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      結直腸癌篩查在健康體檢中的應用綜述

      2019-01-02 17:45:12丁品程曉麗劉永芳
      中國療養(yǎng)醫(yī)學 2019年5期
      關鍵詞:體檢中心結腸鏡大腸癌

      丁品 程曉麗 劉永芳

      在健康中國的大環(huán)境下,健康體檢業(yè)已迅猛發(fā)展。隨著我國經(jīng)濟水平以及人民健康意識的不斷提高,健康體檢也從單純的查體向以健康管理為中心的模式轉(zhuǎn)變。健康管理通過對健康危險因素進行全面檢測、分析、評估、預測和預防,從而提供全面、連續(xù)、主動的管理,以達到促進健康、延緩病程、降低醫(yī)藥費用的目的[1]。健康管理的重點是慢病管理和腫瘤篩查與預防。目前國內(nèi)多數(shù)體檢中心只是截取了健康管理服務體系的某個或者幾個環(huán)節(jié),且以慢病管理為主,腫瘤篩查不夠全面,特別是消化道腫瘤的早期篩查,開展的很少。本文就結直腸癌(colorectal cancer,CRC)的發(fā)病情況、在體檢人群開展篩查的必要性、篩查現(xiàn)狀及篩查方法等作一綜述。

      1 CRC的發(fā)病情況

      CRC是威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一。目前,全球CRC發(fā)病率居第三位,死亡率居第二位[2]。據(jù)2015年中國癌癥統(tǒng)計顯示,我國CRC的發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中均位于第5位,新發(fā)病例37.6萬,死亡病例約19.1萬[3]。我國CRC被認為是發(fā)病率上升最快的消化道惡性腫瘤之一[4],發(fā)病率正以4%的速度每年遞增,超出全球年平均增長速度約2%。

      2 在健康體檢人群中開展CRC篩查的必要性

      CRC的發(fā)生多數(shù)是從正常腸黏膜到不典型增生,再到腺癌的癌變過程[5],約93%的CRC來源于腺瘤性息肉的惡變[6],約有15~20年的篩查窗口期。因此,CRC是目前世界公認的可以通過現(xiàn)有的有效手段干預達到降低病死率的惡性腫瘤,其預后與早期診斷密切相關,多數(shù)早期CRC可以治愈,5年生存率可達90%。但是,CRC的早期臨床癥狀不典型,早期確診率僅5.0%[7]。而且,常規(guī)腫瘤標志物,如CEA、CA199、CA242等,也無法有效的早期發(fā)現(xiàn)結直腸息肉和CRC,更無法達到CRC篩查的目的[8]。在門診開展CRC篩查,多數(shù)就診者已經(jīng)有臨床癥狀,所以,發(fā)現(xiàn)CRC往往已是進展期。而在體檢人群中開展CRC篩查可以對癌前病變和早癌做到早發(fā)現(xiàn)、早干預,從而降低CRC的發(fā)病率和死亡率[9]。

      3 CRC篩查的現(xiàn)狀

      美國最早提出CRC篩查方案并大力推廣。2017年美國癌癥報告顯示,近20年美國CRC發(fā)病率下降約40%,近40年死亡率下降50%以上,主要得益于美國對50歲以上人群進行CRC篩查并經(jīng)結腸鏡下切除腺瘤。而同期未普及CRC篩查的年輕人群,CRC發(fā)病率則以2%的比例逐年增加[10]??梢婇_展CRC篩查是CRC防治的重要策略之一。英國等歐洲國家也有相應的篩查方案,2008年亞太地區(qū)也曾發(fā)起過CRC篩查方案共識[11],但是因為在國外腸鏡檢查費用高,CRC篩查多以問卷調(diào)查、隱血試驗等為基礎,少部分人進行結腸鏡檢查。

      在我國,從20世紀60年代就開始開展CRC篩查研究,然而報道的并不多。曾有一項連續(xù)22年對5 104例受試者進行的研究表明,從篩查的第8年起,篩查組的CRC累積發(fā)病率和累積死亡率均低于未篩查組,且其差異隨篩查的進行逐漸增加[12]。

      至今,由于人們對CRC防治效果認識欠缺,醫(yī)生和相應機構的重視程度以及經(jīng)費等問題,CRC篩查的現(xiàn)狀仍不容樂觀[13],美國有27.7%的人從未接受過篩查[14]。因此,美國最新CRC篩查指南首次提出將“提高人群篩查率”作為主要目標[15]。在我國,人群篩查的依從性也普遍偏低[16]。香港沈祖堯教授提出針對無癥狀人群的高危人群評分系統(tǒng)結合結腸鏡檢查的篩查方案[17],可以提高患者依從性。

      4 CRC篩查的方法、工具

      4.1 篩查的方法 進行CRC篩查可以選擇人群篩查的方法,多由國家相關部門或組織出面,以各種手段促使符合篩查條件的全部人群(社區(qū)、單位),在一個規(guī)定的、較短時間內(nèi)參與篩查。這種篩查目的不單純是檢出早期癌,提高治療效果,更主要的是通過篩查,發(fā)現(xiàn)癌前疾病,經(jīng)過適當?shù)母深A,降低人群的發(fā)病率,起到預防大腸癌發(fā)生的作用。然而,這種篩查方法人群的依從性差、篩查成本很高,由于我國人口基數(shù)大、醫(yī)療保險覆蓋不完善,人群篩查實施存在諸多障礙。另一種方法是伺機性篩查(opportunistic screening,OS),該方法作為一種基于臨床的篩查模式,相比較于人群篩查,無需特定團隊,病人依從性好,可節(jié)省費用,提高受檢者早期檢出率,行之有效,又不需要額外的醫(yī)療負擔,是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)實現(xiàn)CRC早期診斷的一種可行途徑[18]。在CRC的篩查和處理中具有更高的成本效果[19],可以在門診、社區(qū)居民及體檢中心等開展,簡便、實用,有可能從整體上提高CRC篩查依從性,從而達到CRC早診斷、早治療的目的。

      既往曾有研究報道[20-21]在門診就診者和社區(qū)居民中進行CRC伺機性篩查。一項對24 276例消化科門診就診患者進行的CRC伺機性篩查,結果最終1 942例行結腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)CRC 173例,癌檢出率8.91%(早期癌和較早期癌占全部大腸癌的48.55%);35歲以下CRC患者占5.78%(10/173),癌前病變檢出率高達20.47%(共計95例);在無癥狀就診者中,接受腸鏡檢查者檢出癌前病變(腺瘤)的比例高達44.55%(45/101)[20]。另一項是在新加坡對41 978例≥50歲居民進行的研究,進行2次FIT,任一次陽性者進行結腸鏡檢查,F(xiàn)IT 依從性38.9%,F(xiàn)IT陽性率8.1%(75%進行結腸鏡檢查,結果22例大腸癌,115例腺瘤),F(xiàn)IT陽性預測值(PPV)34%[21]。而在體檢人群中進行CRC伺機性篩查的研究尚未見報道。

      4.2 篩查的工具

      4.2.1 CRC問卷調(diào)查 進行CRC伺機性篩查,一般先采用問卷調(diào)查,篩選高危人群。高危人群包括:①大便隱血陽性。②一級親屬有大腸癌病史。③本人有腸道腺瘤史。④本人有癌癥史。⑤符合下列6項之任意2項者:慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長期精神壓抑。目前常用的問卷有兩個。一個是采用基于年齡、性別、家族史、吸煙史等提出的“亞太大腸癌風險評分系統(tǒng)(APCS)”[22],該問卷操作簡便易行,體檢客戶可以在體檢待查過程中自行完成,了解自己是否屬于高危人群。另一個問卷是“大腸癌篩查高危因素調(diào)查問卷”[23],該問卷的特點是項目比較多,詳細,充分評價CRC的預警癥狀及危險因素,對健康管理可以提供更多的信息。在體檢中心開展CRC篩查時,兩者可以結合使用。

      4.2.2 糞便隱血試驗 糞便隱血檢測是目前應用最為廣泛的篩查方法之一,其敏感性在47%~87%[24],檢測方法包括化學法和免疫法,后者不必限制膳食,可量化檢測糞便中的血紅蛋白,明顯提高早期CRC的檢查率,因此,推薦采用免疫法糞便隱血試驗篩查早期CRC及癌前病變??梢宰鳛轶w檢的基礎檢查項目使用,對于隱血反應陽性者,推薦連續(xù)檢測三次。

      4.2.3 結腸鏡檢查 結腸鏡檢查是CRC篩查的最有效手段和早期確診的唯一依據(jù),推薦對有便血、體質(zhì)量減輕等報警癥狀的體檢者及50歲以上的無癥狀人群均采用規(guī)范化全結腸鏡檢查進行早期CRC篩查。當然,結腸鏡檢查對病變的檢出受多方面因素的影響,如腸道準備情況、內(nèi)鏡操作技術、檢查者個人對病變的識別能力、檢查時間等[25]。

      5 健康管理應用于CRC篩查的展望

      在健康體檢中心開展全面的CRC篩查較少,健康管理參與CRC篩查的研究尚未見報道。健康管理通過對健康危險因素進行全面檢測、分析、評估、預測和預防,從而提供全面、連續(xù)、主動的管理,以達到促進健康、延緩病程、降低醫(yī)藥費用的目的[26]。健康管理可以通過飲食、運動、心理等全方位的干預控制危險因素,提高體檢者參與篩查的依從性并正確選擇篩查項目,并可以提高結腸鏡檢查者的腸道準備合格率,對于發(fā)現(xiàn)早期CRC治療者,還可以提高隨訪的依從性。在健康體檢中心開展健康管理與CRC伺機性篩查結合可能對CRC早診早治發(fā)揮作用。

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