甘雨 王其湧 熊少華

[摘要]目的 比較不同手術(shù)方法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的效果。方法 選取我院2016年5月～2017年5月收治的62例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，根據(jù)患者的就診時(shí)間分為觀察組（n=31）、對(duì)照組（n=31）。觀察組采用膝前正中切口雙鋼板法治療，對(duì)照組采用膝前外側(cè)單切口單鋼板法治療。比較兩組的臨床效果。結(jié)果 觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，內(nèi)固定失敗率低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，骨折后6～8 d實(shí)行手術(shù)治療為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，能有效控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)論 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)建議在骨折后6～8 d，可將膝前正中切口雙鋼板法治療作為首選。

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；治療；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（c）-0098-03

[Abstract] Objective To compare the effect of different operative methods in treatment of complex tibial plateau fracture. Methods From May 2016 to May 2017， 62 patients with complex tibial plateau fracture treated in our hospital were selected and they were divided into the observation group （n=31） and control group （n=31） according to the visit time of patients. The observation group was treated with double plate method of knee anterior median incision， and the control group was treated with single plate method of knee anterior lateral incision. The clinical effect between the two groups was compared. Results The bleeding amount during operation was significantly less than that the control group， and fracture healing time was significantly shorter than that the control group， internal fixation failure rate is lower than that in the control group， and the good and excellent of knee joint function was higher than that of control group in the observation group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Among them， surgical treatment was carried out 6-8 days after fracture， which was the best time for surgery and could effectively control the incidence of postoperative complications. Conclusion Operative timing for complex tibial plateau fractures is suggested to be 6-8 days after fracture， and the double plate method of knee anterior median incision should be the first choice.

[Key words] Complex tibial plateau fracture； Treatment； Clinical effect

脛骨平臺(tái)骨折屬于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中發(fā)病率較高的骨折。當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻、外翻暴力撞擊/墜落，就會(huì)發(fā)生脛骨踝骨折。因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)骨折屬于比較典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理的效果會(huì)直接關(guān)系到膝關(guān)節(jié)功能[1]。此外，脛骨平臺(tái)骨折多伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，如果未被及時(shí)診治，易引發(fā)膝關(guān)節(jié)畸形、力線異常或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)而發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙。臨床主要癥狀有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙等。骨折于對(duì)四周組織構(gòu)成損傷，這時(shí)無(wú)疑會(huì)使治療存在一定的挑戰(zhàn)性。相關(guān)研究顯示，脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生率占全身骨折的1.2%左右。需要注意的是，因?yàn)楣钦畚恢帽容^特殊，膝關(guān)節(jié)支撐、穩(wěn)定均會(huì)被影響[2]。我院將近年來(lái)收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，以膝前正中切口雙鋼板治療作為基礎(chǔ)，以膝前外側(cè)單切口單鋼板治療作為參照，對(duì)比不同治療方式的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年5月～2017年5月收治的62例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，根據(jù)患者的就診時(shí)間將其分為觀察組、對(duì)照組，每組31例。本研究已經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。觀察組中，男、女性比例為22∶9；年齡22～68歲，平均（45.6±4.4）歲；Schatzker分型：Ⅴ、Ⅵ型者各20、11例；車禍傷者、高空墜落傷者各24、7例。對(duì)照組中，男、女性比例為21∶10；年齡23～70歲，平均（46.5±4.6）歲；Schatzker分型中，Ⅴ、Ⅵ型者各23、8例；車禍傷者、高空墜落傷者各22、9例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)正側(cè)斜位X線片檢查、CT檢查確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能不全者、凝血功能障礙者、血管神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷者、精神病癥者。

1.2方法

觀察組通過(guò)膝前正中切口雙鋼板法治療，實(shí)行硬膜外麻醉，患者取仰臥位，在大腿上段行扎氣囊止血帶。然后，在膝前外側(cè)髕上-脛骨中上段前脊位置作1個(gè)切口，以充分顯露脛骨內(nèi)側(cè)骨折部分。對(duì)骨折位置加以復(fù)位處理，利用鋼板螺釘固定骨折位置，脛骨外側(cè)通過(guò)L型鎖定鋼板處理。

對(duì)照組通過(guò)膝前外側(cè)單切口單鋼板法治療，實(shí)行硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，在大腿上段進(jìn)行扎氣囊止血帶。此時(shí)，可在脛骨外側(cè)-脛骨結(jié)節(jié)下作1個(gè)手術(shù)切口，顯露脛骨前肌肉、脛骨內(nèi)側(cè)骨折部位。最后，在C型臂X線下，采用克氏針復(fù)位、固定，脛骨外側(cè)經(jīng)L型鎖定鋼板處理。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定失敗率以及手術(shù)時(shí)機(jī)和并發(fā)癥發(fā)生情況、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

結(jié)合外科HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，判定兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，主要對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能、疼痛、肌力、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、屈曲畸形等情況進(jìn)行評(píng)判。其中，HSS評(píng)分≥90分為優(yōu)，60～90分為良，<60分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組內(nèi)固定情況的比較

觀察組內(nèi)固定失敗2例，內(nèi)固定失敗率為6.45%（2/31）；對(duì)照組內(nèi)固定失敗8例，內(nèi)固定失敗率為25.81%（8/31），觀察組的內(nèi)固定失敗率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.2923，P<0.05）。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

觀察組中，優(yōu)、良、差者各12、18、1例，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.8%（30/31）；對(duì)照組中，優(yōu)、良、差者各6、16、9例，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為71.0%（22/31），觀察組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（χ2=7.6308，P<0.05）。

2.4 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)分析

62例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，骨折后3 d內(nèi)手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生皮膚缺血性壞死者、淺層感染者、深部感染者各3、2、2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.58%（7/31）；骨折后4～5 d手術(shù)治療，出現(xiàn)皮膚缺血性壞死者、淺層感染者、深部感染者各2、3、1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.35%（6/31）；受傷后6～8 d手術(shù)治療中，產(chǎn)生淺層感染者1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.22%（1/31）?？梢?jiàn)，骨折后6～8 d接受手術(shù)治療，并發(fā)癥發(fā)生率最低，可有效控制并發(fā)癥發(fā)生率，其并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于3 d和4～5 d手術(shù)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.1667、4.0260，P<0.05）。

3討論

脛骨骨折為高能量破壞性骨折，致傷原因與車禍、高空墜落砸傷、摔傷等有關(guān)[3]。脛骨骨折的發(fā)生，一般多會(huì)并發(fā)關(guān)節(jié)面塌陷、半月板損傷、韌帶損傷等。因?yàn)槊劰瞧は陆M織、肌肉均非常薄弱，故在受到刺激后，容易發(fā)生斷骨移位[4-6]。與此同時(shí)，脛骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，使脛骨平臺(tái)骨折治療存在較大的挑戰(zhàn)性。而手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)的不同，也會(huì)使手術(shù)效果具有較大差異。脛骨骨折手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性較大，常見(jiàn)的并發(fā)癥主要包括皮膚缺血性壞死、淺層感染、深部感染等[7-10]。若未及時(shí)處理，對(duì)患者的身體健康影響很大[11]。常用的手術(shù)方法包括單側(cè)鎖定鋼板、雙切口雙鋼板，其中單側(cè)鎖定鋼板方法實(shí)行弧形切口，可充分暴露患者的脛骨踝內(nèi)側(cè)、外側(cè)。膝前正中切口雙鋼板方法，經(jīng)脛骨外側(cè)踝上緣-內(nèi)下弧形延伸-脛骨結(jié)節(jié)下方作1個(gè)手術(shù)切口。通過(guò)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)內(nèi)后側(cè)緣作1個(gè)弧形切口，2個(gè)切口的寬度應(yīng)設(shè)置為10 cm左右，經(jīng)內(nèi)外側(cè)交叉螺釘固定骨折矢狀面、冠狀面?？陀^來(lái)講，脛骨平臺(tái)為膝關(guān)節(jié)重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)骨折時(shí)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外受力無(wú)法保持平衡狀態(tài)，進(jìn)而使骨關(guān)節(jié)力線發(fā)生較大變化[12]。脛骨平臺(tái)骨折患者需及早接受治療，以促使患者及早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。通常條件下，閉合性平臺(tái)骨折如無(wú)顯著的皮膚損傷，建議通過(guò)一期手術(shù)進(jìn)行治療。反之，則應(yīng)暫緩手術(shù)治療，確保局部軟組織改善后，實(shí)行二期手術(shù)治療。針對(duì)并發(fā)廣泛組織損傷者，需在軟組織好轉(zhuǎn)后，接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療[13]。骨折者、脫位位置畸形嚴(yán)重者，應(yīng)確保復(fù)位位置軟組織條件較佳時(shí)，采用固定手術(shù)處理。開(kāi)放性并發(fā)血管損傷患者，可通過(guò)急診手術(shù)治療。為選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法，應(yīng)結(jié)合復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的具體狀況，如骨折位置、身體情況等進(jìn)行合理選擇，從而確保手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)過(guò)程中，對(duì)軟組織損傷實(shí)行及時(shí)處理，防止手術(shù)后發(fā)生切口愈合不良、內(nèi)固定物外露，以及皮膚缺血壞死等。由于受傷后6～8 d局部軟組織腫脹癥狀基本消除，皮膚出現(xiàn)皺紋，因此可將其作為手術(shù)時(shí)機(jī)，進(jìn)而保證手術(shù)治療的效果和安全性[14]。脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型中，各類型具有相應(yīng)的手術(shù)入路、固定方式。然而，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多會(huì)并發(fā)嚴(yán)重軟組織損傷，此時(shí)手術(shù)治療方式具有多樣化、復(fù)雜的特點(diǎn)，且臨床方面尚無(wú)具體的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究人員表示，通過(guò)L型切口在脛骨近端后內(nèi)側(cè)/后側(cè)經(jīng)小鋼板支撐內(nèi)側(cè)的骨塊，能恢復(fù)脛骨平臺(tái)、脛骨干角，進(jìn)而可避免發(fā)生內(nèi)翻傾斜情況。

為避免術(shù)后發(fā)生靜脈血栓，應(yīng)明確血栓形成的主要影響因素（靜脈損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)等），脛骨平臺(tái)鄰近腘動(dòng)靜脈，骨折容易對(duì)其構(gòu)成不良影響，主要表現(xiàn)：血管內(nèi)膜損傷。當(dāng)前，患肢制動(dòng)、創(chuàng)傷手術(shù)操作，均會(huì)增加下肢靜脈血栓的發(fā)生率，多在術(shù)后1～2 d發(fā)生。為此，臨床醫(yī)務(wù)人員需向復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者、患者家屬講解靜脈血栓相關(guān)知識(shí)，以便提高患者的治療依從性。術(shù)后，鼓勵(lì)患者自主咳嗽、深呼吸，加強(qiáng)健側(cè)肢體屈髖、屈膝、抬臀等運(yùn)動(dòng)，以及患側(cè)鄰近健肢關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，告知患者家屬定時(shí)為患者按摩患肢。與此同時(shí)，建議借助局部理療、電刺激方式處理，手術(shù)后可采用CPM、氣壓泵實(shí)行治療[15]。住院后，采取低分子肝素鈉肌內(nèi)注射+丹參/紅花注射液，以此達(dá)到活血的效果，避免發(fā)生靜脈血栓。骨折復(fù)位固定后，進(jìn)入骨折康復(fù)期，如果患者未出現(xiàn)切口滲出，可實(shí)行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重練習(xí)，循序漸進(jìn)，增加活動(dòng)度。定期接受X線片檢查，待骨折骨性愈合后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而防止術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，內(nèi)固定失敗率低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示膝前正中切口雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，能減少術(shù)中出血量，縮短骨折愈合時(shí)間，降低內(nèi)固定失敗率。

綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折選擇哪種治療方案非常關(guān)鍵，治療前需要考慮軟組織治療問(wèn)題，以在最佳時(shí)機(jī)選擇最適宜的手術(shù)方式，制定針對(duì)性治療方案。

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