汪小龍 閆金松

[摘要] 目的 探討應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療老年人消化道穿孔的臨床療效及應(yīng)用前景。 方法 方便選取該院于2015年5月—2017年12月收治并采用腹腔鏡手術(shù)治療的68例消化道穿孔患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。 結(jié)果 術(shù)前明確診斷的消化道穿孔，術(shù)中探查探查確認(rèn)為十二指腸球部潰瘍穿孔55例，胃潰瘍穿孔10例;小腸穿孔3例。所有病例均順利完成完全腹腔鏡手術(shù)操作，平均手術(shù)時(shí)間（89±5.64）min。平均出血量約（ 30±5.68）mL。術(shù)后（2.0±0.36）d 下床活動(dòng)，（2.5±0.46）d 排氣排便。術(shù)后腹腔殘余感染1例，行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流后1周治愈;余均順利恢復(fù)，平均住院時(shí)間（12.0±2.14）d。術(shù)后隨訪6 個(gè)月以上，無粘連性腸梗阻和腹腔膿腫發(fā)生。 結(jié)論 應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療老年人消化道穿孔時(shí)，具有手術(shù)切口小，疼痛輕，腸功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 消化道穿孔;腹腔鏡;彌漫性腹膜炎

[中圖分類號(hào)] R656.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（c）-0092-03

Laparoscopic Treatment of Elderly Patients with Perforation of Digestive Tract

WANG Xiao-long， YAN Jin-song

Department of Gastrointestinal Surgery， Huaian Hospital， Huai'an， Jiangsu Province， 223200 China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and application prospects of laparoscopic treatment of perforation of digestive tract in the elderly. Methods A retrospective analysis of 68 patients with perforation of the digestive tract treated in the hospital in May 2015 to December 2017 treated with laparoscopic surgery was performed to evaluate the surgical outcome. Results The perforation of the digestive tract was clearly diagnosed before operation. Intraoperative exploration and exploration confirmed 55 cases of duodenal ulcer perforation， 10 cases of gastric ulcer perforation， and 3 cases of small intestine perforation. All cases were successfully completed laparoscopic surgery， the average operation time （89±5.64）min. The average amount of bleeding was about （30±5.68）mL， postoperative out of bed （2.0±0.36）d， （2.5±0.46）d exhaust defecation. One case of postoperative residual infection in the abdominal cavity was cured after one week of peritoneal puncture and drainage under the guidance of B-ultrasonography. The rest of the patients recovered smoothly and the average length of stay was （12.0±2.14）d. After 6 months of follow-up， no adhesive intestinal obstruction or abdominal abscess occurred. Conclusion Laparoscopic treatment of elderly patients with perforation of the digestive tract has the advantages of small incision， mild pain， rapid recovery of intestinal function and fewer complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Gastrointestinal perforation; Laparoscopy; Diffuse peritonitis

消化道穿孔是胃腸外科常見疾病，急性起病，臨床癥狀較重，病情進(jìn)展迅速，極易引起感染性休克[1]。其病因?yàn)楦鞣N消化道引起的消化道穿孔，致腸道細(xì)菌和各種消化酶溢入腹腔，引起腹腔嚴(yán)重大量纖維滲出，術(shù)后極易引起不同程度的腸粘連[2]。該病的治療關(guān)鍵在于及時(shí)診斷、手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)是治療消化道穿孔的主要手段，但是傳統(tǒng)手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量大，術(shù)后切口感染、裂開，粘連性腸梗阻，低蛋白血癥等缺點(diǎn)[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，在臨床應(yīng)用越來越廣泛，尤其腹部疾病治療中尤為突出。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病的手術(shù)治療中具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[4]，該科室對(duì)2015年5月—2017年12月收治的68例消化道穿孔患者采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)+沖洗引流術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行消化道穿孔修補(bǔ)+沖洗引流術(shù)的68例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為60歲以上老年人，均有突發(fā)劇烈腹痛，并經(jīng)腹部立位片或腹部CT檢查證實(shí)存在腹腔游離氣體或B超檢查腹腔存在積液;腹痛時(shí)間不超過48 h;無DIC、失血性休克等并發(fā)癥、冠心病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前評(píng)估均可耐受麻醉和手術(shù)。所有手術(shù)均征得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者或家屬同意后實(shí)施。其中男性病例為45例，女性病例為23例，年齡60～83歲，平均（72.6±2.06）歲。平均發(fā)病時(shí)間為（6.2±1.89）h。

1.2? 治療方法

所有患者術(shù)前留置胃管，行全身麻醉，采用頭高腳低位。操作者位于患者左側(cè)，于臍部上方作一切口并置入10 mm trocar套管，輸注O2形成人工氣腹使腹腔壓力到達(dá)12～15 mmHg[5]，此切口置入鏡頭作為觀察孔。為防止副損傷發(fā)生，所有操作均于直視下操作。于患者臍右側(cè)作切口并置入5 mm trocar套管，進(jìn)行腹腔探查，以明確穿孔位置及周圍情況，多位于膿液、食物殘?jiān)^多或大網(wǎng)膜包裹部位[6]。探查患者的消化道穿孔部位不同，第三個(gè)孔的選擇也隨之不同。如果病灶位于胃十二指腸則以患者左上腹平臍作為第三孔，此孔可術(shù)后兼置腹腔引流管。如果穿孔病灶位于左右側(cè)腹，則于患者左下腹或者左上腹靈活選擇第三孔，以保證兩操作孔與穿孔部位成三角形即可，第三孔的 trocar套管規(guī)格為10 mm。腹腔鏡直視下抽吸腹腔內(nèi)積液并送微生物培養(yǎng)。其中胃穿孔、十二指腸球部穿孔的處理方法是進(jìn)行腹腔鏡修補(bǔ)，疑似癌變者可局部切除標(biāo)本送檢，4-0可吸收線沿腸管縱軸方向縫合并將周圍大網(wǎng)膜覆蓋局部破口，促進(jìn)愈合。小腸穿孔的患者在腹腔鏡下用4-0可吸收線雙層縫合。小腸憩室穿孔患者給予楔形切除小腸憩室，并常規(guī)腸管縫合。采用分區(qū)法，由感染重部位開始進(jìn)行沖洗直到?jīng)_洗液清亮。術(shù)畢后于吻合口和盆腔各置引流管一根經(jīng)戳孔處引出。術(shù)后繼續(xù)給予胃腸減壓、禁食、抗感染、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施。

2? 結(jié)果

68例老年患者均在全麻下應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)順利進(jìn)行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)中明確診斷消化道穿孔部位，其中十二指腸球部潰瘍穿孔55例，胃潰瘍體部穿孔10例，小腸穿孔3例，穿孔直徑大小0.8～2.0 cm。平均手術(shù)時(shí)間（89±5.64）min。平均出血量約 （30±5.68）mL。術(shù)后（2.0±0.36）d 下床活動(dòng)，（2.5±0.46）d排氣排便。術(shù)后第3～5天 拔除腹腔引流管。術(shù)后腹腔殘余感染1例，行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流后1周治愈;余均順利恢復(fù)，平均住院時(shí)間（12.0±2.14）d。術(shù)后隨訪6 個(gè)月以上，無粘連性腸梗阻、切口疝和腹腔膿腫發(fā)生。

3? 討論

急性彌漫性腹膜炎多急性起病，老年人以消化道穿孔最為多見，一經(jīng)確診均須急診手術(shù)治療[7]。常規(guī)剖腹探查術(shù)是臨床治療消化道穿孔的傳統(tǒng)治療方法，但是傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，切口長(zhǎng)（約15～20 cm）、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、術(shù)后切口感染、切口裂開、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥較多[8]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床廣泛應(yīng)用于對(duì)老年、成人、兒童疾病的診斷與治療。其中在急腹癥的診治中具有諸多優(yōu)勢(shì)，能更清晰的探查腹腔，確定發(fā)病部位，為進(jìn)一步治療提供更精準(zhǔn)的手術(shù)切口選擇。腹腔鏡技術(shù)用于消化道穿孔的診斷與治療中優(yōu)勢(shì)明顯，主要有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作視野清晰、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，但是需要有一定的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)[9]。該研究全部明確診斷穿孔部位，診斷率達(dá)100%，傳統(tǒng)手術(shù)探查陰性率可高達(dá)22%[10]。項(xiàng)煒等[11]采用腹腔鏡治療58例上消化道穿孔患者，微創(chuàng)手術(shù)后腹腔感染率僅為3.4%，研究表明腹腔鏡手術(shù)基本在封閉環(huán)境下操作且直視下操作，腹腔沖洗更加徹底，有利于預(yù)防感染事件發(fā)生。該研究?jī)H出現(xiàn)1例腹腔殘余感染患者，與其研究結(jié)果一致。

隨著我國人口老齡化加快，老年人逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體人群。隨著機(jī)體衰老，手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在15%～40%之間[12]。該研究針對(duì)腹腔鏡治療老年人消化道穿孔研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，患者滿意度高。

通過該次回顧性研究68例患者，深深體會(huì)到：腹腔鏡在治療急性消化道穿孔時(shí)手術(shù)切口明顯縮小，對(duì)患者損傷減少，術(shù)后疼痛不明顯，下床活動(dòng)早，腸功能恢復(fù)快、腹腔及切口感染率低、遠(yuǎn)期腸梗阻發(fā)病率低、患者滿意度明顯提升。腹腔鏡下進(jìn)行腹腔探查、消化道穿孔修補(bǔ)+腹腔沖洗引流術(shù)，要求術(shù)者必須有熟練的開腹經(jīng)驗(yàn)、詳細(xì)的解剖知識(shí)和一定的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，才能夠保證手術(shù)安全精準(zhǔn)、快速、并發(fā)癥少。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)在治療消化道穿孔時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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