王建峰 張與平 譚 磊

廣東省東莞市虎門中醫(yī)院骨科，廣東東莞 523900

脛骨中下段骨折是骨科常見疾病，多因外力沖擊造成患者傷處骨骼及軟組織嚴(yán)重?fù)p失所致，患者多伴有關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)畸形及感染等情況，嚴(yán)重威脅到了患者的健康及正常肢體功能[1-2]。為有效提升患者臨床療效，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后，我院擇取76例脛骨中下段骨折患者參與微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)的臨床療效研究，現(xiàn)針對研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2017年12月期間在我院進(jìn)行治療的脛骨中下段骨折患者76例作為研究對象，所有患者均經(jīng)過臨床癥狀及X線確診，部分病例進(jìn)行CT及三維重建檢查。按照數(shù)字表法對患者進(jìn)行隨機劃分，包括對照組38例和觀察組38例，對照組中包括男21例，女17例，年齡27～65歲，平均（46.5±3.2）歲，致傷原因：交通意外致傷18例、重物砸傷9例以及高處墜傷11例；觀察組中包括男19例，女19例，年齡26～64歲，平均（46.1±3.1）歲，致傷原因：交通意外致傷15例、重物砸傷10例以及高處墜傷13例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診脛骨中下段骨折；對本次研究知情且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺肝腎重大疾病者；合并精神或意識障礙者。

1.2 方法

對照組行切開內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)跟骨牽引及消毒，麻醉后于患者脛骨外側(cè)做切口，逐層分離皮膚、皮下組織等至骨膜，將骨折端露出，將斷端軟組織清除后疏通髓腔，解剖后復(fù)位，基于C型臂X線視野將骨折處進(jìn)行對位，使用螺釘將合適長度的鋼板在骨折兩端固定，近遠(yuǎn)端最少行三枚螺釘固定，對切口進(jìn)行沖洗后縫合，術(shù)畢。

觀察組行微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)跟骨牽引及消毒，患者呈仰臥位行硬膜外麻醉，于患者大腿中上段處綁止血帶，基于C型臂X線視野下在其內(nèi)踝上方的骨折遠(yuǎn)端行切口，約3～5cm左右，切開分離至骨膜，對骨膜、深筋膜行鈍性分裂，根據(jù)骨折情況選擇合適的鎖定加壓鋼板，通過皮下隧道橫跨過骨折端，使用克氏針2枚對鋼板進(jìn)行固定與骨干側(cè)，選擇同類型鋼板在螺釘處行小口，使用螺釘在皮外固定。通過C型臂觀察對位情況滿意后可沖洗縫合。若在復(fù)位時發(fā)現(xiàn)軟組織嵌插情況，在骨折處做小切口后使用骨膜剝離將嵌插的軟組織進(jìn)行進(jìn)行清理后將碎骨固定后再復(fù)位即可。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時間、切口長度、出血量、骨折愈合時間及住院時間。（2）臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考Johner-Wrubs標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)后骨折愈合顯著，不影響患者日常行為且無并發(fā)癥評定為優(yōu)；術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍是健康者的75%，合并輕微神經(jīng)血管損傷評定為良；術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍是健康者的50%，合并中度神經(jīng)血管損傷評定為中；術(shù)后骨折愈合延遲，關(guān)節(jié)活動范圍在健康者50%以下，合并重度神經(jīng)血管損傷評定為差。（3）美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分（AKSS）[4]，評分內(nèi)容主要包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性、走樓梯及走路，總計200分，分值與患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)呈正相關(guān)。（4）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及AKSS評分比較

觀察組患者手術(shù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，AKSS評分顯著高于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及AKSS評分比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及AKSS評分比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 切口長度（cm） 骨折愈合時間（周） 住院時間（d） AKSS（分）對照組 60.38±3.16 184.36±3.17 10.16±1.35 17.45±2.69 16.36±4.28 135.25±3.27觀察組 50.24±3.08 110.25±2.68 4.05±0.28 11.93±3.42 10.72±2.24 164.18±3.44 t 14.165 110.055 27.318 7.820 7.197 37.575 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者骨折愈合優(yōu)良率顯著高于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

本研究顯示，觀察組患者臨床療效，并發(fā)癥、手術(shù)指標(biāo)以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果顯著優(yōu)于對照組，說明微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)對脛骨中下段骨折療效顯著。

脛骨中下段骨折致病原因為患者旋轉(zhuǎn)剪切力、軸向壓縮力過大所致，傷處缺乏較多的軟組織，無良好的組織保護(hù)及血供，受到較大的外力沖擊后易發(fā)生骨折，治療難度較大。臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨折遠(yuǎn)端髓腔較寬，因此髓內(nèi)釘無法向內(nèi)夾板一樣發(fā)揮良好的固定作用，導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端搖擺現(xiàn)象發(fā)生率較高，使得手術(shù)效果較差[5-7]。切開復(fù)位內(nèi)固定是以往該疾病常用治療方案，其原理剝離軟組織后機芯揭破復(fù)位和內(nèi)固定，雖然具有一定療效，但是該種療法對患者脛骨前內(nèi)側(cè)血運及軟組織會造成較嚴(yán)重的損傷，尤其是老年人更易受損，并且創(chuàng)傷本身已經(jīng)導(dǎo)致局部的血運障礙，兩者的疊加效應(yīng)容易導(dǎo)致骨折愈合延遲，并且腫脹易導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合困難導(dǎo)致鋼板外露，引發(fā)皮膚壞死導(dǎo)致手術(shù)失敗[8-9]。

微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)因為創(chuàng)傷小，有效縮短了皮層縫合時間，出血量少，在止血方面所有時間少，因此使得微創(chuàng)手術(shù)操作用時少，手術(shù)時間少可縮短患者切口暴露時間，有利于規(guī)避感染風(fēng)險，使得患者術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果好，因此臨床中具有廣泛的應(yīng)用。該手術(shù)以生物學(xué)固定理論為固定基礎(chǔ)，將橋接技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合，減少患者骨折部位外露情況，并具有良好的固定效果，能夠最大程度對患者的骨折處血運及軟組織進(jìn)行保護(hù)，并且切口小可使術(shù)后骨折愈合具有良好的環(huán)境，有利于保證手術(shù)效果，對術(shù)后并發(fā)癥也具有良好的預(yù)防作用[10-12]。脛骨中下段骨折的治療關(guān)鍵是復(fù)位，微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)使用間接復(fù)位法，對骨膜、軸位軟組織的作用進(jìn)行了有效利用，使得其固定性良好且安全性更高[13-16]。

綜上所述，脛骨中下段骨折患者采取微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療效果顯著，該種手術(shù)方案值得在臨床中推廣。