魏建初 何云生 葛成陽(yáng)

(浙江省湖州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 湖州 313000)

妊娠期婦女是鼻出血的高發(fā)人群[1]。隨著國(guó)家“二胎”政策的放開(kāi)，高齡孕產(chǎn)婦增多，妊娠期鼻出血患者有增多趨勢(shì)。多數(shù)妊娠期鼻出血可通過(guò)簡(jiǎn)單的填塞治療得以改善，但少數(shù)復(fù)雜的妊娠期鼻出血需要手術(shù)治療?，F(xiàn)將近年來(lái)我科收治的11例難治性妊娠期鼻出血的治療體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月～2018年1月我科收治的難治性妊娠期鼻出血11例，年齡23～38歲，中位年齡32歲；孕周25～38周，中位孕周32周；病程0.5～5 d。8例患者一般情況良好，無(wú)高血壓、糖尿病及心、肝、腎等慢性疾病，3例合并妊娠高血壓綜合征(簡(jiǎn)稱妊高征)，血壓為150/95～185/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，均無(wú)合并其他慢性疾病。11例患者入院前在本院門(mén)診或外院均已采取過(guò)止血措施，其中凡士林紗條填塞2例，納吸綿或膨脹海綿等新型止血材料填塞6例，微波熱凝2例，水囊填塞1例。處理后均仍有明確活動(dòng)性出血。11例患者中，左側(cè)鼻出血7例，右側(cè)4例，前鼻鏡下均未見(jiàn)出血點(diǎn)。

1.2 治療方法 所有病例均選擇表面麻醉下鼻內(nèi)鏡探查加電凝止血術(shù)。術(shù)前常規(guī)產(chǎn)科會(huì)診評(píng)估孕婦情況，并行急診胎兒B超評(píng)估胎兒情況，排除手術(shù)禁忌，合并妊高癥患者術(shù)前先控制好血壓。術(shù)中患者取30°臥位，心電監(jiān)護(hù)。1%丁卡因溶液10 mL+1 ∶1 000鹽酸腎上腺素0.5 mL作鼻腔表面麻醉，收縮鼻腔黏膜5 min。取出棉片后用30°Storz 鼻內(nèi)鏡自前向后探查鼻腔，重點(diǎn)探查鼻中隔后上部、下鼻道后末端以及蝶腭動(dòng)脈孔區(qū)，發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)后使用鼻用彭式電刀予以電凝止血，不作鼻腔填塞。未能發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)者電凝可疑出血點(diǎn)，并使用納吸棉作鼻腔填塞。術(shù)后不使用止血藥，次日復(fù)查胎兒B超，評(píng)估胎兒情況。

2 結(jié)果

11例患者中有10例找到明確出血點(diǎn)，出血點(diǎn)分別位于鼻中隔后上方4例(其中1例出血點(diǎn)為血管瘤)、下鼻道后末端4例、蝶腭動(dòng)脈孔區(qū)1例、下鼻甲1例(出血點(diǎn)為血管瘤)，均使用鼻用彭式電刀燒灼止血。其中1例未發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，燒灼鼻中隔后部及下鼻甲可疑出血點(diǎn)，使用納吸棉作鼻腔填塞。所有病例術(shù)后次日復(fù)查胎兒B超，提示胎心、胎動(dòng)均正常。11例患者術(shù)后至分娩均未發(fā)生活動(dòng)性出血。

3 討論

妊娠期婦女內(nèi)分泌水平較平時(shí)會(huì)發(fā)生巨大變化，尤其是妊娠晚期分泌的大量雌激素與孕激素會(huì)導(dǎo)致鼻腔血管增生、黏膜充血[2]；另外，妊娠晚期孕婦體內(nèi)血容量增加以及部分孕婦合并妊高征也是導(dǎo)致鼻出血的原因。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，非妊娠期婦女的鼻出血發(fā)生率為6%，而妊娠期婦女的鼻出血發(fā)生率為20%。大多數(shù)妊娠期鼻出血的出血點(diǎn)位于鼻中隔前下方的利特區(qū)，出血量不大，可以通過(guò)局部燒灼或明膠海綿填塞等簡(jiǎn)單治療得以改善，但仍有少部分妊娠期鼻出血發(fā)生在后鼻孔，出血量大。這樣的病例占比不是很高，但大量出血既對(duì)孕婦產(chǎn)生很大的心理壓力，也影響妊娠期胎兒的安全。妊娠期后鼻孔出血通過(guò)簡(jiǎn)單的止血方法難以得到有效的治療，使用納吸棉或膨脹海棉填塞只能緩解部分病例的鼻出血，而凡士林紗條填塞盡管療效較前者好，但會(huì)明顯增加孕婦的不適感。本資料中的11例患者入院前均接受了相應(yīng)的治療，但治療后均仍有明確活動(dòng)性出血。而妊娠期合并高血壓的鼻出血患者，高血壓不但是鼻出血的原因之一，同時(shí)也給手術(shù)增加了風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)這一類妊娠期鼻出血需要尋求一種相對(duì)安全可靠而又行之有效的止血方法。

鼻內(nèi)鏡下探查加電凝止血術(shù)是近10年使用較多且比較成熟的針對(duì)后鼻孔出血的治療技術(shù)[4-6]。在鼻內(nèi)鏡下，90%的后鼻孔出血均能找到明確出血點(diǎn)，并通過(guò)電凝得到有效止血[7]。那這項(xiàng)技術(shù)能否用于妊娠期婦女這一特殊人群呢？需要評(píng)估手術(shù)操作以及使用藥物對(duì)妊娠期婦女的安全性。

首先電刀很早就被廣泛用于產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)術(shù)，不管從電刀的工作機(jī)制還是從臨床實(shí)踐上來(lái)說(shuō)，鼻腔內(nèi)電凝治療對(duì)胎兒是安全的。本研究中選擇帶吸引功能的鼻用彭氏電刀相對(duì)于雙極電凝而言比較細(xì)長(zhǎng)，能進(jìn)入鼻腔內(nèi)相對(duì)狹窄的間隙，邊吸邊凝，操作方便，工作效率高，患者承受痛苦小。其次是使用藥物問(wèn)題，對(duì)于妊娠期婦女手術(shù)，全身麻醉是不可取的，鼻內(nèi)鏡下探查加電凝止血術(shù)必須在局部麻醉或表面麻醉下實(shí)施，因此需要選擇相對(duì)安全的麻醉藥物，同時(shí)選擇一種相對(duì)安全的鼻黏膜收縮劑。目前大多數(shù)藥物缺乏充分的妊娠期使用安全資料，在其藥物說(shuō)明上會(huì)有孕婦慎用或禁用的說(shuō)明。在本組資料中，我們選擇了最常用的丁卡因作為鼻腔表面麻醉藥。丁卡因盡管有一定的毒性，但表面麻醉效果好，與鼻黏膜收縮劑在鼻腔合用吸收少，對(duì)胎兒毒性小，而且一直以來(lái)廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的腰麻和硬膜外麻醉，是對(duì)妊娠期婦女相對(duì)安全的表面麻醉藥[8]。為了減少局部吸收，我們選擇了濃度為1%的丁卡因溶液，而不是平時(shí)常用的2%溶液。關(guān)于鼻黏膜收縮劑，在普通患者的鼻內(nèi)鏡操作中，很多醫(yī)師會(huì)選擇全身作用比較小的羥甲唑啉，但該藥明確孕婦禁用。腎上腺素盡管能通過(guò)胎盤(pán)屏障，有加快胎兒心率的作用，但并非孕婦禁用藥物，小劑量作為局部鼻腔黏膜收縮劑全身吸收少，在臨床實(shí)踐中未觀察到術(shù)中明顯影響孕婦心率及血壓等生命體征的病例，是可以選擇的藥物。

從治療結(jié)果看，11例患者中有10例患者在后鼻孔找到了明確出血點(diǎn)，其中2例可見(jiàn)血管瘤形成，這考慮與妊娠期婦女體內(nèi)激素水平改變導(dǎo)致血管增生擴(kuò)張有關(guān)。明確的出血點(diǎn)通過(guò)帶吸引功能的鼻用彭式電刀電凝能立即止血，并且很少發(fā)生再出血。其中1例患者術(shù)前因凡士林紗條填塞，多處黏膜破損，未能找到明確出血點(diǎn)，予以電凝可疑出血點(diǎn)，為防止再次出血，在相應(yīng)的出血高發(fā)區(qū)用納吸棉填塞處理，術(shù)后無(wú)出血。

針對(duì)孕婦這一特殊群體的手術(shù)，醫(yī)療安全是首要的。不管是藥物使用還是手術(shù)治療本身，都不是絕對(duì)安全的。術(shù)前需要和患者作充分的溝通，說(shuō)明進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下止血的利弊。術(shù)前需要產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)患者的情況作綜合評(píng)估，并行胎兒B超檢查了解胎兒胎心以及胎動(dòng)等情況。術(shù)后次日需復(fù)查胎兒B超明確胎兒情況?？偠灾?，表面麻醉下鼻內(nèi)鏡探查加電凝止血術(shù)是治療難治性妊娠期鼻出血的有效手段，但要注意術(shù)前評(píng)估以及醫(yī)療安全。