白玉

隨著經(jīng)濟發(fā)展、社會進步，人口老齡化日益加劇，養(yǎng)老問題成為備受各界關注的重大民生問題。為滿足老年人日益增長的多層次、多樣化健康養(yǎng)老需求，國家大力推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。特別是2019年利好政策頻發(fā)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合迎來快速發(fā)展的窗口期。社區(qū)既是“老有所養(yǎng)”的重要實現(xiàn)形式，也是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的“最后一公里”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的堵點痛點主要在社區(qū)。筆者以兩個老舊社區(qū)為例，實地調(diào)研河南省社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題，為今后推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從試點延伸至社區(qū)和家庭提供經(jīng)驗借鑒和政策建議。

一、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的基本情況

（一）黃委會水文局家屬院

黃委會水文局家屬院，屬于國家事業(yè)單位家屬院。建院較早，位于鄭州市金水區(qū)城北路8號，周邊醫(yī)療資源較為豐富，西鄰河南省中醫(yī)藥研究院，北邊相隔東里路就是黃河中心醫(yī)院，南邊距離不到2公里是鄭州第一人民醫(yī)院。家屬院內(nèi)有10棟樓，樓高五層，無電梯，共有600多戶，基本都是本單位職工及其親屬。該社區(qū)人口老齡化程度較深，居民幾乎都是離退休老人，80歲以上的高齡老人有20多位，多數(shù)老人子女不在身邊，生活基本能夠自理，僅有1位老人臥床，人均患有高血壓、糖尿病等慢性病1～2種。社區(qū)功能較為完善，內(nèi)設有警務室、老干部活動中心、健康管理中心等便民服務組織。

黃委會職工健康管理中心水文局醫(yī)療服務站是社區(qū)內(nèi)開展醫(yī)養(yǎng)服務的辦事機構(gòu)，在社區(qū)內(nèi)具有獨立的服務辦公場所，隸屬于本系統(tǒng)的黃河中心醫(yī)院，由醫(yī)院康復科派駐2名醫(yī)護人員，長期駐點，主要服務于本系統(tǒng)的離退休老干部。開展的常規(guī)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務有：每月電話或者上門巡診1次，在服務站可以測血壓、血糖，領取慢性病藥，中醫(yī)理療等，部分肢體康復項目還提供上門服務。社區(qū)健康管理中心與黃河中心醫(yī)院之間，建立有較為順暢的接診、轉(zhuǎn)診制度。

（二）河南省省直工業(yè)院社區(qū)

河南省省直工業(yè)院社區(qū)，位于鄭州市緯二路6號，是20多年前河南省事務管理局負責修建的省直機關家屬院。院內(nèi)有8棟樓，樓高七層，暫無電梯，共有200多戶，多為退休人員及其共同生活的子女。社區(qū)周邊生活條件便利，東鄰經(jīng)緯廣場，緊靠河南省實驗小學，西邊有緯四路農(nóng)貿(mào)市場。周邊醫(yī)療資源同樣豐富，半徑1公里內(nèi)有5家醫(yī)院，正北是河南省人民醫(yī)院，東北方向是河南省腫瘤醫(yī)院，東南方向有河南省老干部康復醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，正西是河南省省直第一醫(yī)院。社區(qū)退休老人基本能夠生活自理，很多老人還參加一些文體娛樂活動、老年大學的學習，也有幾位因摔倒骨折、行動不便的老人，1位失智老人和2～3位長期臥床的老人。社區(qū)內(nèi)沒有場地開設養(yǎng)老服務、醫(yī)療衛(wèi)生服務等便民站點。

鄭州市花園路社區(qū)衛(wèi)生服務中心是日常為河南省省直工業(yè)院社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的機構(gòu)，由河南省省直第一醫(yī)院領辦，于2007年經(jīng)鄭州市衛(wèi)生局批準成立，2009年成為片醫(yī)負責制工作試點單位，實行“三部一室”規(guī)范化管理。該衛(wèi)生服務中心，所轄約3平方公里，共91個公共單位、10個社區(qū)、115個樓院、14823戶、45841位居民，服務辦公地點設在金水區(qū)政六街33號附22號，距離工業(yè)院社區(qū)有1.4公里。衛(wèi)生服務中心主要通過簽約家庭醫(yī)生制度，為轄區(qū)老年居民提供免費體檢、養(yǎng)生保健、健康管理等服務。

二、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務存在的主要問題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是當前養(yǎng)老服務中呼聲最強烈、政府最重視、社會最關注的民生問題。在對上述兩個社區(qū)開展實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，其周邊的醫(yī)療衛(wèi)生資源非常豐富，能夠直接提升社區(qū)居民醫(yī)療服務的可及性、便利化，但同時也制約了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，主要存在以下三個方面的突出問題：

（一）社區(qū)老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效需求不足

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效供給，源于老年人對服務的有效需求。盡管調(diào)研的兩個社區(qū)人口老齡化程度較深，但社區(qū)老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效需求不足。一是對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求不迫切。社區(qū)絕大多數(shù)老年人的身體狀況穩(wěn)定，生活能夠自理，子女時?？赐踔劣行├先松眢w硬朗，還能發(fā)揮余熱，退而不休。同時，由于社區(qū)周邊醫(yī)療資源豐富，老年人更愿意到大醫(yī)院就診，分級診療落實不到位，家庭醫(yī)生簽約制度流于形式。二是老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付能力和支付意愿不足。社區(qū)內(nèi)也有個別失能失智老人，或因支付能力受限而很難入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)，或因不能享受醫(yī)保待遇不愿自費購買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務。

（二）社區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心都缺乏醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的載體

從調(diào)研情況來看，社區(qū)沒有開設日間照料中心，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也沒有建設老年病房，缺乏整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的物理空間。因此，社區(qū)居家養(yǎng)老過程中，半失能老人、長期臥床以及術后出院需要康復治療的老人無法獲得生活照料、家政、康復保健、精神慰藉等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務。對絕大多數(shù)患慢性病的老人，社區(qū)醫(yī)療服務也僅限于簡單地量血壓、測血糖等一般性健康查體，服務項目少、時間短且層次低。同時，社區(qū)養(yǎng)老智慧化、信息化滯后，甚至居民樓加裝電梯這類適老化改造，住戶們都不能達成一致意見，而無法實現(xiàn)。

（三）基層社區(qū)醫(yī)務人員配備不足

從社區(qū)延伸到家庭是未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的重點，能夠滿足社區(qū)居民的健康需求，使其在家就可以獲得醫(yī)療康復服務，最大的問題在“醫(yī)”不在“養(yǎng)”。社區(qū)醫(yī)務人員缺口大，醫(yī)務人員開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務任務重。調(diào)研的兩個社區(qū)，只配備了1名醫(yī)生和1名護士，要兼顧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作有困難。不僅如此，基層社區(qū)醫(yī)務人員多為聘用制，流動性大，崗位歷練和薪酬待遇都與臨床醫(yī)務人員有較大差距，尚未建立行之有效的激勵機制。

三、政策建議

基于對河南省社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題的初步判斷，提出如下應對思路：即人口的老齡化與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求并非同步增長，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作需要因時因地進行細化研究、有序推進;優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉不完全是“近水樓臺先得月”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度安排仍需進一步落實落地;解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題需要統(tǒng)籌兼顧老年人的經(jīng)濟問題與健康問題。

（一）因勢利導推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作

推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是順應老年人日益增長的美好生活需要，解決養(yǎng)老與醫(yī)療、事業(yè)與產(chǎn)業(yè)、服務與保障發(fā)展不平衡不充分問題的重要突破口。因勢利導推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，一是明晰推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的根本出發(fā)點。作為與醫(yī)療服務具有相似屬性的準公共產(chǎn)品，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的成效，應該以服務的合理率、老年人的滿意度為衡量標準，而不是單純地強調(diào)覆蓋率、簽約率等工作指標。二是明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對象。近年來，人口老齡化加速，與之相應的老年人口養(yǎng)老和醫(yī)療需求并沒有同步增加，尤其是在大健康理念指引下，老年人口的健康水平也在提升。國家開始設定準入標準，對納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對象進行科學的鑒別。三是有序推進試點工作。2018年，河南省已確立245家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)試點。應進一步開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)測和專項督導評估，及時掌握試點工作進展，總結(jié)試點經(jīng)驗，找準試點問題，為有序推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供實踐支撐。

（二）創(chuàng)新載體平臺打通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務鏈

積極創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合載體平臺是“醫(yī)”與“養(yǎng)”有效銜接的關鍵。一是重視和統(tǒng)籌社區(qū)及周邊老年護理服務資源。支持在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、周邊醫(yī)療機構(gòu)、閑置的場館場地等原有基礎上擴充、改造和建設老年病醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理中心等醫(yī)養(yǎng)融合服務體。政府部門應對轉(zhuǎn)型所需要的土地、設備設施給予優(yōu)惠政策。二是加強社區(qū)居家養(yǎng)老的智能化、信息化建設，搭建能夠為醫(yī)療康養(yǎng)行業(yè)從業(yè)者和居民受眾提供全方位支持和契合的網(wǎng)上平臺。比如，通過互聯(lián)網(wǎng)智慧分級診療協(xié)同平臺，創(chuàng)新開展家庭病床服務、家庭護理、遠程健康監(jiān)測及特定人群和特殊疾病健康管理等，打通社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務鏈。三是將社區(qū)志愿服務引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。積極發(fā)展“社區(qū)時間銀行”“互助性養(yǎng)老”等服務模式，探索社區(qū)、社工機構(gòu)、社區(qū)志愿組織、社區(qū)志愿者良性互動的社區(qū)照顧支持體系。

（三）深化綜合配套改革提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合水平

深化改革促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，既需要新一輪醫(yī)改的有力配合，也需要適時調(diào)整應對人口老齡化的基本生活制度安排和人才支撐建設。一是推進醫(yī)保制度改革。發(fā)揮醫(yī)保引導患者有序流動，進一步發(fā)揮推進分級診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的杠桿作用。進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌和不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付和轉(zhuǎn)診政策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例，將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點范圍，促進患者有序流動。二是積極探索建立長期護理保險制度。探索長期護理保險制度，是應對人口老齡化、適當降低參保人員長期護理負擔的重要措施。借鑒國外先進經(jīng)驗，例如日本、荷蘭、德國、以色列、韓國等已經(jīng)建立了不同形式的社會長期護理保險制度，美國則形成了長期護理的商業(yè)保險模式。我國正在探索為長期失能人員基本生活照料和醫(yī)療護理，提供保障的社會保險制度，河南省也應積極爭取，推進試點工作。三是推進醫(yī)養(yǎng)護教育改革與發(fā)展。加快落實河南省出臺的相關實施意見，通過在高等院校開設老年護理專業(yè)、老年護理相關課程等方式，重點培養(yǎng)該領域的高級專業(yè)人才，為河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的快速、高質(zhì)量發(fā)展提供人才支撐;通過在職業(yè)技術院校實施全程就業(yè)指導、定向培養(yǎng)、與養(yǎng)老機構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實訓基地等方式，加大老年護理專業(yè)技能型人才的培養(yǎng)。

基金項目：本文系河南省政府決策研究招標課題“新形勢下河南推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題研究”（2018B460）的階段性成果

[作者單位：中共河南省委黨校（河南行政學院、河南省人民政府發(fā)展研究中心）]