胃癌是臨床最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，常常發(fā)生于中老年人，死亡率較高。早期胃癌是指腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)深度在黏膜層和黏膜下層，而不論患者是否發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、不論腫瘤的面積大小。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡超聲、超聲造影等診斷儀器在臨床診斷胃癌分期中越來(lái)越受到歡迎[1]。胃窗超聲造影和高頻小探頭超聲內(nèi)鏡檢查可以將胃壁的結(jié)構(gòu)和周圍結(jié)構(gòu)清楚地表現(xiàn)出來(lái)，有利于判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而手術(shù)前正確的腫瘤TNM分期對(duì)于制定治療方法以及判斷患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的意義[2-3]。本研究主要探討胃窗超聲造影和高頻小探頭超聲內(nèi)鏡在早期胃癌術(shù)前T分期中應(yīng)用的價(jià)值?，F(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年1月至2014年12月診治的55例早期胃癌患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)胃鏡檢查及活檢確診為早期胃癌。55例患者中男性41例，女性14例，年齡23～75歲，平均(52.8±3.4)歲；胃癌的大體類型：隆起型9例，凹陷型36例，表淺型10例；胃癌的病理類型：低分化腺癌48例，低分化腺癌伴黏液腺癌2例，腺癌Ⅰ～Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)2例；胃癌部位：胃小彎10例，胃大彎6例，胃底部11例，胃竇部28例。所有患者術(shù)前均給予胃窗超聲造影和高頻小探頭超聲內(nèi)鏡檢查。

1.2 檢查儀器及方法

胃窗超聲造影檢查：使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，選擇4C探頭，頻率為3.6～9.0 MHz。所有胃癌患者在手術(shù)前一周進(jìn)行胃窗超聲造影檢查，選擇資深超聲科醫(yī)生進(jìn)行檢查。在對(duì)患者進(jìn)行檢查前需要禁食、禁飲12 h，檢查前5 min口服胃腸超聲助顯劑(助顯劑50 g放于500 ml開(kāi)水中，攪拌至糊狀口服)，患者胃腔被適度充盈后開(kāi)始進(jìn)行檢查。患者采取仰臥位、側(cè)臥位等依次檢查賁門部、胃底部、胃大彎、胃小彎、幽門部等。觀察患者的胃壁有無(wú)增厚，胃壁結(jié)構(gòu)是否發(fā)生變化等。

高頻小探頭超聲內(nèi)鏡檢查：使用日本UM2000超聲診斷儀進(jìn)行檢查，高頻小探頭選擇UM2R，探頭頻率為20 MHz，選擇360°旋轉(zhuǎn)掃描的方法進(jìn)行檢查。在對(duì)患者進(jìn)行檢查前需要禁食10 h，患者選擇左側(cè)臥位，在檢查前使用利多卡因?qū)谘什窟M(jìn)行麻醉。之后將小探頭超聲內(nèi)鏡送至胃內(nèi)，將胃內(nèi)的空氣吸凈，尋找患者的病變部位，向胃內(nèi)注入300～500 ml的脫氣水。當(dāng)患者胃內(nèi)病變部位全部浸入脫氣水后，將超聲探頭再次插入，通過(guò)超聲內(nèi)鏡觀察小探頭的具體位置，使高頻小探頭所發(fā)出的聲束與胃內(nèi)的病變界面相垂直，從而使病變部位清楚地顯露出來(lái)，以便測(cè)量病變組織的大小及浸潤(rùn)深度。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄2種檢查方法對(duì)早期胃癌術(shù)前T分期的檢查結(jié)果，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

判定標(biāo)準(zhǔn)：胃癌的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常情況下，胃超聲圖像可以顯示與解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)的5層，由內(nèi)向外分別為強(qiáng)回聲、低回聲、強(qiáng)回聲、低回聲、強(qiáng)回聲。T1：腫瘤侵及黏膜層與黏膜下層，超聲示胃壁的1～3層被腫瘤細(xì)胞破壞，呈現(xiàn)低回聲改變，黏膜下層的高回聲帶連續(xù)完整；T2：腫瘤侵及肌層與漿膜下，超聲示胃壁的1～4層被腫瘤細(xì)胞破壞，高回聲的第5層光滑完整；T3：腫瘤將漿膜層穿透，但是沒(méi)有侵及周圍器官，超聲示胃壁的1～5層均被腫瘤細(xì)胞破壞，高回聲帶消失；T4：腫瘤將漿膜層穿透，同時(shí)侵及周圍相鄰的器官，高回聲帶與周圍的器官分界不清。胃癌的手術(shù)病理TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：Tx：不能評(píng)估原發(fā)腫瘤情況；T0：切除的病理標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤的證據(jù)；Tis：原位癌，腫瘤位于黏膜內(nèi)，沒(méi)有侵犯固有層；T1：腫瘤侵及黏膜肌層、固有層或者黏膜下層；T2：腫瘤侵及固有肌層或者黏膜下層；T3：腫瘤穿透胃壁漿膜層，但是沒(méi)有侵及周圍的組織結(jié)構(gòu)；T4：腫瘤侵及胃周圍的結(jié)構(gòu)，如：肝臟、胰腺、腎上腺、膈肌、橫結(jié)腸、小腸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 胃窗超聲造影與病理結(jié)果對(duì)早期胃癌T分期的診斷結(jié)果比較

胃窗超聲造影對(duì)早期胃癌術(shù)前T分期的總準(zhǔn)確率為70.9%，對(duì)T1、T2、T3、T4診斷準(zhǔn)確率分別為60.0%、73.1%、64.3%、100.0%，見(jiàn)表1。

表1 胃窗超聲造影與病理結(jié)果對(duì)早期胃癌T分期的診斷結(jié)果比較

2.2 高頻小探頭超聲內(nèi)鏡與病理結(jié)果對(duì)早期胃癌T分期的診斷結(jié)果比較

高頻小探頭超聲內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌術(shù)前T分期的總準(zhǔn)確率為72.7%，對(duì)T1、T2、T3、T4診斷準(zhǔn)確率分別為80.0%、84.6%、78.6%、60.0%，見(jiàn)表2。

表2 超聲內(nèi)鏡與病理結(jié)果對(duì)早期胃癌T分期的診斷結(jié)果比較

2.3 胃窗超聲造影與高頻小探頭超聲內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌T分期的診斷結(jié)果比較

胃窗超聲造影對(duì)T4期的準(zhǔn)確率高于超聲內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡對(duì)T1期診斷準(zhǔn)確率高于胃窗超聲造影，具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 胃窗超聲造影與超聲內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌T分期的診斷準(zhǔn)確率比較

3 討論

3.1 胃癌及早期胃癌概述

胃癌是臨床上的一種常見(jiàn)疾病，胃癌的發(fā)生有很明顯的地域性，好發(fā)于東部沿海、西北地區(qū)。長(zhǎng)期食用腌制食物、熏烤食物的人群胃癌的發(fā)病率較高，可能與食物中的多環(huán)芳烴、亞硝酸鹽含量較高相關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃癌患者中大部分感染有幽門螺桿菌[4]。感染幽門螺桿菌后，胃黏膜會(huì)發(fā)生慢性炎癥，在環(huán)境因素的作用下會(huì)導(dǎo)致胃黏膜上皮細(xì)胞的不斷增殖，最終導(dǎo)致癌變的發(fā)生。早期胃癌大部分的患者常常沒(méi)有明顯的臨床癥狀，僅僅少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適等消化性潰瘍的表現(xiàn)，因此，很容易與其它疾病混淆，導(dǎo)致胃癌早期患者出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，延誤了疾病的治療。胃癌的主要治療方法仍然是手術(shù)治療，手術(shù)治療可以直接將病變組織切除，是一種最有效的治療方法[5]。但是，對(duì)于早期胃癌患者來(lái)說(shuō)，由于腫瘤侵及的深度較淺，可以對(duì)患者實(shí)施局部?jī)?nèi)鏡治療，特別是隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。內(nèi)鏡下手術(shù)由于具有并發(fā)癥較少、操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者的創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上受到了很大的歡迎[6]。對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者來(lái)說(shuō)，常常需要進(jìn)行根治性的手術(shù)，術(shù)前可給予放療或者化療，以增加手術(shù)切除的成功率。但是，無(wú)論哪種類型的胃癌、無(wú)論哪種治療方法，術(shù)前正確的腫瘤分期對(duì)于判斷患者的病情、選擇合適的手術(shù)方法以及判斷患者的預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。

3.2 超聲造影和超聲內(nèi)鏡在診斷早期胃癌術(shù)前T分期中的應(yīng)用

超聲造影又稱之為聲學(xué)造影，在利用超聲造影劑后，可以增強(qiáng)散射回聲，提高超聲診斷的特異性、敏感性。隨著超聲造影儀器技術(shù)的不斷改進(jìn)以及聲學(xué)造影劑的應(yīng)用，該項(xiàng)技術(shù)能夠清晰地觀察到病變組織與正常組織之間的差異，為臨床超聲診斷提供了重要的發(fā)展方向[7]。超聲內(nèi)鏡是指將內(nèi)鏡與超聲進(jìn)行結(jié)合形成的消化系統(tǒng)檢查技術(shù)，在內(nèi)鏡的頂端安置高頻小探頭，可以在內(nèi)鏡下直視患者的病變組織，同時(shí)進(jìn)行超聲掃描，獲得觀察器官的組織學(xué)特征，提高臨床診斷水平。本研究通過(guò)對(duì)胃癌患者進(jìn)行2種不同的檢查方法，結(jié)果顯示：胃窗超聲造影對(duì)早期胃癌術(shù)前T分期的總正確率為70.9%，高頻小探頭超聲內(nèi)鏡的總正確率為72.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；胃窗超聲造影對(duì)T4期的準(zhǔn)確率高于超聲內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡對(duì)T1期診斷準(zhǔn)確率高于胃窗超聲造影。因?yàn)槌晝?nèi)鏡能夠?qū)つづc黏膜下癌準(zhǔn)確鑒別開(kāi)，高頻小探頭能夠比較清楚地顯示胃癌患者的胃壁結(jié)構(gòu)，從而評(píng)估腫瘤的侵及深度，為臨床實(shí)施內(nèi)鏡下早期胃癌治療提供依據(jù)[2,8]。超聲造影對(duì)T1期的診斷率較低，原因可能為患者的病灶較小、病灶處結(jié)構(gòu)與周圍的正常組織之間的變化不顯著、腫瘤侵及的深度較淺。從本研究結(jié)果中還可以看出，2種檢查方法對(duì)早期胃癌患者的T分期中都存在著分期過(guò)高和過(guò)低的現(xiàn)象，其原因可能為：①部分胃癌患者腫瘤的位置特殊，位于胃竇近幽門管部、胃底的腫瘤不容易觀察到；②腫瘤附近出現(xiàn)慢性炎癥，導(dǎo)致纖維組織出現(xiàn)反應(yīng)性增生，進(jìn)而引起胃壁的增厚，病灶組織以及病灶周圍的炎性反應(yīng)不容易在超聲檢查下觀察、分辨出來(lái)；③當(dāng)發(fā)生胃癌時(shí)，位于黏膜下層的膠原會(huì)發(fā)生顯著性增生，并且排列很致密、均勻。同時(shí)，黏膜下層的膠原會(huì)和固有層內(nèi)的膠原纖維發(fā)生連續(xù)，在平滑肌之間穿插并與肌層相連接，導(dǎo)致患者黏膜下層和固有層之間正常的分界顯示不清[9]。所以，在對(duì)胃癌患者進(jìn)行檢查時(shí)，對(duì)于浸潤(rùn)到黏膜下層的病灶分期不準(zhǔn)確。

3.3 本研究的不足以及展望

本研究中樣本總數(shù)并不多，同時(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行超

聲檢查時(shí)，患者的體位不一致，可能會(huì)對(duì)檢查造成一定的影響。因此，在以后的研究中可以增大研究的樣本量，選擇有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生，讓患者保持最佳的檢查體位，提高研究結(jié)果的說(shuō)服力。

綜上所述：胃窗超聲造影和高頻小探頭超聲內(nèi)鏡在早期胃癌術(shù)前T分期診斷中均具有很好的價(jià)值，其中胃窗超聲造影診斷T4期有優(yōu)勢(shì)、超聲內(nèi)鏡診斷T1期有優(yōu)勢(shì)。在臨床對(duì)胃癌患者進(jìn)行術(shù)前分期時(shí)，必要情況下可以聯(lián)合使用，提高診斷的準(zhǔn)確率。