王艷新， 唐明忠， 徐 明

神經(jīng)外科手術(shù)部位的感染是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)感染，在整個(gè)術(shù)后感染分布中排名第3[1]。因具有難以診治與高死亡率等特點(diǎn)，手術(shù)部位的感染成了神經(jīng)外科手術(shù)成功與否的標(biāo)志之一[2]。近年來(lái)，隨著抗生素在臨床上的大量使用，出現(xiàn)了大量的耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(Vancomycin resistant enterococcus, VRE)及碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)等[3-4]，嚴(yán)重威脅手術(shù)患者的健康，尤其是神經(jīng)外科的患者，因血腦屏障的存在，腦脊液中抗生素濃度偏低，使治療更加棘手。

本研究回顧性分析2007年1月-2016年12月，筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)部位感染患者的細(xì)菌分布情況，并對(duì)最常見(jiàn)的3類(lèi)致病菌進(jìn)行耐藥性分析，旨在更好地了解神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的流行病學(xué)特點(diǎn)，并指導(dǎo)臨床診治過(guò)程，更好地預(yù)防和治療神經(jīng)外科手術(shù)部位的感染。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 神經(jīng)外科術(shù)后患者34 382例，其中陽(yáng)性標(biāo)本2 731例，男性1 155例，女性1 576例，年齡(42.1±13.9)歲(1～89歲)。顱內(nèi)占位性病變1 506例，腦出血799例，其他疾病426例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)外科術(shù)后患者；(2)腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)報(bào)道為常見(jiàn)的培養(yǎng)污染菌的患者。

1.2細(xì)菌培養(yǎng)鑒定與藥敏測(cè)定 收集患者術(shù)后腦脊液標(biāo)本(取首次)，采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行分離、培養(yǎng)與鑒定。培養(yǎng)系統(tǒng)選用全自動(dòng)微生物培養(yǎng)儀(BACTEC 9240, 美國(guó)BD公司)；鑒定系統(tǒng)包括全自動(dòng)鑒定藥敏系統(tǒng)(Phoenix 100, 美國(guó)BD公司；VITEK-2 Compact及VITEK MS, 法國(guó)生物梅里埃公司)等。將留取的腦脊液標(biāo)本注入兒童需氧培養(yǎng)瓶，于37 ℃下培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性的標(biāo)本二次轉(zhuǎn)種于血平皿上，經(jīng)儀器或手工進(jìn)行鑒定。藥敏實(shí)驗(yàn)主要采用微量肉湯稀釋法與平板擴(kuò)散法進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)處理軟件WHONET 5.5進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)病原菌分離構(gòu)成比與藥物敏感性實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并對(duì)臨床分離率最高的3類(lèi)條件致病菌進(jìn)行耐藥性變遷分析，按照百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。為增加數(shù)據(jù)的代表性與有效性，本研究采用每2年1個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1神經(jīng)外科術(shù)后腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌的分布 34 382例(取首次腦脊液培養(yǎng))中，陽(yáng)性標(biāo)本2 731例，陽(yáng)性率為7.94%，革蘭陽(yáng)性菌1 964株，革蘭陰性菌767株。細(xì)菌分布情況如表1所示，因凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococcus, CoNS)在分類(lèi)學(xué)上類(lèi)似，故將其作為一種菌進(jìn)行分析。

2.2神經(jīng)外科術(shù)后腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌的耐藥性分析 對(duì)臨床分離率最高的3類(lèi)條件致病菌(金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動(dòng)桿菌)的耐藥情況進(jìn)行分析，10年間變遷結(jié)果見(jiàn)表2～4。萬(wàn)古霉素及替考拉寧仍然為神經(jīng)外科手術(shù)部位感染MRSA的最適抗生素，敏感率均為100.0%。肺炎克雷伯菌對(duì)三代頭孢菌素的敏感率不足60.0%，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase, ESBL)率為57.3%，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的敏感率為75.7%，且在近兩年間，其對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的敏感率出現(xiàn)了急速下降，對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素的敏感率不足70%。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性非常嚴(yán)重，只有多黏菌素B的敏感率高于80.0%，對(duì)三代頭孢菌素及碳青霉烯類(lèi)抗生素的敏感率均低于60.0%，對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素的敏感率也較低。從耐藥性變遷上來(lái)看，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的敏感率均出現(xiàn)了顯著的下降，三代頭孢菌素的敏感率也出現(xiàn)了下降。對(duì)于氨基糖苷類(lèi)抗生素的敏感率來(lái)說(shuō)，從50.0%～60.0%降到了30.0%～40.0%。

表1 2007年1月-2016年12月神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的細(xì)菌分布

表中的數(shù)據(jù)為n(%).

表2 2007年1月-2016年12月神經(jīng)外科手術(shù)部位感染金黃色葡萄球菌的耐藥性分析

3 討 論

耐藥菌感染是一項(xiàng)全球性的難題，其導(dǎo)致的神經(jīng)外科手術(shù)部位感染率高達(dá)0.8%～25%[5-7]，且具有高死亡率的特點(diǎn)[8]，已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。因此，對(duì)該類(lèi)感染的流行病學(xué)數(shù)據(jù)的分析具有非常重要的意義。本研究基于神經(jīng)外科術(shù)后手術(shù)部位感染患者分離的細(xì)菌進(jìn)行流行病學(xué)分析，目的是為了獲得神經(jīng)外科感染的細(xì)菌分布與耐藥性的變遷信息。

表3 2007年1月-2016年12月神經(jīng)外科手術(shù)部位感染肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

本研究顯示，研究期間，神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的細(xì)菌以7類(lèi)細(xì)菌為最常見(jiàn)，除鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA及肺炎克雷伯菌外，CoNS、糞腸球菌、屎腸球菌及銅綠假單胞菌也占據(jù)了相當(dāng)?shù)谋壤?，尤其是CoNS，占50.0%以上。文獻(xiàn)報(bào)道，其在神經(jīng)外科感染的污染率高達(dá)78.5%[9]，但因其導(dǎo)致的嚴(yán)重性不如另外6類(lèi)常見(jiàn)菌，故未對(duì)其進(jìn)行分析。文中數(shù)據(jù)顯示，近4年來(lái)，神經(jīng)外科手術(shù)部位感染細(xì)菌的分布出現(xiàn)了分散的情況，6大類(lèi)細(xì)菌的占比呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，這可能是因?yàn)榕R床上大量預(yù)防使用應(yīng)對(duì)幾大類(lèi)感染菌的抗生素[10]。另外，臨床上大量應(yīng)用抗生素也是導(dǎo)致常見(jiàn)細(xì)菌感染的構(gòu)成比下降的原因[11]。

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，如MRSA，產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌、碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP)與碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, CRAB)等分離率較高。本研究針對(duì)臨床分離率最高的3類(lèi)細(xì)菌進(jìn)行耐藥性分析，結(jié)果顯示，神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的耐藥性整體較為嚴(yán)重。MRSA的比例高達(dá)44.4%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道[12]。從耐藥性變遷來(lái)看，MRSA的分離率出現(xiàn)了下降，這與臨床上其他耐藥菌分離率逐年攀升的趨勢(shì)不符，原因可能是臨床上對(duì)MRSA的誘導(dǎo)耐藥達(dá)到一定的空白期，而使得耐藥葡萄球菌的比例趨于穩(wěn)定或下降，但尚需多中心大數(shù)據(jù)的支持。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥問(wèn)題仍不容忽視。合成抗生素方面，復(fù)方磺胺甲基異惡唑與環(huán)丙沙星均表現(xiàn)出了較高的敏感率，但由于環(huán)丙沙星有誘導(dǎo)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，磺胺類(lèi)藥物應(yīng)用較少而臨床意義較低。目前，糖肽類(lèi)抗生素萬(wàn)古霉素與替考拉寧仍然為應(yīng)對(duì)MRSA感染的最有效的抗生素，敏感率為100.0%。文獻(xiàn)報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)臨床還未分離出萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌(Vancomycin-mediated Staphylococcus aureus，VISA)與VRSA[13]，但由于萬(wàn)古霉素類(lèi)抗生素是應(yīng)對(duì)葡萄球菌感染的最后一道防線，如果出現(xiàn)了誘導(dǎo)耐藥，則會(huì)使臨床上用藥出現(xiàn)災(zāi)難性的后果。肺炎克雷伯菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要細(xì)菌之一，存在著高耐藥性、高毒性及難以殺死的屬性，可以導(dǎo)致非常嚴(yán)重的術(shù)后感染。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥性逐年升高，對(duì)三代頭孢菌素的敏感率不足60.0%。值得注意的是，產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌及CRKP的數(shù)目近年來(lái)出現(xiàn)了激增，尤其是后者于2011-2012年對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的敏感率>80.0%，而近2年的比例卻僅為46.7%。作為應(yīng)對(duì)革蘭陰性菌感染最常用的抗生素，碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)對(duì)肺炎克雷伯菌感染的失效易造成嚴(yán)重后果。有文獻(xiàn)報(bào)道，CRKP所導(dǎo)致的血流感染，其死亡率高于50.0%[14]，應(yīng)對(duì)感染的藥物有多黏菌素B、替加環(huán)素、磷霉素及氨基糖苷類(lèi)抗生素等，前3類(lèi)均存在血漿蛋白結(jié)合率較低[15]，不良反應(yīng)大等缺點(diǎn)，多黏菌素B還存在著購(gòu)買(mǎi)困難等客觀因素。本研究數(shù)據(jù)顯示，氨基糖苷類(lèi)抗生素阿米卡星的敏感率>80.0%，可作為替代用藥。鮑曼不動(dòng)桿菌為臨床上分離率較高的一類(lèi)條件致病菌，有文獻(xiàn)報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌是ICU分離率最高的一類(lèi)細(xì)菌[16]，本研究結(jié)果與之相一致。從耐藥性上來(lái)看，與肺炎克雷伯菌類(lèi)似，其對(duì)三代頭孢菌素的敏感率低于60.0%，且存在下降的趨勢(shì)，CRAB的比例也較高，接近50.0%，自2011年起，敏感率逐年下降。氨基糖苷類(lèi)抗生素的敏感率<80.0%，整體上看，鮑曼不動(dòng)桿菌比肺炎克雷伯菌的耐藥更為嚴(yán)重。對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的感染，多黏菌素B仍是最有效的抗生素，但除多黏菌素B外，并無(wú)一類(lèi)抗生素的敏感率>80.0%，但因其不良反應(yīng)較大，應(yīng)用限制較多，對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的防治值得臨床醫(yī)師加以注意。

護(hù)理干預(yù)對(duì)耐藥菌發(fā)生以及傳播的控制也至關(guān)重要，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)加強(qiáng)護(hù)理宣教培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)耐藥菌感染的認(rèn)識(shí)和防控意識(shí)；(2)建立清楚醒目的多重耐藥警示牌，同時(shí)配套床邊隔離措施，做到醫(yī)療器械專(zhuān)人專(zhuān)用以及安排較為固定的管床護(hù)士，以避免耐藥菌交叉?zhèn)鞑ィ?3)在對(duì)患者的護(hù)理工作中，加強(qiáng)手部衛(wèi)生規(guī)范；(4)加強(qiáng)對(duì)人工氣道的管理，盡量避免耐藥菌的經(jīng)氣道播散；(5)減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)部門(mén)以及科室應(yīng)做好消毒以及防護(hù)措施。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)部位感染是目前臨床上的一大威脅，如何控制感染與遏制細(xì)菌耐藥值得思考。雖然本研究為單中心回顧性分析，但由于本院為中國(guó)北方最大的神經(jīng)病學(xué)中心，故仍具有一定的參考意義。本研究顯示，導(dǎo)致神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的細(xì)菌譜出現(xiàn)了新的變化，且耐藥菌的比例大都上升，在當(dāng)今抗生素濫用的形勢(shì)下，如何更有效地避免細(xì)菌尤其是耐藥菌導(dǎo)致的神經(jīng)外科術(shù)后感染是臨床醫(yī)務(wù)工作者以后的工作方向。