三十年我眼中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的浮沉變遷

文丨鄧衛(wèi)

醫(yī)療水平?jīng)Q定生存狀態(tài)

1990年，從醫(yī)學院校畢業(yè)的我來到陜西省石泉縣池河鎮(zhèn)衛(wèi)生院報到，成為一名醫(yī)生。當時，許多衛(wèi)生院生存很艱難，因為國家經(jīng)濟體制改革，石泉縣實行“縣財鄉(xiāng)管”政策，衛(wèi)生院、學校的工資都由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府撥款，因為財力有限，我所在的衛(wèi)生院的工資撥款只能保障院長、防疫專干、婦幼專干3個人。

那幾年，由于絕大部分衛(wèi)生院醫(yī)療功能喪失，農(nóng)村老百姓看病很不方便。為解決這個問題，1994年，政策開始鼓勵衛(wèi)生院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生可以離崗開辦診所，這樣一來，有能力的醫(yī)生都走了，一些勉強能維持運轉(zhuǎn)的衛(wèi)生院加快了倒閉的步伐。

2003年非典之前，保障農(nóng)村老百姓基本醫(yī)療需求的主力軍是:少數(shù)尚有醫(yī)療功能的衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體診所和藥店。在那些年間，我所在的池河鎮(zhèn)衛(wèi)生院不但沒有衰敗，還得到了快速發(fā)展，由于醫(yī)療服務水平高，衛(wèi)生院得到了百姓認可和信任。我們新修建了門診樓、住院樓、手術(shù)樓、住宅樓，添置了檢查設備，能開展一類、二類手術(shù)，內(nèi)、外、婦、兒、五官、中醫(yī)、臨床輔助檢查科室齊全，醫(yī)療服務覆蓋附近幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。當時，全體職工每個月都可拿到超過基本工資的績效，有些業(yè)務骨干甚至能拿到超過基本工資5倍以上的績效，大家積極性很高。在此期間，我被院方選派到縣醫(yī)院和省級三甲醫(yī)院分別進修學習外科兩年，快速成長成為一名可以獨當一面的外科醫(yī)生，幫助衛(wèi)生院開展腹部、四肢、關節(jié)、婦科及產(chǎn)科等手術(shù)。

面對歷史性的機遇，幸福之余，我們還要接受更多挑戰(zhàn)。除了薪酬機制的建立，未來，醫(yī)共體集團還應更好地規(guī)范完善管理機制、提升管理水平，集團內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還需加強自身專業(yè)素養(yǎng)和服務能力建設，加強自我管理和約束，讓大家真正成為“一家人”。

在幾乎沒有財政保障的情況下，我們不僅生存下來，還有較大的發(fā)展，關鍵在于內(nèi)因。有一位德高望重的帶頭人；醫(yī)務人員勞有所得、勞有所值；而且，醫(yī)院舍得花錢培養(yǎng)醫(yī)療專業(yè)人才，診療水平逐年穩(wěn)步提升。同時，老百姓的信任、藥品利潤空間大等外因也起到了一定的作用。

機遇與挑戰(zhàn)并存

2003年非典疫情后，國家更加重視衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，全民防病治病的健康意識得到快速提升，醫(yī)療衛(wèi)生、疾病預防控制被當成國家大事來抓。次年，陜西省即全面開始保障縣鎮(zhèn)兩級疾控、保健人員的缺編和工資報酬，收回鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管理衛(wèi)生院（人事和財政）的權(quán)限，由衛(wèi)生局垂直管理。這樣的改變，讓部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得以恢復部分或全部功能，基層醫(yī)務人員有了歸屬感。但衛(wèi)生院其他工作人員仍然沒有或僅有少部分工資保障，許多醫(yī)療水平差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍處于癱瘓或半癱瘓狀態(tài)。

2006年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在石泉縣試點實施?？h政府和衛(wèi)生主管部門想了各種辦法來恢復衛(wèi)生院，比如保障在編在崗醫(yī)務人員的部分工資，添置設備和整修破敗的工作場所等。當時，池河鎮(zhèn)衛(wèi)生院就“托管”了石泉縣最偏遠的熨斗衛(wèi)生院，我被任命為這兩家衛(wèi)生院的副院長，到熨斗去主持工作。在縣衛(wèi)生局、院本部、鎮(zhèn)政府及社會各界的大力支持下，我用3年時間，將房屋破敗不堪、院內(nèi)雜草叢生的熨斗衛(wèi)生院全面恢復功能，并成為“示范中心衛(wèi)生院”，年醫(yī)療收入突破百萬，被市衛(wèi)生局授予“創(chuàng)佳評佳單位”。

2008年，在四川汶川地震的余震中，我又被縣衛(wèi)生局調(diào)至后柳鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院任院長。兩年間，住院樓拔地而起，一個功能齊全、服務質(zhì)量和社會評價較好的后柳衛(wèi)生院恢復了生機。隨著新一輪醫(yī)改政策的推進，2012年前后，絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療功能得到了恢復，每個村也基本建成了規(guī)范化的村衛(wèi)生室?；踞t(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、全民基本醫(yī)療保障3個體系建設初具規(guī)模。

此時啟動的國家基本藥物制度，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的命運又迎來了新轉(zhuǎn)折。鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須全部使用目錄內(nèi)藥物，同時實行藥品零差率銷售，對因取消藥品加成減少的收入，由政府部門給予直接補償。而在現(xiàn)實境遇下，取消藥品加成直接減少了衛(wèi)生院的有效收入，期待的補償卻沒有如期到位，這直接導致了衛(wèi)生院無藥可用，醫(yī)療質(zhì)量和就診患者直線下降……剛恢復生機的衛(wèi)生院又遭重創(chuàng)。

醫(yī)共體改革帶來新希望

隨著經(jīng)濟條件越來越好，農(nóng)村老百姓應對疾病的能力增強了，加上新農(nóng)合的報銷比例越來越高，農(nóng)村居民看病就醫(yī)的需求被急速釋放。近年來，縣級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展步入“快車道”。發(fā)展和擴容之下，縣級醫(yī)院必然缺人，招聘招不來，招來了也要長時間培養(yǎng)，所以，縣醫(yī)院開始向衛(wèi)生院“借人”，加劇了衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力的減弱和喪失。

這些問題，引起了縣委、縣政府的關注。經(jīng)過調(diào)研，縣領導親自掛帥成立了醫(yī)改委，通過給人、給錢、給設備，切實履行政府辦醫(yī)職能，成立了以縣醫(yī)院和中醫(yī)院兩大醫(yī)療集團，按東西兩片統(tǒng)轄11家衛(wèi)生院，幫助衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型成為縣級醫(yī)院的科室。在此基礎上，新農(nóng)合住院基金分給兩家，超支不補，把醫(yī)療服務的重心逐步向鎮(zhèn)村傾斜，有效控制縣級醫(yī)院過度醫(yī)療和擴張，并以此為杠桿，促進集團落實分級診療，落實責任區(qū)內(nèi)的醫(yī)療、公衛(wèi)、扶貧等社會責任。

這些改革，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)有了前所未有的獲得感，也讓衛(wèi)生院看到了發(fā)展的希望。改革以來，政府進一步明確了對衛(wèi)生院的全額財政保障，在人才方面放開了編制限定，實行自主招聘。為幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)快速提升衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力和管理水平，還安排縣級醫(yī)院將優(yōu)勢的人員資源下派到衛(wèi)生院長期駐點開展傳、幫、帶，努力讓60%的患者在鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)診治，把醫(yī)?；鸫┑罪L險減至最小。

緊密型醫(yī)共體改革，也使縣政府看清了制約衛(wèi)生院發(fā)展的主要因素——人才。為推動配合改革，目前，縣里正在聘請專業(yè)的績效核算機構(gòu)，調(diào)整制定科學、合理的集團內(nèi)縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)務人員的績效考核和薪酬分配方案。我特別期盼能夠通過這項改革，把薪酬制度放活，讓我們在薪酬調(diào)配和創(chuàng)新發(fā)展上有更多自主權(quán)，讓鎮(zhèn)村醫(yī)務人員勞有所得，這樣一來，人才自然就能安心留下。

面對歷史性的機遇，幸福之余，我們還要接受更多挑戰(zhàn)。除了薪酬機制的建立，未來，醫(yī)共體集團還應更好地規(guī)范完善管理機制、提升管理水平，集團內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還需加強自身專業(yè)素養(yǎng)和服務能力建設，加強自我管理和約束，讓大家真正成為“一家人”。