俞順星 朱曉芳

在過(guò)去調(diào)Q激光、強(qiáng)脈沖光(IPL)等廣泛應(yīng)用于色素性疾病，對(duì)于表皮、真皮內(nèi)的良性色素性疾病、藥物誘導(dǎo)的色素沉著、各種紋身等具有較好的療效，但其應(yīng)用仍然具有一定的局限性，對(duì)于一些難治性色素性疾病療效不明顯，甚至存在著色素脫失、色素沉著、疤痕形成等風(fēng)險(xiǎn)[1]。針對(duì)這些問(wèn)題，皮秒激光(10～12 s)由于具有更短的脈沖、更高的能量密度，對(duì)于靶向色素顆粒的吸收更具有特異性，對(duì)周圍組織的熱損傷更小等特點(diǎn)，于2012年通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證用于皮膚疾病的治療[2]。皮秒激光引入中國(guó)市場(chǎng)時(shí)間不長(zhǎng)，目前主要有532 nm、755 nm以及1064 nm的皮秒激光[3]，但其自問(wèn)世以來(lái)顯示出了良好的臨床治療效果，并引起廣泛的關(guān)注。本文綜述皮秒激光在皮膚色素性疾病方面的臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展。

1 皮秒激光原理

皮秒激光具有皮秒級(jí)脈寬(10～12 s)，與傳統(tǒng)選擇性光熱作用不同，其作用機(jī)制主要為光機(jī)械作用。當(dāng)皮秒激光作用于靶基色素顆粒時(shí)，靶基色素顆粒在短時(shí)間內(nèi)上升到很高的溫度，產(chǎn)生強(qiáng)大的“機(jī)械波”，使靶基色素顆粒短時(shí)間內(nèi)迅速崩解為更小的顆粒，進(jìn)而更好的被包裹、吞噬，通過(guò)表皮、血管及淋巴系統(tǒng)代謝[4]。或者通過(guò)改變部分色素顆粒的物理性質(zhì)，使其顯色不明顯[2]。同時(shí)由于其具有更短的脈寬，對(duì)靶基周圍的組織損傷也降到了最低[2]

2 皮秒激光在皮膚色素性疾病中的應(yīng)用

2.1 米諾環(huán)素誘導(dǎo)的色素沉著 長(zhǎng)期接受米諾環(huán)素治療的患者，有54%的可能發(fā)生米諾環(huán)素誘導(dǎo)的皮膚色素沉著[5]。米諾環(huán)素誘導(dǎo)的色素沉著可以分為三種類型；藍(lán)灰型、藍(lán)黑型以及彌漫性棕色色素沉著型[6]。既往調(diào)Q 激光(694 nm、755 nm、1064 nm)在治療米諾環(huán)素誘導(dǎo)的色素沉著中均有不同程度的療效[7]。但是對(duì)于治療抵抗的患者，其療效甚微。Barrett 等[8]使用調(diào)Q激光(1064 nm、532 nm)治療一位長(zhǎng)期口服米諾環(huán)素超過(guò)五年，累計(jì)口服量超過(guò)100 g所出現(xiàn)的面頸部及肩部的藍(lán)黑型色素沉著患者，發(fā)現(xiàn)在前五次的治療當(dāng)中，并沒(méi)有明顯的治療效果，隨后在使用755 nm皮秒激光治療四次后發(fā)現(xiàn)患者色素沉著基本完全消除，并且患者治療過(guò)程中具有很好的耐受性，沒(méi)有出現(xiàn)色素減退及疤痕形成等不良反應(yīng)。Sasaki[9]等對(duì)比調(diào)Q激光(694 nm)與皮秒激光(755 nm)治療雙下肢藍(lán)灰型難治性色素沉著的患者，發(fā)現(xiàn)皮秒激光在一次治療后一年的隨訪基本完全消除。

2.2 皮秒激光在日光性黑子方面的應(yīng)用 日光性黑子是常見(jiàn)的良性色素性疾病，考慮與長(zhǎng)期的紫外線照射導(dǎo)致的皮膚色素增加有關(guān)。在過(guò)去使用調(diào)Q激光(532 nm、1064 nm)均取得了較好的治療效果[10]，但是在亞洲人當(dāng)中使用532 nm調(diào)Q激光治療后有25%的可能出現(xiàn)炎癥后色素沉著[11]。Guss等[12]使用532 nm的皮秒激光治療6例日光性黑子患者，總共255個(gè)散在的皮損，發(fā)現(xiàn)有78%的皮損在一次的治療后達(dá)到了75%～100%的清除率，治療后可出現(xiàn)紅斑及剝脫，但在數(shù)天到一周內(nèi)可完全自行緩解，通過(guò)1～4個(gè)月的隨訪，僅有兩個(gè)皮損出現(xiàn)了炎癥后色素沉著。與532 nm調(diào)Q激光相比，皮秒激光治療炎癥后色素沉著的概率明顯降低，且效果顯著。

2.3 皮秒激光在黃褐斑治療方面的應(yīng)用 黃褐斑是臨床上常見(jiàn)皮膚疾病，主要特征是面部對(duì)稱分布的黃褐色或深褐色斑片，有時(shí)可見(jiàn)于頸胸部以及前臂[13]。黃褐斑發(fā)病機(jī)制不明，臨床無(wú)特別有效的治療手段，既往采用過(guò)局部用藥、化學(xué)剝脫以及各種激光等治療手段，但效果有限，有些甚至導(dǎo)致皮損加重[13,14]。在過(guò)去數(shù)十年調(diào)Q開(kāi)關(guān)激光治療黃褐斑較多，盡管有一定的臨床療效，但是炎癥后色素沉著、色素異常改變以及復(fù)發(fā)等時(shí)有發(fā)生[3]。Choi等[14]聯(lián)合1064 nm及595 nm皮秒激光治療39例黃褐斑患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)四次治療后有30例(76.92%)達(dá)到了50%以上的改善，治療后可出現(xiàn)一過(guò)性的紅斑，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的水腫、結(jié)痂、反黑現(xiàn)象。雖然皮秒激光在近期內(nèi)顯示出較好的治療效果，根據(jù)既往調(diào)Q激光治療黃褐斑后較高的復(fù)發(fā)率來(lái)看，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)觀察其遠(yuǎn)期的治療效果。

2.4 皮秒激光在太田痣治療方面的應(yīng)用 太田痣又稱為眼顴部褐青色痣，是一種良性的真皮黑色素細(xì)胞增生癥，表現(xiàn)為面部灰色或藍(lán)色斑片[15]。在過(guò)去調(diào)Q激光在太田痣方面的治療取得了一定的療效，但是仍然有一些不能完全消除以及產(chǎn)生一些不能耐受的副反應(yīng)[16]。Chesnut等[15]使用755 nm皮秒激光在難治性太田痣患者(治療前患者已經(jīng)使用調(diào)Q激光694/1064/755 nm治療4～12次，臨床無(wú)明顯療效) 中取得了較好的治療效果，在治療后的皮損區(qū)域可出現(xiàn)一過(guò)性的紅斑、水腫，2天內(nèi)可以自然消失，在隨后2～7個(gè)月的隨訪中，無(wú)一例患者出現(xiàn)反黑現(xiàn)象。所有患者對(duì)療效都比較滿意。

2.5 皮秒激光在紋身治療方面的應(yīng)用 由于紋身的顏色種類多以及色素顆粒位置較深，有的甚至超過(guò)真皮層，因此在治療方面也比較困難。對(duì)紋身的治療，過(guò)去使用過(guò)磨削術(shù)、化學(xué)剝脫、外科手術(shù)等方式，雖然有一定的的效果，但是總是伴隨著疤痕形成以及色素異常等副反應(yīng)的發(fā)生，調(diào)Q激光的出現(xiàn)使紋身的治療相對(duì)安全且具有不錯(cuò)的效果[17]。但是調(diào)Q激光對(duì)于一些難治性的紋身效果有限，且需要多次反復(fù)的治療，色素異常以及疤痕形成等副反應(yīng)也容易發(fā)生[18]。Jibreal等[19]報(bào)道了一例使用調(diào)Q激光治療右下肢紋身的患者，在第5次治療后患者出現(xiàn)了類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死。皮秒激光的出現(xiàn)在紋身治療方面顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于黑色紋身，Mankowska等[20]使用調(diào)Q激光(1064 nm)，在34個(gè)黑色紋身一次治療后平均清除率在30%左右。Ross等[4]比較了相同能量下(波長(zhǎng)、光斑大小、能量密度均為1064 nm，1.4 mm，0.65 J/cm2)調(diào)Q激光與皮秒激光治療黑色紋身的療效，發(fā)現(xiàn)皮秒激光治療效果明顯優(yōu)于調(diào)Q激光，Herd等[21]在動(dòng)物模型中對(duì)比皮秒激光(795 nm)與調(diào)Q激光(752 nm)治療黑色紋身的療效，結(jié)果顯示，在相同的能量下，皮秒激光在安全性及療效上均優(yōu)于納秒激光。對(duì)于藍(lán)色及綠色紋身，Brauer等[22]發(fā)現(xiàn)在使用755 nm皮秒激光治療后，12例患者中有11例患者一次治療后一個(gè)月的隨訪，其清除率達(dá)到了75%以上，有三分之二的人幾乎完全清除。對(duì)于藍(lán)黑色紋身，Lakshmi等[23]使用調(diào)Q激光(1064 nm)治療12例藍(lán)黑色紋身患者，發(fā)現(xiàn)3次的治療后平均清除率為61%。Bukhari 等[24]使用調(diào)Q激光(755 nm)治療藍(lán)黑色20例藍(lán)黑色紋身患者，有15例在3～6次治療后達(dá)到75%以上的清除率。而Saedi等[25]使用皮秒激光(755 nm)治療藍(lán)黑色紋身，發(fā)現(xiàn)12例患者經(jīng)過(guò)平均4.25次治療后所有患者都達(dá)到了75%以上的清除率，其中9例經(jīng)過(guò)2～4次的治療就能達(dá)到75%以上的清除率。對(duì)于黃色紋身，調(diào)Q激光似乎并沒(méi)有什么效果。Varma等[26]發(fā)現(xiàn)調(diào)Q激光(532 nm)在黃色紋身治療后，黃色紋身不僅沒(méi)有改善，而且顏色變得更深。過(guò)去使用調(diào)Q激光治療包含有黃色的多色紋身，發(fā)現(xiàn)8例患者中只有2例患者的黃色紋身得到了一定的改善[27]，而Alabdulrazzaq等[27]通過(guò)使用532 nm的皮秒激光治療多色紋身中6例包含有黃色紋身的患者，發(fā)現(xiàn)有一例在一次治療后黃色紋身部分得到了全部的清除，另外5例在2～4次的治療后黃色紋身部分也達(dá)到了75%以上的清除率。Bernstein等[28]等使用532 nm的皮秒激光治療多色性紋身中2例含有黃色紋身的患者，平均四次的治療后黃色部分清除率達(dá)到了85%，在6例含有紅色的紋身患者中，平均4.5次的治療后紅色部分清除率達(dá)到了80%。Bernstein等[29]使用785 nm皮秒激光治療多色性紋身中4例含有紫色紋身患者，在4次治療后紫色部分清除率可達(dá)85%，通過(guò)8周的隨訪沒(méi)有出現(xiàn)疤痕的形成、色素沉著或者色素減退的情況。在多色性紋身上，Bernstein等[28]使用皮秒激光對(duì)于21例病人共31處的多色性紋身(其中包含黑色31例、綠色8例、紫色2例、藍(lán)色2例、紅色6例及黃色2例)進(jìn)行治療(對(duì)于黑色、藍(lán)色、綠色、紫色紋身，使用1064 nm的皮秒激光，對(duì)于紅色及黃色部分使用532 nm的皮秒激光)，通過(guò)平均6.5次的治療可以達(dá)到了79%以上的清除率。

皮秒激光的短脈寬，高能量等特點(diǎn)使其在紋身方面的應(yīng)用上顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。紋身顆粒的大小一般為10 nm～5 μm，根據(jù)選擇性光熱作用理論，與之相對(duì)應(yīng)的最完美的脈寬為10～100皮秒之間，這樣的脈寬更少于靶色基的熱弛豫時(shí)間，與納秒激光相比，減少向周圍組織熱量的傳遞，進(jìn)而減少對(duì)周圍組織的損傷及瘢痕形成、色素減退等方面的風(fēng)險(xiǎn)[30,4]。同時(shí)由于向周圍組織熱量傳遞的減少，靶基色素顆粒在皮秒激光的作用下，靶基色素顆粒短時(shí)間內(nèi)上升到更高的峰值溫度(與納秒激光在相同治療參數(shù)的情況下)，產(chǎn)生更強(qiáng)的機(jī)械壓力(在相同激光的照射下，對(duì)于紋身顆粒，600皮秒脈寬的激光對(duì)于紋身靶基色素顆粒產(chǎn)生的機(jī)械壓力約為6 ns脈寬的100倍[18])，使靶基色素顆粒崩解為更小的顆粒，更容易被包裹、吞噬，通過(guò)血管及淋巴系統(tǒng)代謝[4]?；蛘咄ㄟ^(guò)改變部分色素顆粒的物理性質(zhì)，使其顯色不明顯[2]。

3 結(jié)語(yǔ)

皮秒激光除了對(duì)色素性疾病有較好的療效外，在皮膚光老化、皺紋以及痤瘡瘢痕等方面也顯示出較好的效果[20，21，31，32]。病理上可以看到皮膚的膠原蛋白、黏蛋白以及彈力纖維等也有所增加，皮膚的質(zhì)地也因此得到了很好的改善[22，33]。皮秒激光在皮膚科中的應(yīng)用才剛剛開(kāi)始，隨著他在炎癥后色素沉著、難治性紋身、黃褐斑、太田痣、光老化以及痤瘡疤痕等方面顯示出來(lái)的效果，更多大樣本的研究將有助于發(fā)現(xiàn)其更大的臨床應(yīng)用價(jià)值。