徐小芳 金志春

湖北省婦幼保健院，武漢 430070

金志春，醫(yī)學博士，博士生導師，主任醫(yī)師，二級教授，全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承導師，全國婦幼保健名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，出版學術著作7部，發(fā)表論文70余篇，主持和參與科研項目27項，擔任學術與社會兼職50余項。金教授從事中醫(yī)及中西醫(yī)結合婦產科學、生殖醫(yī)學30余年，致力于推進中西醫(yī)融合，擅長應用中、西醫(yī)結合診治婦科生殖疾病，臨證思路與治法獨具特色，形成了獨特的金氏診療風格。筆者有幸隨師侍診，現將其治療卵巢早衰性不孕癥的臨證經驗略述如下。

卵巢早衰屬婦科臨床疑難雜病之一，是多種致病因素引起女性下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常，卵巢內卵細胞數量減少或功能失調，從而導致機體出現以內分泌紊亂為主要臨床表現的綜合征。近年來，由于飲食、生活習慣的改變及精神因素等的影響[1]，該病在育齡女性中的發(fā)病率逐年升高且呈低齡化趨勢。中醫(yī)古籍中雖無“卵巢早衰”病名的記載，但根據患者月經紊亂、閉經、不孕、潮熱、盜汗、性交困難等臨床表現，可將其歸屬于“月經過少”、“月經后期”、“血枯經閉”、“不孕癥”、“經水早斷”、“經斷前后諸證”等范疇。關于治療，祖國醫(yī)學亦有廣泛記載，其歷史悠久，臨床應用效果較好且無明顯的毒副作用。

1 卵巢早衰概述

1.1 現代醫(yī)學對卵巢早衰的認識

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指女性在40歲之前卵巢功能提前衰退，繼而出現閉經、月經紊亂、不孕、性功能降低或更年期綜合征等一系列癥狀的疾病，以低雌激素、高促性腺激素為特征[2]。目前臨床上以女性年齡<40歲，閉經>3個月，2次或以上血清卵泡刺激素(FSH)>40 IU/L且雌二醇(E2)<20 pg/mL(間隔2個月以上)，即可確立診斷[3]。POF在一般人群中發(fā)病率為1%～3%，在閉經人群中發(fā)病率為2%～10%(原發(fā)性閉經中為10%～28%，繼發(fā)性閉經中為4%～18%)。近年來，隨著婦女生活飲食習慣改變、心理壓力增大、人流次數增加、環(huán)境污染等因素影響，發(fā)病率呈上升趨勢。在確診為POF后，僅有5%～10%的患者能自然受孕，嚴重影響女性的生殖健康及生活質量，POF成為當今醫(yī)療界關注和研究的熱點和難點。

POF病因復雜，可因遺傳(X染色體異常、基因異常)、免疫、代謝、卵巢破壞性(放療、化療或手術對性腺的破壞)等因素或特發(fā)性原因引起[4]。POF患者的卵巢內無卵母細胞或雖有原始卵泡，但對促性腺激素敏感性下降或無反應，卵泡停止發(fā)育、成熟，血中E2水平急劇下降，下丘腦-垂體-卵巢軸平衡發(fā)生變化，E2對垂體的反饋作用減弱，使卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平升高。對于育齡期婦女，不孕是卵巢早衰最嚴重的并發(fā)癥之一，同時由于體內雌激素水平過低而出現潮熱多汗、陰道干澀、性交困難或性欲低下、骨質疏松等一系列圍絕經期癥狀。西醫(yī)目前以激素替代療法、免疫抑制療法、贈卵輔助生殖技術、卵巢移植術等作為主要的治療方法[5]，但均有一定的局限性。

1.2 中醫(yī)學對卵巢早衰的認識

祖國醫(yī)學對卵巢早衰的相關記載歷史悠久，所著成書眾多，所載病因病機復雜。其中醫(yī)辨證多責之于腎，中醫(yī)認為腎藏精，主生殖，不孕之根本在于腎，同時肝、脾功能失調，影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常功能而最終導致卵巢早衰性不孕癥的發(fā)生。多數醫(yī)家認為本病是由于先天稟賦不足，腎氣未盛，天癸難充，沖任不通而漸衰竭；或后天勞倦過度、房勞、多產、墮胎、小產、大病久病等耗竭精血，沖任早衰，經水漸斷；或情志不暢，七情內傷，肝氣郁結，疏泄失司，氣血失和，氣滯血瘀，瘀血阻滯胞宮胞絡，新血不生；或思慮過度，氣血暗耗，損傷心脾，脾失健運，氣血乏源，沖任衰少等，均可致腎精耗損，精血匱乏，天癸漸竭，沖脈不盛，任脈不通，胞宮失養(yǎng)，血?？仗?，經水乏源，無血而下以致月經停閉，可致不孕。

中醫(yī)學對此病的記載散見于“血枯經閉”、“經水早斷”、“不孕癥”等篇章中?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛J為女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，指出腎氣的盛衰直接影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能狀態(tài)，卵巢早衰亦是未至絕經之年而過早絕經，與“七七”變化相似。《金匱要略》云：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕”，認為血虛、內寒、氣機郁結可導致胞宮胞脈閉阻不通，漸至經閉。《婦人大全良方》曰：“積想在心，由心而及五臟，五臟勞損，經水先閉”，指出心、肝、脾等臟腑功能失調均可累腎，致精血匱乏，月水難至?！蛾愃剽謰D科補解》謂：“肝脾主血，肺主氣，腎主水，一有郁結，則諸經受傷，……，久則閉絕不行”，認為女性素性抑郁，易致肝失疏泄，氣機郁滯，郁久化火，耗氣傷血，或肝郁克脾，脾虛氣血不足，不能榮腎填精，沖任胞宮失養(yǎng)，則出現閉經?！短m室秘藏》云：“婦人脾胃久虛，或形羸經絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時見渴燥，血?？萁摺保赋龊筇炱⑽笓p傷，營血化源不足，虛火灼陰，沖任氣血虧虛，血海不能按時滿溢，則致經閉不行?！夺t(yī)學正傳》中言：“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸”，強調腎虛沖任虛衰，血?？仗?，無血而下是本病的主要病機。《傅青主女科》曰：“有年未至七七而經水先斷者，人以為血枯經閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎”，明確提出心、肝、脾三臟功能失調，可致天癸過早衰竭，引起早發(fā)絕經、不孕而發(fā)為本病。

2 臨床辨治特色

2.1 臨證思路

金志春教授在中醫(yī)學整體觀念、辨證論治思想的指導下，辨病與辨證相參，審證求因，審因辨證，認為卵巢早衰的發(fā)病機制主要與腎陽虧虛、肝腎陰虛、氣虛血瘀、肝郁氣滯有關。脾腎虧虛，肝郁血瘀，沖任虛衰，血?？仗?，無血而下是卵巢早衰的基本病機。金教授認為腎虛是卵巢早衰發(fā)病的核心，腎藏精，主生殖，腎為氣血之根，沖任之本，與胞宮相系，經水出諸腎，腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭、沖任的盛與衰、月經的行與止[6]。先天稟賦不足或后天房勞多產、久病大病等損傷腎氣，腎氣衰，腎精弱，任脈不通，沖脈不盛，而經斷不行；腎氣分陰陽，腎陽不足，胞宮失于溫養(yǎng)，月水難至；肝藏血，腎藏精，肝腎陰虛，精虧血少，天癸匱源，沖任枯竭，胞宮失于濡養(yǎng)，月水難生；肝失疏泄，氣機郁結，郁久化火，暗耗氣血，胞宮胞脈空虛，無血可下，月事先絕；腎虛日久，久病入絡為瘀，致瘀血形成，瘀阻沖任，胞宮胞脈不暢，月事孕育失常以致出現月經不調、不孕等而發(fā)為該病。因體質不同，機體對致病因子的易感性和病變類型的傾向性亦不同，故患者病證各異，而關鍵即在于辨證。本病以腎虛為主，與心、肝、脾密切相關。病性屬虛實夾雜之證，虛多實少，虛為本，實為標，以腎虛沖任失調為本，瘀、痰、火、濕為標。

2.2 遣方用藥

對于卵巢早衰性不孕癥的治療，金志春教授認為“種子之法，即在于調經之中”，而“通經之法在于開源”，本著扶正固本、標本兼顧的原則，針對本病病機之關鍵，其認為治當補腎養(yǎng)血，活血通經，通補結合，經調則胎自成，并從補虛化瘀入手組成基本方補腎活血方。在補腎活血方中，熟地滋補肝腎，益精填髓，長于補腎陰；菟絲子平補肝腎之陰陽，善治腎氣不足，兩藥相配，肝腎雙補，陰陽同調，共為君藥；山茱萸補腎氣，添精髓；鹿角膠溫補肝腎，益精養(yǎng)血；補骨脂補腎陽，壯火益土；女貞子滋補肝腎之陰，以上四藥共助君藥而為臣；白芍滋陰柔肝，養(yǎng)血調經；桃仁活血祛瘀，紅花活血通經，當歸補血活血調經，川芎行氣活血，補血養(yǎng)榮，均可良好地改善凝血功能及血液循環(huán)，以上五藥共為佐使藥。熟地、白芍、當歸和川芎合為四物湯，是臨床補血基礎方，與桃仁、紅花相配則為桃紅四物湯，為養(yǎng)血活血基礎方，與補腎藥相伍，精血同補，則補虛不留瘀，祛瘀不傷正。全方以補腎為先，在補腎填精、陰陽雙補的基礎上輔以活血通絡之品，具有補腎氣、填精髓、滋陰血、調沖任和通血脈的作用，使腎氣旺盛，腎精充足，任通沖盛，胞宮有養(yǎng)，月事如期，則胎孕可成。同時，金教授強調臨證時當遵循“因人制宜”的原則，通常達變，針對患者的兼癥和體質特點制定個性化治療方案，辨證調理，靈活加減用藥。

3 病案舉隅

張某，女，30歲。2016年9月26日初診。主訴：月經稀發(fā)2年余，未避孕1年未孕。患者15歲月經初潮，既往月經周期尚規(guī)則，28～32天一行，5～7天干凈，量中，色紅，夾少許血塊，痛經(+)。自訴2年前開始無明顯誘因出現月經稀發(fā)，40天至半年一行(服用西藥后方能來潮)，量較前明顯減少，色暗紅，末次月經2016年6月10日(服用黃體酮后)，現已停經3月余。結婚1年，夫婦同居，有正常的性生活，未避孕而未孕。平素神疲乏力，頭昏，腰酸，勞累后明顯，偶有小腹隱痛，覺陰道干澀，白帶量少，潮熱，盜汗，納一般，多夢，二便調。舌質淡黯，苔薄白，脈沉弱。婦科檢查：外陰(-)，陰道(-)，宮頸正常，宮體前位，常大質中，活動可，雙附件未及異常。2016年1月外院內分泌檢查示：FSH 54.51 mIU/mL，E213.73 pg/mL。本院復查內分泌：FSH 61.70 mIU/mL，E27.87 pg/mL。經陰道B超結果示：子宮內膜5 mm，雙側卵巢大小分別為21 mm×18 mm、22 mm×13 mm，竇卵泡左側3個，右側2個。男方精液常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：卵巢早衰；原發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：閉經；不孕癥(全不產)。辨證：腎虧血瘀，沖任失調；治法：補腎和血，調補沖任。予補腎活血方加減。藥物組成為熟地15 g，菟絲子15 g，山茱萸10 g，鹿角膠15 g，補骨脂10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，川續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，白芍10 g，枸杞15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎10 g，杜仲15 g，知母15 g。每日1劑，水煎2次合并藥液，早晚溫服。服28劑。同時對患者進行心理疏導，囑其放松心情，并在中藥治療的同時加強飲食調養(yǎng)，注重勞逸結合。

2016年10月25日二診：末次月經：2016年10月3日，5天干凈，患者訴此次月經量較前增多，腰酸痛癥狀較前減輕，覺口干，二便正常，舌質略黯，苔黃膩，脈沉弱數。守初診方去鹿角膠，加地骨皮15 g，生地15 g，薏苡仁20 g。服28劑。

2016年11月22日三診：末次月經：2016年11月2日，7天干凈，患者訴月經量可，色紅，夾少許血塊，白帶量較前增多，納、眠尚可，小便正常，便溏，2次/天，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉弱。二診方去生地、薏苡仁，加砂仁15 g。服28劑。

2016年12月20日四診：末次月經：2016年12月1日，7天干凈，患者訴月經量可，色紅，無血塊，無痛經，陰道分泌物增多，腰酸、潮熱、盜汗好轉，偶有頭昏、乏力，二便正常。三診方去知母、地骨皮，加黃芪15 g，黨參15 g，白術10 g。服28劑。

2017年1月6日五診：患者現停經37天，無腹痛，無腰酸，無陰道流血，納眠可，二便調，舌質紅，苔薄黃，脈細數。今晨自測尿妊娠試驗(+)，本院查血β-HCG 10518.0 mIU/mL。守上方去杜仲、桃仁、紅花、川芎，加黃芩10 g。7劑。囑患者定期監(jiān)測血β-HCG、雌激素、孕激素，門診繼續(xù)隨癥加減用藥1月余，2017月2月17日本院查早孕常規(guī)超聲示：單活胎，胎兒發(fā)育正常。同年9月于本院剖宮產1男嬰，體健。

按 卵巢早衰為臨床常見病，病因多種，病機復雜，治療并非易事。韓冰教授認為，腎氣充盛，沖任和調是卵巢功能正常的基礎[7]，而腎精、沖任、氣血亦直接參與孕育過程。女性至二七之年，腎氣盛，天癸至，任通沖盛，子宮血海充足，未孕則經調，若媾精成孕，種于胞宮則成胎。此患者系先天稟賦不足，腎氣衰，腎精弱，加之后天失養(yǎng)，精血匱乏，天癸漸竭，沖任早衰，氣血虧虛，胞宮失養(yǎng)，經水乏源，無血而下；久病入絡為瘀，致瘀血形成，瘀阻沖任，胞宮胞脈閉阻不通，經水漸斷以致出現月經稀發(fā)、不孕等。根據患者就診時癥狀及西醫(yī)輔助檢查結果，屬典型的卵巢早衰。導師綜合患者的病史及臨床表現認為其證屬腎虧血瘀，沖任失調，治療以補腎和血，調補沖任為主，用補腎活血方加減。方中熟地、菟絲子、山茱萸、鹿角膠、補骨脂平補腎氣；女貞子、墨旱蓮、白芍、枸杞滋腎陰，養(yǎng)精血；川續(xù)斷、桑寄生、杜仲補益肝腎；桃仁、紅花、當歸、川芎等養(yǎng)血活血，調理沖任。全方補腎與和血諸藥相伍，補虛、化瘀并用，以補為主，通補結合，標本兼治，使腎氣旺，腎精足，任通沖盛，經水滿盈，月事如期，故能有子。金教授認為在治療卵巢早衰上，中醫(yī)藥可多途徑、多靶點起效，通過整體調節(jié)機體內分泌系統(tǒng)，促進女性下丘腦-垂體-卵巢軸功能的恢復，改善免疫不良狀態(tài)，促使卵巢排卵從而達到調經助孕的作用，同時還強調“慎起居、節(jié)飲食、暢情志”在防治該病中的重要性。

4 結語

卵巢早衰是婦科臨床上較為棘手的疾病之一，嚴重影響患者的身心健康和生活質量，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。目前西醫(yī)主要采用激素及免疫治療，但此類藥物長期應用具有一定的風險。金教授多年來致力于卵巢早衰的臨床與實驗研究，對本病的病因病機、遣方用藥均有獨特見解。對于卵巢早衰性不孕癥的診治，其臨證時強調“未病先防，既病防變”，提倡早發(fā)現、早治療，用藥從整體觀念出發(fā)，以補腎為主，兼顧疏肝、健脾、活血，因人制宜，辨證施治，從而調節(jié)患者機能狀態(tài)，改善卵巢功能及臨床癥狀，促使月經來潮，達到調經種子的目的。金教授應用補腎活血法論治卵巢早衰性不孕癥，有鮮明的學術特色，且臨床效果確切，值得進一步探索研究，以期更好地應用于臨床。