王金霞 孫劍萍 陳紫凡 植立婷 趙茹 金建玲 江世麗 高美雯 鄒操

竇性心動過緩是臨床上最常見的竇性心律失常之一,輕者可引起患者心悸、胸悶，重者可導致暈厥、心動過緩性心肌病[1]。因此，竇性心動過緩的診斷和治療越來越受到臨床上的重視。心臟活動由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同支配，它們通過相反的不斷變化的過程來滿足機體的需要。適當?shù)拿宰呱窠?jīng)張力是機體心臟自我保護和調(diào)節(jié)的重要機制[2-3]。由于傳統(tǒng)的心率變異性(heart rate variability，HRV)相關指標的敏感性和特異性較低，因此其臨床應用受到一定限制。2009年郭繼鴻教授將一種新的預警和篩選猝死高?；颊叩臒o創(chuàng)心電技術——心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)檢測技術引入國內(nèi)[4]，它是通過檢測患者24 h竇性心率的整體變化及減速能力，反映迷走神經(jīng)張力的指標[5]。目前，應用DC檢測竇性心動過緩患者的研究較少。本研究旨在分析年齡<60歲竇性心動過緩患者心率減速力的特點，為臨床診治竇緩提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年3月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科門診就診，主訴胸悶、心悸等不適，經(jīng)24 h動態(tài)心電圖檢查診斷為竇性心動過緩的204例患者(竇緩組)和同時期健康體檢者104例(對照組)作為研究對象。竇性心動過緩的診斷標準為平均心率<60次/min，24 h總心搏數(shù)<86 400次，以《動態(tài)心電圖學》[6]及《臨床心電圖學》[7]為主要依據(jù)。所有入選對象均行心臟超聲檢查排除器質(zhì)性心臟病。排除標準:① 兒童及老年患者；② 非竇性心律患者，如房撲、 房顫或植入起搏器者；③ 頻發(fā)房性早搏、頻發(fā)室性早搏；④ 存在竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、房室阻滯、長RR間期≥2.0 s患者；⑤ 暈厥史、冠心病、先天性心臟病、心肌病、甲狀腺疾病、糖尿病等病史；⑥ 服用β受體阻滯劑和洋地黃類等影響心率的藥物。

1.2 24 h動態(tài)心電圖

所有研究對象行12導聯(lián)24 h動態(tài)心電圖檢查，動態(tài)心電數(shù)據(jù)應用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司的 BI6812型動態(tài)心電圖工作站記錄器，由三名高年資醫(yī)生進行數(shù)據(jù)分析，人工去除記錄中的干擾及偽差，通過分析系統(tǒng)自動計算出DC值、AC值和HRV相關指標。記錄者和數(shù)據(jù)分析者都不清楚患者的分組情況。

1.3 計算心率減速力和心率加速力

24 h動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)經(jīng)計算機處理，轉(zhuǎn)化為以RR間期為縱坐標的序列圖。判斷并標記該心動周期屬于心率減速還是心率加速周期。判斷心率段長短值，進行不同心率段的有序分列。對不同心率段進行位相整序，應用DMS動態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)，自動計算出心率減速力和心率加速力。DC值≤4.5 ms提示迷走神經(jīng)興奮性降低；AC值>-7.0 ms提示交感神經(jīng)活性減弱[4]。

1.4 HRV指標分析

采用HRV時域分析和頻域分析法，由計算機自動分析。HRV時域指標:① 全部竇性心搏RR間期的標準差(SDNN)；② 連續(xù)24 h正常RR間期標準差的均值(SDNN index)；③ 全程相鄰RR間期之差的均方根值(rMSSD)；④ 全程相鄰心搏RR間期之差值>50 ms的心搏數(shù)占心搏總數(shù)的百分比(pNN50)。頻域分析指標:低頻功率(LF)、高頻功率(HF)。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組間DC值、AC值、HRV指標的比較

與對照組相比，竇緩組DC值、AC絕對值及HRV相關指標均明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);竇緩組心率明顯慢于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 兩組性別比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 竇緩組與對照組DC、AC值和HRV指標的比較

表1(續(xù))

a:與對照組比較，P<0.05

2.2 兩組男女間DC值、AC值、HRV指標的比較

在兩組中，組內(nèi)女性DC值、AC絕對值、HRV相關指標均低于男性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，竇緩組男性及女性DC值、AC絕對值和HRV相關指標均明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組男女間DC、AC值、HRV指標的比較

a:與對照組男性比較，P<0.05; b:與對照組女性比較，P<0.05

3 討論

竇性心動過緩可發(fā)生于健康人群,也可由竇房結(jié)的結(jié)構(gòu)功能改變或迷走神經(jīng)興奮的生理或病理因素引起[8]。有研究表明竇性心動過緩對心律失常或其他心血管疾病也有一定影響[9]，可導致突發(fā)性心臟性猝死[10]，臨床醫(yī)生常常需要判斷竇緩的臨床意義，識別出高危人群加以干預治療。

人體自主神經(jīng)通過復雜的、多層次的神經(jīng)體系來實現(xiàn)對心臟功能的精密調(diào)節(jié)[11]，傳統(tǒng)觀念認為，心率的增快是交感神經(jīng)活性增強造成的。人體和動物無論在安靜或運動狀態(tài)下都以迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用占優(yōu)勢，運動時心率增快主要是由于迷走神經(jīng)活性減弱，而不是由交感神經(jīng)活性增強造成的。迷走神經(jīng)通過釋放乙酰膽堿并與膽堿能受體結(jié)合，抑制靶器官作用，迷走神經(jīng)為心臟的減速神經(jīng)，主要表現(xiàn)為心臟的負性頻率、傳導、肌力的作用[12]。

近年來運用DC檢測評價人體迷走神經(jīng)功能成為學者們關注的熱點，它最早是由德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授提出的新技術[13]。DC檢測是在動態(tài)心電圖基礎上，通過數(shù)字化自動處理系統(tǒng)描繪出以心動周期RR值為縱坐標的序列圖，可以單獨、直接、定量地測定迷走神經(jīng)功能的強度，且敏感性高、特異性強，不易受外界其他因素干擾，克服了HRV存在的缺陷，具有廣闊的臨床應用前景[14]。

自主神經(jīng)功能與人的機體狀態(tài)有著千絲萬縷的關聯(lián)，DC值作為反映迷走神經(jīng)功能的指標，也不可避免地會受到影響。本研究分析比較了竇性心動過緩患者與健康人群DC值的差異，結(jié)果顯示竇緩組DC值、AC絕對值、HRV指標均明顯高于對照組，提示竇性心動過緩患者迷走神經(jīng)張力較大。既往研究也表明迷走神經(jīng)張力增大為竇性心動過緩發(fā)生的主要因素[15]，與本研究結(jié)果相似。方冬平等[16]對10例年輕竇性心動過緩患者成功施行心臟結(jié)周神經(jīng)電位消融治療，隨訪2～12個月，8例癥狀消失，且無并發(fā)癥，證實此類患者竇性心動過緩的發(fā)生是由迷走神經(jīng)張力的病理性增大引起的。

本研究將竇緩組和對照組按性別對男女亞組進行比較，結(jié)果表明無論對照組還是竇緩組組內(nèi)男女間DC值差異均無統(tǒng)計學意義。彭瑞華等[17]研究表明，健康人群男女自主神經(jīng)功能的變化無明顯差異，與本研究結(jié)果相似。與對照組同性別者相比，竇緩組男性和女性的DC值、AC絕對值及HRV相關指標均明顯增加，均有統(tǒng)計學意義，說明性別對竇性心動過緩患者DC值變化無明顯影響。

綜上所述，年齡小于60歲竇性心動過緩患者的DC值增高，迷走神經(jīng)張力增高。DC值和HRV指標都能反映心臟自主神經(jīng)功能，DC作為一項獨立定量評估人體迷走神經(jīng)張力大小的新技術，它不易受外界環(huán)境的干擾，對竇性心動過緩患者的評估價值較高，值得進一步探討。