老年髖部骨折與心血管疾病的相關(guān)性研究進(jìn)展

邊紅飛 張建政 何紅英 孫天勝

作者單位：010030 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 ( 邊紅飛 )；100700 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 ( 張建政、何紅英、孫天勝 )

隨著老年人的數(shù)量不斷增加，我國已步入老齡化社會。老年人不僅骨質(zhì)強(qiáng)度低，而且機(jī)體的平衡性及肌肉的協(xié)調(diào)能力較差，使得老年人更容易跌倒從而并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折，給個人和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。其中髖部骨折的發(fā)生率最高，60 歲以上的人群中，年齡每增加 5 歲，其髖部骨折的發(fā)生率增加 1 倍[1]，髖部骨折患者約占老年骨折住院患者的 30%，并且發(fā)病率逐年增加。有研究顯示不良心血管事件是髖部骨折患者病死風(fēng)險增加的主要原因之一，髖部骨折患者的心血管風(fēng)險較沒有髖部骨折的患者增加 2 倍[2-3]。而髖部骨折術(shù)后心血管疾病的發(fā)生率高達(dá) 1.07%[4]。但是老年髖部骨折后心臟疾病的風(fēng)險并沒有得到廣泛的認(rèn)識和重視。本研究對致使老年人髖部骨折后高病死率的心血管因素進(jìn)行綜述，為預(yù)防和降低病死率提供參考。

一、老年髖部骨折的高發(fā)病率、高病死率

隨著老年人年齡的增長步態(tài)穩(wěn)定性下降，平衡障礙、感覺系統(tǒng)的減退以及骨骼肌肉系統(tǒng)的退化，使得老年人跌倒后導(dǎo)致的髖部骨折危險性增加。而老年人自身合并的心血管疾病、認(rèn)知障礙、長期服藥心血管藥物等均會增加老年人跌倒的風(fēng)險，從而導(dǎo)致髖部骨折的發(fā)病率增高。

髖部骨折是老年人急診骨科入院的最常見原因之一。預(yù)計 2050 年全球?qū)⒂?630 萬老年髖部骨折患者，我國髖部骨折患者人數(shù)將達(dá)到 100 萬例[2,5]。2012 年，Kanis 等[6]對 63 個國家的髖部骨折發(fā)病率進(jìn)行了系統(tǒng)評價，將其分為高、中、低風(fēng)險，雖然全球各地區(qū)髖部骨折發(fā)病的變異率高達(dá) 10 倍，但是發(fā)病率普遍較高，女性和男性人群的發(fā)病風(fēng)險分別被定義為高風(fēng)險和中等風(fēng)險。髖部骨折后骨科醫(yī)生以優(yōu)化外科治療為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)早期、微創(chuàng)、堅強(qiáng)內(nèi)固定，減少臥床時間，圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作及快速康復(fù)，并且這些研究成果及治療理念在臨床中已廣泛應(yīng)用，但髖部骨折患者的病死率、致殘率仍居高不下，近年來也無突破性進(jìn)展[7-8]。Katsoulis 等[9]將 12 萬例老年患者進(jìn)行8 個隊列的研究分析，結(jié)果表明髖部骨折患者的短期和長期病死率均明顯高于非髖部骨折的老年人，髖部骨折與病死率呈正相關(guān)。髖部骨折發(fā)生后 8 年或更長時間，這些患者仍具有較高的病死率。

二、髖部骨折與心血管并發(fā)癥

有研究指出，導(dǎo)致全世界每年接受非心臟手術(shù)的 2 億多例患者發(fā)病率和病死率的原因是圍手術(shù)期的心血管并發(fā)癥[10]。雖然既往的研究對于導(dǎo)致病死及非致死性心肌梗死的風(fēng)險中，骨科手術(shù)并不占顯著位置，被歸類為中間風(fēng)險范疇，但圍手術(shù)期心血管事件并不少見[11-12]。心血管并發(fā)癥主要包括心律失常、心絞痛、心肌梗死和心力衰竭，是老年髖部骨折患者的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致髖部骨折患者高病死率的原因之一。在住院患者中，與無心血管疾病的老年人相比，患心血管疾病的老年患者髖部骨折發(fā)生率增加 53%。髖部骨折者也更易發(fā)生心血管疾病，55 歲以上患者中髖部骨折后心血管疾病發(fā)病率增加 80%以上[13]。同時有研究表明手術(shù)后 30 天內(nèi)病死的髖部骨折患者中，既往具有潛在心臟病史的患者病死率明顯高于非心臟病患者[14]。

1. 髖部骨折與心律失常：Wong 等[15]在一項基于11 360 例患者的大樣本分析中，指出在排除年齡、合并癥、藥物使用等混雜因素后房顫的病史與髖部骨折風(fēng)險呈正相關(guān)。有房顫病史的患者更容易發(fā)生髖部骨折。房顫患者髖部骨折發(fā)生率較非房顫人群髖部骨折發(fā)生率高 2 倍。另一項研究表明心房顫動是骨科手術(shù)術(shù)前預(yù)測病死率的危險因素之一，合并心房顫動的骨科手術(shù)患者病死率為3.45%[16]。心房顫動與髖部骨折相關(guān)性的可能機(jī)制是兩種疾病有心力衰竭、高血壓、糖尿病等共同的臨床危險因素，存在炎癥、氧化應(yīng)激、血管功能障礙、基因等相似的病理生理過程[15]。

2014 年美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)學(xué)會和心律學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《2014 年心房顫動患者診療指南》中指出包括髖部骨折在內(nèi)導(dǎo)致患者需長期臥床及血液狀態(tài)改變等因素血栓栓塞危險因素較高，需要接受抗凝治療。研究表明抗凝藥物不僅可以在骨形成的早期導(dǎo)致骨鈣素不完全羧化、低骨量等階段發(fā)揮抑制作用，而且影響骨調(diào)節(jié)激素刺激效應(yīng)[17]。長期服用抗凝藥物與骨質(zhì)疏松存在一定的相關(guān)性[18]。骨質(zhì)疏松又導(dǎo)致髖部骨折發(fā)病率的升高，從而進(jìn)一步引起老年髖部骨折患者的發(fā)病率、病死率的升高。

2. 髖部骨折與冠心病：髖部骨折的主要原因骨質(zhì)疏松，冠心病的病理生理基礎(chǔ)動脈粥樣硬化，骨質(zhì)疏松和動脈粥樣硬化都是常見的老年病，在臨床病例中，兩種疾病往往并存，相互影響，以往研究認(rèn)為老齡化、高血壓、吸煙等共同的致病風(fēng)險是二者并發(fā)的基礎(chǔ)[19-20]。

炎癥在動脈粥樣硬化從脂紋形成到斑塊的破裂整個過程均起重要作用，筆者通過大量的研究表明，髖部骨折后全身炎癥反應(yīng)是重要靶器官損傷風(fēng)險增加的主要原因[21-25]。異常的脂質(zhì)代謝同時參與骨髂重構(gòu)和動脈粥樣硬化過程，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和動脈粥樣硬化并存。高脂不僅導(dǎo)致動脈粥樣硬化且降低骨質(zhì)形成炎癥，在動脈粥樣硬化從脂紋形成到斑塊的破裂整個過程中發(fā)揮重要作用，有研究表明[25]，炎癥與骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。由此可見，動脈粥樣硬化與髖部骨折可能存在相關(guān)性。一項臨床隨訪調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[26]，外周動脈粥樣硬化癥患者髖部骨折風(fēng)險增加 3.2 倍，急性心肌梗死者髖部骨折發(fā)生風(fēng)險增加2.42 倍。

3. 髖部骨折與心力衰竭：老年人群中骨質(zhì)疏松癥和心力衰竭都是普遍存在的疾病。在美國，心力衰竭是 65 歲以上老年患者住院治療的最常見原因[27]。研究表明[28]，女性人群中心力衰竭患者髖部骨折的發(fā)生率較非心力衰竭人群高 2～3 倍。65 歲及以上的老年人，心力衰竭患者的髖部骨折風(fēng)險增加了 4 倍，心力衰竭發(fā)生 1 年后患者髖部骨折的風(fēng)險增加了 6 倍[29]。

髖部骨折和心力衰竭存在許多共同的風(fēng)險因素。研究表明心力衰竭患者髖部骨折的風(fēng)險很高，髖部骨折是導(dǎo)致患有心力衰竭老年人高病死率的重要原因[30]。

三、髖部骨折后心臟并發(fā)癥的識別、預(yù)防策略

髖部骨折并發(fā)心臟并發(fā)癥的發(fā)病率高，院內(nèi)病死率高。髖部骨折患者的心血管風(fēng)險較未患髖部骨折的患者高 2 倍[31]。因此提前判斷識別髖部骨折患者的心臟并發(fā)癥風(fēng)險是骨科醫(yī)生的迫切需求。包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分類( American society of anesthesiologists，ASA )，美國心臟協(xié)會指南 ( American heart association，AHA ) 心臟評分標(biāo)準(zhǔn)，這些評估工具不需費(fèi)用且相對準(zhǔn)確的判斷髖部骨折患者圍手術(shù)期心臟風(fēng)險指數(shù)。術(shù)前超聲心動圖以及麻醉科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生會診來提前判斷髖部骨折患者的心臟風(fēng)險。

有研究認(rèn)為[32-34]，術(shù)前 NT-proBNP 與髖部骨折患者的術(shù)后心血管疾病有關(guān)，同時指出關(guān)于心血管疾病的預(yù)測，B 型利鈉肽 ( brain natriuretic peptide，BNP ) 升高優(yōu)于ASA 分類評分，可獨(dú)立預(yù)測術(shù)后心臟并發(fā)癥。Ushirozako等[35]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前 NT-proBNP＞600 pg / ml 與髖部骨折無腎功能不全的患者術(shù)后心血管疾病風(fēng)險增加獨(dú)立相關(guān)。研究表明圍手術(shù)期肌鈣蛋白 ( TnT ) 水平可預(yù)測髖部骨折患者的病死率[30,36]。Chen 等[37]研究表明，9.3% 的患者在髖部骨折后出現(xiàn)急性心肌梗死。髖部骨折后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的患者更容易發(fā)生急性心肌梗死。多變量分析發(fā)現(xiàn)，只有應(yīng)激性高血糖可預(yù)測心肌梗塞。

血常規(guī)檢查在疾病預(yù)后的預(yù)測中具有重要作用。入院時的血常規(guī)中 Hb、RBC、RDW 與髖部脆性骨折患者骨折后并發(fā)的心血管系統(tǒng)疾病有關(guān)，可作為預(yù)測髖部骨折近期病死率的判斷指標(biāo)[36]。

綜上所述，髖部骨折后心血管疾病的發(fā)病率高，院內(nèi)病死率高。有研究表明不良心血管事件是髖部骨折患者病死風(fēng)險增加的主要原因之一[13-14]。髖部骨折后引起的全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體重要器官損傷風(fēng)險升高[21-25]，使得髖部骨折心血管風(fēng)險大幅增加，髖部骨折后心血管疾病的發(fā)生率高達(dá) 1.07%[31]。

因此，提前判斷識別髖部骨折患者的心血管疾病風(fēng)險是骨科醫(yī)生的迫切需求。目前髖部骨折患者圍手術(shù)期對于心臟的無創(chuàng)性評估，包括超聲心動圖、心臟彩超、血管造影等在內(nèi)的檢查，需要花費(fèi)較高的醫(yī)療成本并且耗費(fèi)時間。雖然心內(nèi)科醫(yī)生可以通過聽診、查體等來提前預(yù)判心臟風(fēng)險，但是這需要長期專業(yè)的心內(nèi)科專科培訓(xùn)。并且這些傳統(tǒng)的術(shù)前評估并不能準(zhǔn)確的預(yù)測這些并發(fā)癥。而圍手術(shù)期 NT-proBNP、TnT、血糖、血常規(guī)等可預(yù)測髖部骨折患者的心臟風(fēng)險及病死率[32-37]，可以更加準(zhǔn)確、快速地幫助骨科醫(yī)生提前預(yù)判髖部骨折患者心血管疾病的風(fēng)險[38-39]。

髖部骨折后心臟疾病的發(fā)生風(fēng)險尚未得到廣泛的認(rèn)識和重視。心臟并發(fā)癥和老年髖部骨折相互影響，二者之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步驗證。髖部骨折亦不是單一的學(xué)科和簡單的局部骨折治療，需要多學(xué)科聯(lián)合的全面診治、預(yù)防。術(shù)前心臟風(fēng)險的準(zhǔn)確快速評估，以優(yōu)化外科治療為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)早期、微創(chuàng)、堅強(qiáng)內(nèi)固定，減少臥床時間，圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作及快速康復(fù)?？梢越档屠夏牦y部骨折的術(shù)后并發(fā)癥和病死率、致殘率。