謝悅勝，張曉，羅日強(qiáng)，張光峰

（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、廣東省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東廣州 510080）

痛風(fēng)是一種臨床癥候群，其發(fā)病是因尿酸排泄障礙和（或）嘌呤代謝紊亂。該疾病多發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，當(dāng)累及膝關(guān)節(jié)時，常與骨關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病混淆，從而導(dǎo)致臨床上被誤診、漏診［1-2］。膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸結(jié)果診斷，但在臨床中也以腫瘤樣、感染樣等不典型方式出現(xiàn)，因此常需要借助MRI等影像學(xué)檢查來確診。近年來，隨著社會不斷的進(jìn)步與發(fā)展，人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，因此膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響著人們的日常生活。臨床中對膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診治，一直在尋找科學(xué)、合理、安全有效的方案。筆者為探究微創(chuàng)針刀鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的診治價值與安全性，回顧性分析41例行微創(chuàng)針刀鏡手術(shù)的膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床資料，取得一定結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣東省人民醫(yī)院2012年7月—2014年12月風(fēng)濕免疫科收治的膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者41例，其中男性23例，女性18例，年齡30～76歲，平均年齡（51.32±1.62）歲，病程0.1～20年，平均病程（11.02±2.36）年，左膝關(guān)節(jié)19例，右膝關(guān)節(jié)17例，雙膝關(guān)節(jié)5例。血尿酸檢測發(fā)現(xiàn)，血尿酸屬于正常范圍的有7例，而血尿酸增高的患者有34例；C反應(yīng)蛋白檢測發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白正常的患者有8例，而C反應(yīng)蛋白增高的患者有33例；血沉檢測發(fā)現(xiàn)，血沉正常的患者有10例，血沉增高的患者有31例。術(shù)前25例常規(guī)行關(guān)節(jié)液檢查，16例未做。10例偏正光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，15例未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。13例患者查體見痛風(fēng)石形成。5例患者同時行膝關(guān)節(jié)彩超檢查，3例見雙軌征，1例見暴雪征，1例患者關(guān)節(jié)彩超未見典型痛風(fēng)征象。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者均符合《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者的臨床資料完整；（3）無嚴(yán)重凝血功能障礙與精神疾??；（4）關(guān)節(jié)局部皮膚無感染的患者；（5）本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非自愿參與本次研究者；（2）關(guān)節(jié)間隙屬于嚴(yán)重狹窄者；（3）凝血機(jī)制不良者；（5）排除有感覺障礙者；（5）有嚴(yán)重出血傾向者；（6）有嚴(yán)重肝腎功能不全者；（7）伴有急慢性感染的患者。

1.3 治療方法 采用微創(chuàng)針刀鏡行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)檢查及治療，微創(chuàng)針刀鏡是（由廣州億福迪醫(yī)療器械有限公司提供）微創(chuàng)可視關(guān)節(jié)內(nèi)診療系統(tǒng)。手術(shù)開始前，患者取仰臥位給予局部浸潤麻醉，選擇膝前外側(cè)、內(nèi)側(cè)切口，于一側(cè)將微創(chuàng)針刀鏡置入其中，并在另一側(cè)進(jìn)行相關(guān)操作。全面探查膝關(guān)節(jié)，取得結(jié)果后刨削滑膜，并將白色透明尿酸鹽結(jié)晶以及關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石清除干凈，重點(diǎn)需清除結(jié)晶樣物質(zhì)、軟骨表面分布物質(zhì)，而后用大量的生理鹽水沖洗，盡量的把尿酸鹽結(jié)晶物洗凈，重點(diǎn)清除半月板上下、交叉韌帶表面及踝間窩等對膝關(guān)節(jié)活動有嚴(yán)重影響的結(jié)晶，同時應(yīng)對軟骨、交叉韌帶的保護(hù)進(jìn)行加強(qiáng)，避免其受到損傷；如患者合并有軟骨及半月板損傷，則需進(jìn)行相應(yīng)處理。屈曲膝關(guān)節(jié)＞100°，且伸直為0°。如患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象，則需置管沖洗約3～5 d。術(shù)畢采用彈力繃帶于患肢處包扎，并在功能位對其進(jìn)行制動，手術(shù)結(jié)束2 d后，給予換藥，觀察患者關(guān)節(jié)腔是否有積液現(xiàn)象，必要時可行穿刺方法將積液抽取出來。鼓勵并指導(dǎo)患者常進(jìn)行高抬腿活動，并逐漸向膝關(guān)節(jié)活動發(fā)展，如患者有骨缺損情況，則需給予較長時間的負(fù)重練習(xí)；患者需定期檢查血尿酸、C反應(yīng)蛋白與血沉。術(shù)畢患肢彈力繃帶包扎，麻醉效果消失后，當(dāng)日可指導(dǎo)患者行靜力性訓(xùn)練，次日則行股四頭肌、伸屈膝等收縮訓(xùn)練。術(shù)后囑咐患者忌煙酒、高嘌呤食物，多飲水，多食用含堿豐富的食物。所有患者均接受正規(guī)個體化內(nèi)科降尿酸治療：口服別嘌呤醇0.1 g／次，1次／天，或苯溴馬龍 50 mg／次，1次／天，或非布司他 40 mg／次，1次／天，口服碳酸氫鈉 1 g／次，3次／天，每月復(fù)查血尿酸，根據(jù)尿酸變化調(diào)整降血尿酸治療方案，維持血尿酸水平＜60 mg·L-1。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用微創(chuàng)針刀鏡手術(shù)治療的療效。痊愈：治療后臨床癥狀全部消失，通過血尿酸常規(guī)檢測發(fā)現(xiàn)血尿酸恢復(fù)正常范圍、C反應(yīng)蛋白與血沉也恢復(fù)正常。顯效：治療后患者臨床癥狀全部消失，血尿酸、C反應(yīng)蛋白與血沉明顯降低。有效：治療后臨床癥狀明顯改善，血尿酸范圍較治療前有所降低。無效：治療后患者臨床癥狀加重或無改善，血尿酸、C反應(yīng)蛋白與血沉較治療前無變化或升高。

1.5 膝關(guān)節(jié)功能評分 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［4］，膝關(guān)節(jié)功能評分采用Lysholm評分，包括交鎖、支撐、跛行、腫脹、疼痛等。分值100分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前與治療后1～34個月內(nèi)VAS視覺模擬疼痛評分，與治療前和治療后1～34個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能Lyshom評分，觀察患者臨床療效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所有結(jié)果數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分、VAS視覺模擬疼痛評分比較以表示，采用配對t檢驗(yàn)。p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較情況 41例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療后Lysholm評分為（96.21±1.32）分，明顯高于治療前的（54.51±1.26）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝143.554，P＝0.000）。

2.2 患者治療前后VAS視覺模擬疼痛評分比較情況 41例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療后VAS評分為（3.51±0.96）分，明顯低于治療前的（8.05±1.02）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝24.025，P＝0.000）。

2.3 患者治療后臨床療效 41例患者中痊愈20例，顯效11例，有效7例，3例患者治療無效，臨床有效率為92.68%。

2.4 患者術(shù)后安全性分析 41例患者均無并發(fā)癥發(fā)生情況，且術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后1 d疼痛感明顯緩解，且腫脹情況明顯消退；多數(shù)患者于術(shù)后2周恢復(fù)正常日?；顒樱?例患者存在關(guān)節(jié)腔積液情況，但對其采用關(guān)節(jié)穿刺抽取積液后均明顯緩解。

3 討論

膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病主要是因?yàn)檠褐心蛩釢舛冗_(dá)到飽和溶解度時，形成尿酸結(jié)晶，并于膝關(guān)節(jié)滑膜及軟骨表面沉積，從而引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽晶體沉積可導(dǎo)致軟骨損傷、交叉韌帶撕裂、半月板損傷等并發(fā)癥［5］，長此以往，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、滑膜增生肥厚以及軟骨消失現(xiàn)象，最終使患者的關(guān)節(jié)活動受限，甚至因纖維強(qiáng)直而致殘。典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反應(yīng)不難診斷，但如出現(xiàn)單關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)的首次急性發(fā)作（如膝、踝、肘），血尿酸水平不高，容易造成誤診［6］。關(guān)節(jié)液中找到尿酸鹽結(jié)晶是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但部分患者往往無關(guān)節(jié)腔積液，而且即使行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液術(shù)，部分患者仍無法找到典型尿酸鹽針狀晶體。

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前關(guān)節(jié)B超及雙能CT日益應(yīng)用于臨床，提高了痛風(fēng)的診斷水平，但是關(guān)節(jié)B超及雙能CT多見于大型中心醫(yī)院，要求行關(guān)節(jié)B超的醫(yī)生有足夠的操作經(jīng)驗(yàn)，且有一定的假陽性率［7］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐漸成熟并廣泛發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡通過對關(guān)節(jié)疾病的鏡下觀察以及術(shù)中抽取滑液、鉗取滑膜等標(biāo)本行病理檢查，為明確診斷提供了至關(guān)重要的依據(jù)［8］。

目前國內(nèi)關(guān)于微創(chuàng)針刀鏡的相關(guān)報(bào)道較少，它在現(xiàn)代微創(chuàng)外科的技術(shù)基礎(chǔ)上融合了中醫(yī)經(jīng)筋理論，屬于新型的微創(chuàng)治療技術(shù)。微創(chuàng)針刀鏡為類似于關(guān)節(jié)鏡的可視關(guān)節(jié)內(nèi)診療系統(tǒng)，可進(jìn)行鏡下觀察、術(shù)中抽取滑液、鉗取滑膜、刨削等操作，簡單且易操作，膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例在檢查時均可見白色針狀、白色絮狀或小團(tuán)塊狀物質(zhì)沉積在滑軟骨、滑膜和其他關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的表面［9］。目前傳統(tǒng)的診療設(shè)備如關(guān)節(jié)鏡等，以“微創(chuàng)”著稱，安全性較高。在關(guān)節(jié)鏡的指導(dǎo)下，可有效對病變組織進(jìn)行剪除或剝削，在臨床骨科應(yīng)用較為廣泛。然而關(guān)節(jié)鏡仍有許多不足之處，例如為方便手術(shù)操作，治療中至少需開放3～4個通道對病變部位進(jìn)行修復(fù)，介入期較晚，關(guān)節(jié)鏡治療的手術(shù)適應(yīng)證有一定局限，對于膝關(guān)節(jié)疼痛或滑膜炎的患者，在保守治療超過3個月無效的患者才考慮行關(guān)節(jié)鏡治療，且關(guān)節(jié)鏡術(shù)后引流條的放置使得傷口愈合時間明顯延長。而微創(chuàng)針刀鏡切口≤4 mm，僅需開通1～2個通道即可展開診療操作，減少了耗時和創(chuàng)傷。微創(chuàng)針刀技術(shù)采取的特殊針具，通過剝離和疏通病變組織、關(guān)節(jié)，灌洗關(guān)節(jié)腔，以松懈關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連組織，消除炎癥，對增生、肥厚的骨贅和滑膜起到清除作用，有效地灌洗關(guān)節(jié)腔，修復(fù)關(guān)節(jié)面。微創(chuàng)針刀鏡手術(shù)時切口一般≤4 mm，產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，一般采用局部浸潤麻醉，術(shù)中造成的切口小，損傷較小，無需處理驅(qū)血、止血，避免了缺血引起的術(shù)區(qū)偽像［10］。在其特有的高清內(nèi)窺鏡技術(shù)引導(dǎo)下，治療可深達(dá)病變部位，組織剝離更為徹底，放大倍數(shù)及成像效果也明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡，不僅減少了治療危險(xiǎn)，也優(yōu)化了手術(shù)視野和精確性，有利于提高治療成功率［11］。

此外，在局麻下即可進(jìn)行采用微創(chuàng)針刀鏡治療，且手術(shù)出血量減少［12］。但術(shù)后12～24 h內(nèi)，患者可出現(xiàn)沉重及輕度疼痛等感覺，隨后逐漸消失，于24 h后即可進(jìn)行康復(fù)活動。同時，止血帶使用率的下降也使得感染風(fēng)險(xiǎn)隨之下降，整個治療過程安全性高，耗材少［13］。但目前該方法尚處于研究階段，并未得到臨床廣泛認(rèn)可，為深入了解其安全性及治療效果，仍需進(jìn)行大量臨床實(shí)驗(yàn)［14］。本次研究顯示，41例患者均無并發(fā)癥發(fā)生情況，且術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后1 d疼痛感明顯緩解，且腫脹情況明顯消退；多數(shù)患者于術(shù)后2周恢復(fù)正常日?；顒樱?例患者存在關(guān)節(jié)腔積液情況，但對其采用關(guān)節(jié)穿刺抽取積液后均明顯緩解。41例患者中痊愈20例，顯效11例，有效7例，3例患者治療無效，臨床有效率為92.68%。李學(xué)勇等［15］通過對微創(chuàng)針刀鏡手術(shù)的研究，還發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)針刀鏡手術(shù)還有助于改善患者膝關(guān)節(jié)功能評分，且關(guān)節(jié)鏡具有傷口小、恢復(fù)快、手術(shù)時間短，因此對患者VAS疼痛評分也有改善。本次研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，41例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療后Lysholm評分為（96.21±1.32）分，明顯高于治療前的（54.51±1.26）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；41例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療后VAS評分為（3.51±0.96）分，明顯低于治療前的（8.05±1.02）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。提示本研究再次證實(shí)了李學(xué)勇等學(xué)者的研究結(jié)果，也同時證實(shí)了微創(chuàng)針刀鏡可取得與關(guān)節(jié)鏡相似的療效。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)針刀鏡診治膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，不僅可作為診斷膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要輔助手段，且可明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能評分與VAS評分，安全性較高，療效顯著，值得臨床應(yīng)用。

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