn)為畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，其余伴隨癥狀較少，查體呈惡液質(zhì)外觀，頸部抵抗，反應(yīng)遲鈍，鞏膜黃染，雙下肺可聞及濕性啰音;右下腹壓痛，

2.1.3? 實驗室檢查? 血常規(guī)提示全血細(xì)胞減少，生化提示肝功能損害，凝血功能異常，降鈣素原明顯升高。

2.1.4? 輔助檢查? 腹部CT提示肝、脾腫大伴肝臟彌漫性病變，升結(jié)腸管壁廣泛增厚;胸部CT提示右肺斑片狀滲出影，雙側(cè)胸腔積液，前縱隔淋巴結(jié)腫大。腸鏡示：回盲部炎癥病變，結(jié)腸多發(fā)息肉。提示存在多臟器受累。

2.1.5? 治療反應(yīng) 曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢噻利、依替米星”抗感染治療1周，但效果不佳。

2.2? 診治措施

2.2.1? 入院后相關(guān)檢查? ①一般檢查：血常規(guī)：WBC 1.8×109/L，N% 93%，HB 68 g/L，PLT 23×109/L。尿常規(guī)：蛋白3+，隱血2+。糞便OB：陽性。生化全套：TP 45 g/L，ALB 16 g/L，A/G 0.58，TBIL 73.7 μmol/L，DBIL 58.3 μmol/L，ALT 137 IU/L，AST 403 IU/L，GGT 258 IU/L，ALP 378 IU/L，LDH 2 365 IU/L，HBDH 1 747 IU/L。心電圖示：竇性心動過速。腹部B超示：肝脾腫大伴肝臟彌漫性病變。②感染相關(guān)檢查：CRP 192 mg/L。ESR 85 mm/h。PPD試驗（1：20 000）：陰性。結(jié)核感染干擾素釋放試驗陰性。肥達(dá)氏反應(yīng)陰性。呼吸道病原九項（嗜肺軍團菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒）陰性。TORCH全套（弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒I型和II型）陰性。尿液培養(yǎng)2 d無細(xì)菌。痰培養(yǎng)陰性，未培養(yǎng)出莢膜組織胞漿菌。乙肝、丙肝、梅毒、HIV相關(guān)抗體均陰性。血EB病毒DNA陰性。尿巨細(xì)胞病毒DNA陰性。③免疫相關(guān)檢查：T細(xì)胞亞群示：CD3 796個/μI，CD4 74個/μI（正常值410～1 590），占20%，CD8 125個/μI，占31%，CD4/CD8 0.65（正常值1.05～2.03），NK 62個/μI，占25%。自身抗體示：抗核抗體1：320陽性。ANCA檢查陰性。體液免疫全套正常。腫瘤標(biāo)志物：CEA、AFP、PSA均正常。④病理檢查：骨髓涂片：粒系增生（多）左移伴紅系，血小板減少。骨髓活檢示：骨髓增生活躍，造血主質(zhì)約占骨髓容積的60%，紅、粒、巨核三系造血細(xì)胞分布及形態(tài)無明顯異常，可見少量淋巴細(xì)胞，形態(tài)無明顯異常，無骨髓纖維化，無特異性炎癥及轉(zhuǎn)移瘤。⑤影像學(xué)檢查：腹部B超示：肝脾腫大伴肝臟彌漫性病變。淺表淋巴結(jié)B超未見明顯異常。心臟彩超：①心包少量積液;②左室舒張功能減退。胸片提示： 雙肺多發(fā)斑片狀影（見圖1）。顱腦MRI平掃+增強： 大腦半卵圓區(qū)、基底節(jié)區(qū)、腦干內(nèi)少量斑點狀、線狀長T1長T2信號，增強后腦實質(zhì)及腦膜未見明顯異常強化（見圖2）。

2.2.2? 入院后相關(guān)診療? 治療上予“美羅培南1 g q8 h+莫西沙星 400 mg qd”聯(lián)合抗感染治療。另外因HLH 治療目標(biāo)都是阻斷炎癥細(xì)胞因子瀑布式釋放、抑制超炎癥反應(yīng)，故予加用“甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg qd”抗炎治療，以及達(dá)肝素鈉 5 000 IU q12 h抗凝、間斷補充血漿、補充血小板等處理。

入院治療3 d后患者體溫波動于37.0～38.2℃，神志轉(zhuǎn)清楚，頸部仍有抵抗，血培養(yǎng)檢出出大腸埃希菌（產(chǎn)ESBL株），入院后第5天停用莫西沙星，更換為“異帕米星400 mg qd”，同時停用甲潑尼龍琥珀酸鈉。患者漸漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，食欲差，腹脹加重，體溫最高升至39.5℃，伴有氣促。查體：鞏膜黃染較前加重，雙肺濕性啰音增多。復(fù)查胸片提示：雙下肺紋理增多、增粗，其間夾雜少量斑片狀模糊影，以右下肺為著，雙肺門影模糊，雙肋膈角銳利，雙膈面光整（見圖3）。

患者仍有反復(fù)高熱;胸片提示病灶較前進展。目前要考慮產(chǎn)ESBL大腸埃希菌敗血癥的同時是否存在其他基礎(chǔ)病可能。進一步辨析病情：①合并其他感染：考慮到檢查提示細(xì)胞免疫力極低下，可能導(dǎo)致機會菌感染，如血行播散性結(jié)核或者播散性真菌感染。②血液系統(tǒng)疾病：如淋巴瘤淺表淋巴結(jié)未見腫大，病情危重，無法行肝脾穿刺。之前骨髓活檢病理基本排除了白血病可能。③自身免疫性疾?。鹤陨砜贵w、ANCA、體液免疫均正常，無自身免疫性疾病依據(jù)。

入院后第7天加用“伏立康唑（0.2 g q12 h）”抗真菌感染，仍高熱達(dá)39.4℃，患者咳嗽、咳痰、氣促，腹脹逐漸加劇，3 d未排大便，腸鳴音微弱，移動性濁音陽性，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.3×109/L ，Ne76%。內(nèi)毒素陰性，降鈣素原0.3 ng/mL。復(fù)查2次血培養(yǎng)陰性。肝功能：TP 43 g/L，ALB 18 g/L，GLB 25 g/L，TBIL 200.5 μmol/L，DBIL 120.9 μmol/L，IBIL 79.6 μmol/L，ALT 55 IU/L，AST 59 IU/L，GGT 165 IU/L，ALP 205 IU/L，提示黃疸加重。腹腔診斷性穿刺，腹水常規(guī)：白細(xì)胞240個，單核92%，李凡他試驗陽性。腹水生化：總蛋白 17 g/L，白蛋白 6 g/L，葡萄糖8.2 mmol/L，LDH 176 IU/L，氯96 mmol/L，ADA 5 U/L。腹水涂片未見明顯異常。腹水檢查結(jié)果提示介于滲出液與漏出液。胸部CT平掃：雙肺散在多發(fā)斑片狀影，邊界模糊，與外院舊片對比，病灶有所增大，雙側(cè)胸腔少量積液，雙下肺膨脹不良，縱膈內(nèi)可見多發(fā)淋巴結(jié)腫大，前縱膈主動脈根部前緣可見一小腫塊影，大小約2.6 cm×1.9 cm，邊界清楚，密度均勻，未見鈣化，所攝入肝脾明顯腫大（見圖4）。

入院后第9天連續(xù)2次痰標(biāo)本找到抗酸桿菌1+。將腸鏡病理重新檢測后提示：回盲部大腸粘膜，部分粘膜糜爛壞死，間質(zhì)見大量急慢性炎癥細(xì)胞和泡沫樣組織細(xì)胞浸潤，伴膿腫形成;免疫組化染色顯示核大胞漿豐富的細(xì)胞是組織細(xì)胞，反應(yīng)性T細(xì)胞細(xì)胞毒陰性，未見明顯抗原丟失，排除了回盲部淋巴瘤可能。停異帕米星，予加用抗結(jié)核治療（INH 0.6 g靜滴qd+EMB 0.75 g qd+莫西沙星0.4 g qd+阿米卡星0.4 g qd）。

2.2.3? 最后診斷 大腸埃希菌敗血癥、無反應(yīng)性結(jié)核病、多臟器功能障礙（肝、腸、腦、肺、凝血機制）、繼發(fā)性免疫缺陷病。

3? 討論

當(dāng)發(fā)熱患者常規(guī)抗感染效果不佳，伴出現(xiàn)CD4+T細(xì)胞計數(shù)低下的時候，應(yīng)警惕胞內(nèi)菌感染或者復(fù)合感染的可能，特別要排查結(jié)核病[1-3]。無反應(yīng)性結(jié)核病是結(jié)核病的一種特殊表現(xiàn)。機體抵抗力低下時，結(jié)核病灶周圍缺乏細(xì)胞反應(yīng)，未見典型結(jié)核結(jié)節(jié)，肺部呈現(xiàn)典型粟粒樣改變較晚，易周身播散，結(jié)核菌素反應(yīng)多陰性[4-6]。該病全身癥狀重，病情兇險，很容易被基礎(chǔ)疾病掩蓋，預(yù)后差，故多為尸檢診斷[7-9]。因此，既要熟悉結(jié)核病的常見臨床表現(xiàn)和實驗室檢查外，還需要了解其特殊的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，避免延誤診斷。

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