尚燕飛，寧 燕，孔凡斌

1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200011；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科，上海200011；

3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海200011

妊娠期高血壓疾?。╤ypertension in pregnancy，HIP）包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓并發(fā)子癇前期，基本病理生理變化是全身小血管痙攣。其國內(nèi)發(fā)病率約5.22%，世界范圍內(nèi)發(fā)病率8%～10%［1］。近年來，多普勒超聲檢查已作為妊娠期高血壓疾病的主要篩查方法而廣泛用于臨床。

1 二維多普勒超聲的臨床應(yīng)用

1.1 妊娠期高血壓疾病患者子宮螺旋動脈重鑄及子宮動脈血流動力學(xué)變化

受精卵著床完成后，滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)一步分化為絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞和絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞。絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞沿血管逆行遷移，會對子宮內(nèi)膜基質(zhì)、肌層進(jìn)行破壞和侵入，并浸潤子宮螺旋動脈，逐漸取代其血管內(nèi)皮細(xì)胞，并使中層平滑肌細(xì)胞喪失，即螺旋動脈重鑄。血管重鑄后，子宮螺旋動脈管徑從200～300 μm增加到1 000 μm，喪失對外源性兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，阻力降低，胎盤絨毛間隙子宮胎盤循環(huán)血量增加，可高達(dá)600 mL/min［2］。至此，子宮螺旋動脈由高阻力低流量血管轉(zhuǎn)變?yōu)榈妥枇Ω呷萘垦芤蕴岣咛ケP血流量，從而維持正常妊娠，滿足胎兒生長發(fā)育的需要，這一變化是正常妊娠發(fā)展和胎兒生長的一個(gè)重要步驟。發(fā)生妊娠期高血壓疾病時(shí)，絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤子宮螺旋動脈的能力受損，導(dǎo)致血管重鑄嚴(yán)重不足［3-4］，管腔徑僅為正常妊娠時(shí)的1/2，管壁肌層持續(xù)存在，動脈血流阻力增加，胎盤灌注減少，從而引發(fā)妊娠期高血壓疾病的一系列癥狀。

子宮螺旋動脈重鑄發(fā)生于妊娠全程。隨孕周增加，子宮動脈阻力逐漸下降。彩色多普勒超聲測量孕期雙側(cè)子宮動脈的血流動力學(xué)參數(shù)，可了解是否存在血管阻力增高，從而推斷是否存在血管重鑄異常［5］。常用的血流動力學(xué)參數(shù)包括收縮期峰值流速/舒張末期流速（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、舒張?jiān)缙谇雄E。隨著研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為S/D、PI、RI等參數(shù)的升高提示血管重鑄異常。Karaman等［6］的研究納入107例單胎孕婦，其中包括38例健康對照受試者、34例妊娠期高血壓患者和35例子癇前期患者，應(yīng)用多普勒超聲測量其左、右子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)（PI、RI、舒張?jiān)缙谇雄E），發(fā)現(xiàn)子癇前期組出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E的概率為48.57%（17/35），妊娠期高血壓組為5.88%（2/34），健康對照受試組未有舒張?jiān)缙谇雄E檢出；子癇前期組雙側(cè)子宮動脈PI、RI值明顯高于妊娠期高血壓組及健康對照受試組（P=0.001）。國內(nèi)李荊等［7］的研究則指出，只有重度子癇前期患者子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)才會出現(xiàn)較正常妊娠孕婦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以PI平均值＞1.997作為閾值預(yù)測重度子癇前期的靈敏度為75.1%，特異度為66.2%，以RI平均值＞0.961作為閾值預(yù)測重度子癇前期的靈敏度為63.7%，特異度為61.4%。另有研究指出，聯(lián)合PI與雙側(cè)子宮動脈血流切跡預(yù)測子癇前期的效果更好［8］，因此建議中孕期超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)時(shí)可常規(guī)檢測孕婦雙側(cè)子宮動脈血流切跡。

二維多普勒超聲測量子宮動脈血流阻力參數(shù)對預(yù)測妊娠期高血壓疾病有重要價(jià)值。但在孕期不同階段，雙側(cè)子宮動脈的血流阻力是否相同、不同孕周子宮動脈各血流阻力參數(shù)的準(zhǔn)確區(qū)間尚缺乏大量數(shù)據(jù)。

1.2 妊娠期高血壓疾病患者胎兒血流動力學(xué)變化

妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大部分研究集中于子癇前期-子癇的發(fā)病機(jī)制。目前普遍認(rèn)為，子癇前期的發(fā)生與胎盤淺著床、子宮螺旋動脈重鑄障礙、胎盤低灌注狀態(tài)等有關(guān)，這些病理改變導(dǎo)致的胎盤缺氧、機(jī)體氧化應(yīng)激、全身炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等最終引起孕婦-胎盤-胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)改變，直接影響胎兒血流動力學(xué)狀況［9］。

目前，臨床上常用胎兒臍動脈（umbilical artery，UA）和大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）監(jiān)測胎兒血流動力學(xué)變化［10-11］。臍動脈是連接母體與胎兒的重要通道。妊娠期原發(fā)性高血壓導(dǎo)致胎盤絨毛血管狹窄，引起臍動脈外周阻力增加，造成臍動脈舒張末期血流量減少，因此檢測臍動脈血流頻譜變化可反映胎盤及胎兒缺血缺氧性改變。相關(guān)研究已證實(shí)，重度子癇前期患者可出現(xiàn)胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或反流［12］。MCA是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，是供應(yīng)顱腦血液最主要的血管，可直接反映胎兒腦血液循環(huán)狀態(tài)，其血流動力學(xué)參數(shù)可作為評價(jià)胎兒貧血及宮內(nèi)窘迫等異常狀態(tài)的參考指標(biāo)［13-14］。研究認(rèn)為，MCA對缺氧敏感，在胎盤持續(xù)低灌注情況下，可通過自身調(diào)節(jié)重新分配血流量，降低MCA血流阻力，保障腦等重要臟器的血供。常用的臍動脈及MCA血流動力學(xué)參數(shù)包括PI、RI及S/D。馬一瀛等［15］通過彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍動脈和MCA對子癇前期患者進(jìn)行病情評估，發(fā)現(xiàn)臍動脈血流參數(shù)PI、RI和S/D隨患者妊娠期子癇嚴(yán)重程度的增加而增加（P均＜0.05），MCA血流參數(shù)PI、RI和S/D隨患者妊娠期子癇嚴(yán)重程度的增加而降低（P均＜0.05），認(rèn)為可通過彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍動脈和MCA的血流動力學(xué)參數(shù)以反映子癇前期嚴(yán)重程度。相關(guān)研究顯示，妊娠晚期胎兒臍動脈和MCA的S/D、PI預(yù)測子癇前期的靈敏度可達(dá)40%～60%，特異度達(dá)70%～80%，對預(yù)測子癇前期病情及胎兒宮內(nèi)狀態(tài)具有積極意義。

2 三維能量多普勒超聲的臨床應(yīng)用

子癇前期的發(fā)病被認(rèn)為與子宮螺旋動脈重鑄障礙導(dǎo)致的慢性胎盤低灌注有關(guān)。直到現(xiàn)在，用二維多普勒超聲測量子宮動脈仍是最常見的預(yù)測子癇前期發(fā)生的方法。但這種方法有如下缺點(diǎn)：不能研究垂直于超聲波方向光束軸的血液流動；對血流緩慢的血管的測量，靈敏度很差；此外，被檢查者的活動也可降低結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，尤其是小血管和低速血流［16］。大量研究表明，胎盤低灌注可反映在子宮動脈PI增加中，而子宮動脈PI的測量受孕婦孕齡、體質(zhì)指數(shù)、種族和是否合并糖尿病等的影響。此外，子宮動脈作為子宮胎盤的主要血管，僅部分反映了胎盤的真實(shí)血流動力學(xué)，其臨床價(jià)值尚不確定。因此，有學(xué)者認(rèn)為對胎盤絨毛間隙的灌注進(jìn)行非侵入性和直接量化的研究可能為獲取胎盤功能提供更有價(jià)值的信息。

三維能量多普勒超聲通過血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）和血管血流指數(shù)（vascular flow index，VFI）對胎盤血管直接進(jìn)行測量，已用于胎盤血管化的評估［17-19］。1項(xiàng)大樣本研究顯示（4 325名孕婦），在妊娠早期階段，與子宮動脈PI相比，子宮肌層VI預(yù)測子癇前期發(fā)生和發(fā)展有更高的靈敏度和特異度。三維能量多普勒在預(yù)測妊娠高血壓疾病方面具有較大的優(yōu)越性［20］。Wang等［21］研究發(fā)現(xiàn)，胎盤血管性指標(biāo)在孕11～14周的正常妊娠孕婦中呈恒定分布。Chen等［22］及Surányi等［23］的研究均證實(shí)，VI、FI、VFI是預(yù)測妊娠高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)的良好指標(biāo)。1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究認(rèn)為，在妊娠早期階段，應(yīng)用三維能量多普勒超聲評估妊娠期高血壓疾病無明顯價(jià)值；而在孕中期階段，三維能量多普勒超聲能在尚未出現(xiàn)臨床癥狀前早期預(yù)測子癇前期，從而為及早實(shí)施臨床監(jiān)測與干預(yù)提供指導(dǎo)［24］。Yuan等［25］研究發(fā)現(xiàn)，高血壓孕婦的胎盤血管性指標(biāo)較正常妊娠婦女降低，胎盤灌注減少與高血壓疾病的嚴(yán)重程度一致，且胎盤血管性指標(biāo)與臍動脈阻抗之間存在相關(guān)性。也有與大多數(shù)研究結(jié)果不一致的報(bào)道。如Hannaford等［26］對570名單胎孕婦進(jìn)行超聲檢查，結(jié)果提示子癇前期組及早發(fā)型子癇前期組孕婦胎盤VI、FI和VFI的平均值較低，PI平均值較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合胎盤血管性指標(biāo)與子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)并不能提高預(yù)測子癇前期的靈敏度。Noguchi等［27］的研究也提示，妊娠期高血壓疾病患者胎盤VI、FI和VFI與正常孕婦胎盤相比，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，未來需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步評價(jià)三維能量多普勒超聲預(yù)測妊娠期原發(fā)性高血壓的臨床價(jià)值，并將其與其他技術(shù)聯(lián)合，以期形成預(yù)測妊娠期原發(fā)性高血壓的最佳模式，從而更準(zhǔn)確地預(yù)測妊娠期高血壓疾病的發(fā)生并評估新生兒預(yù)后。

綜上所述，多普勒超聲在妊娠期高血壓疾病的預(yù)測、診療中發(fā)揮著極其重要的作用，其與相關(guān)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用有望為妊娠期高血壓疾病的準(zhǔn)確預(yù)測、臨床決策及預(yù)后判斷提供強(qiáng)有力的支持。