肝上皮樣血管內皮瘤(hepatic epithelioid haemangioendothelioma，HEHE)是1種罕見的來源于血管的低度惡性腫瘤，發(fā)病率為0.5%左右[1-2]。HEHE常發(fā)生在成年女性，其血管來源于Ⅷ因子相關抗原(factorⅧ-related antigen，F(xiàn)W-RAg)、白細胞分化抗原(leukocyte differentiation antigen，CD)CD31、CD34，在病理特征上具有致密基質包繞、胞飲囊泡的超微結構特點[3-4]。HEHE的發(fā)病原因和發(fā)病機制尚不清楚，病因包括肝臟外傷、口服避孕藥、過量飲酒、病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等[5]。HEHE的發(fā)生缺乏特異性臨床癥狀，主要癥狀為右上腹痛、體重減輕、納差癥狀，實驗室檢查很難有AFP、CEA、CA19-9等腫瘤指標升高[6-7]。并且當前HEHE的文獻較少，且多為個案報道，同一患者同時具有超聲造影和增強CT的影像資料更少[8]。隨著影像學技術的發(fā)展，超聲造影和增強CT可靈活地選擇切面，觀察病灶的細微特點，可準確反映HEHE的特點而與其他肝惡性腫瘤鑒別，但是對診斷HEHE確有幫助還需大量病例來檢驗總結[9-11]。本文具體探討了肝上皮樣血管內皮瘤患者的超聲造影、增強CT特征與診斷效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究，2013年2月至2017年12月選擇25例經(jīng)手術病理證實的HEHE患者的臨床與影像學資料，納入標準：臨床與影像學資料完整；年齡20～80歲；研究得到我院倫理委員會的批準。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；精神行為異?；颊?。其中男性9例，女性16例；年齡24～79歲，平均年齡(48.22±5.20)歲；平均體重指數(shù)為(24.11±2.19)kg/m2；臨床表現(xiàn)：15例體檢發(fā)現(xiàn)，腹痛4例，胸悶胸痛6例；實驗室檢查：甲胎蛋白和CA19-9均正常，4例CA125增高，6例乙肝表面抗原HBsAg陽性，2例丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉氨酶(AST)升高，2例堿性磷酸酶(ALP)升高，1例乳酸脫氫酶(LDH)升高。

1.2 影像學檢查

1.2.1 超聲造影 選擇飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀，配有實時灰階諧波超聲造影軟件，探頭頻率2～5 MHz，超聲造影劑為SonoVue。常規(guī)灰階超聲觀察患者的肝內病灶情況，記錄其大小、個數(shù)、回聲、邊界等。經(jīng)肘靜脈團住SonoVue溶液2～4 ml，尾隨快速注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液。在動脈期(0～40 s)、門脈期(41～120 S)及延遲期(>120 S)觀察病灶的表現(xiàn)及特征等。兩次間隔時間>15 min，每次持續(xù)造影至少觀察5 min。如需重復造影。

1.2.2 增強CT 選擇飛利浦64排螺旋CT，管電壓120 kV，螺距為1.0，管電流250～280 mA。增強掃描采用高壓注射器以2.5～3.5 ml/s的流率經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘海醇1.5 ml/kg。在注射后23～26 s、50～60 s、120～160 s進行動脈期掃描、門靜脈期掃描、延遲期掃描，層厚和層間距均為5 mm。

所有超聲造影與增強CT造影全過程均用同步錄像并存盤，最后將圖像全程回放，由2名有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師進行分析并作出診斷。

1.3 病理檢查

穿刺及手術切除標本10%中性甲醛固定，HE染色后在鏡下觀察。HEHE病理診斷標準：HE染色切片顯示以纖維硬化區(qū)為中心，周邊富于細胞，腫瘤細胞呈上皮樣分化，腔內含有紅細胞，免疫組織化學染色中Ⅷ因子相關抗原、CD31和CD34中的1項呈陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.00軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差與百分比、率表示，對比方法主要為t檢驗與卡方χ2分析，P<0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 病理特征

25例患者中10例為單發(fā)病灶，15例為多發(fā)病灶，總共檢出72個病灶，最長徑為12.59 cm，平均最長徑為(4.55±0.52)cm。21例出現(xiàn)CD31(+)、16例CD34(+)、18例FⅧ-RAg(+)。

2.2 增強CT表現(xiàn)

CT平掃所見病灶多位于肝包膜下，均未見包膜征象，呈不均勻較低密度，6例病灶內可見細小鈣化灶，動態(tài)增強表現(xiàn)為類似于血管瘤的向心性強化傾向，長徑小于3 cm的病灶邊緣環(huán)形強化，動脈期病灶顯示清晰，門脈期及延遲期病灶邊緣持續(xù)環(huán)形強化。

2.3 超聲造影表現(xiàn)

25例患者常規(guī)超聲顯示全部為多發(fā)，肝左右葉15例，肝右葉10例。常規(guī)超聲顯示病灶平均最大直徑為(32.11±10.63)mm，平均最小直徑為(12.44±9.29)mm；造影后平均最大直徑為(33.87±12.94)mm，平均最小直徑為(8.12±2.91)mm。病灶增強起始時間為(17.43±5.33)s，達峰時間為(22.40±7.29)s，低回聲時間為(42.22±13.92)s，等回聲時間為(23.98±4.53)s。動脈期病灶增強方式主要為整體增強、環(huán)狀增強。

2.4 增強特征對比

在72個病灶中，50個病灶超聲造影表現(xiàn)為整體增強，22個病灶表現(xiàn)為邊緣環(huán)狀增強。增強CT顯示48個病灶表現(xiàn)為整體增強，24個病灶表現(xiàn)為邊緣環(huán)狀增強，對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 HEHE患者超聲造影與增強CT造影的增強方式對比/例

3 討論

HEHE是1種少見的血管源性腫瘤，多發(fā)生在軟組織、小腸、肺、骨、腦等臟器，原發(fā)于肝臟者甚為少見。HEHE的惡性程度介于血管瘤與血管肉瘤之間，好發(fā)于30～40歲中年女性，發(fā)病機制不明，病因尚不明確，可能與酗酒、氯乙烯接觸史、性激素、慢性乙型肝炎病毒感染等因素有關[12-13]。HEHE常見臨床表現(xiàn)有腹痛、腹部不適、體重下降等，不過也有多數(shù)患者無任何癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)[14]。實驗室檢查HEHE的指標表現(xiàn)為無特殊性，腫瘤學指標多為正常，大部分表現(xiàn)為肝功能指標異常。組織學上HEHE腫瘤細胞是由樹突狀細胞和上皮樣細胞組成，出現(xiàn)腔內含紅細胞；免疫組化上可見FⅧ-RAg、CD34、CD3表達陽性[15-16]。

在HEHE診斷中，二維超聲上回聲無特異性，多表現(xiàn)為低回聲團塊，與其他惡性腫瘤相似，彩色超聲顯像也無特殊。超聲造影可實現(xiàn)病變、器官實時連續(xù)的血流灌注顯像，造影過程中造影劑始終存在于病變和組織的血管腔內，有利于血管的顯示[17]。超聲造影也可以實時連續(xù)觀察腫瘤從動脈期至延遲期表現(xiàn)的動態(tài)全過程，更好地體現(xiàn)腫瘤的性質，提高對肝臟占位性病變的診斷正確率。在增強時相上，多數(shù)病灶表現(xiàn)為同步增強，動脈期達峰時病灶常表現(xiàn)為低回聲或等回聲，在門脈期和延遲期均表現(xiàn)為低回聲；可能與HEHE血供不豐富與呈低中度惡性潛能等有關[18]。

CT掃描HEHE多顯示為多發(fā)的，大小不等的低密度灶，病灶可以融合成巨塊狀、中央富血管，病灶中心為更低密度，多分布于肝外周區(qū)域[19]。增強CT造影以周邊強化為主，CT增強掃描可以表現(xiàn)為由邊緣區(qū)開始明顯強化，延遲后腫瘤內部可有造影劑進入。動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為類似血管瘤的“向心性強化”、“早出晚歸”的模式[20]。本研究中多數(shù)患者病灶動脈期邊緣強化明顯，靜脈期及延遲期病灶由邊緣部分向中央遞進強化。從機制上分析，當腫瘤實質內含有的纖維組織間質及纖維硬化區(qū)較少時，病灶呈逐步向心性強化；當瘤體富含纖維硬化、纖維組織間質時，可表現(xiàn)為類似轉移瘤的強化特點。

本研究顯示在72個病灶中，50個病灶超聲造影表現(xiàn)為整體增強，22個病灶表現(xiàn)為邊緣環(huán)狀增強。增強CT顯示48個病灶表現(xiàn)為整體增強，24個病灶表現(xiàn)為邊緣環(huán)狀增強，對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

HEHE的超聲增強方式與其組織特征相關，活躍的腫瘤細胞主要位于周邊部，腫瘤組織中央部分可發(fā)生透明樣變，為此在超聲造影上腫瘤生長活躍的周邊部增強較明顯[21]。在增強CT上，如果注射造影劑后呈外周強化，有病灶融合趨勢，可診斷為HEHE。若HEHE出現(xiàn)病灶內緣短粗毛刺樣增強長度較穩(wěn)定，增強始終不能達到病灶中央，需要在臨床上合理鑒別[22]。特別是但當病灶出現(xiàn)環(huán)狀增強要注意是否有HEHE存在的可能性，門脈期和延遲期快速減退為低回聲是提示HEHE的特征性表現(xiàn)[23]。

總之，HEHE在超聲造影與增強CT具有一定特征性，增強方式可為HEHE的鑒別診斷提供幫助，聯(lián)合應用兩種影像學檢查助于指導臨床治療方法的選擇。