趙海亮，張 健

0引言

隨著白內(nèi)障進(jìn)入屈光手術(shù)時代，為獲得更好的術(shù)后視力，需要在術(shù)前進(jìn)行精確的眼生物參數(shù)測量，并且合理選擇人工晶狀體計(jì)算公式。隨著IOL Master等的應(yīng)用[1]，術(shù)前眼生物測量精確度提高，而對正常眼軸來說，現(xiàn)有的人工晶狀體計(jì)算公式預(yù)測較好，對于超長眼軸(眼軸長度>27.0mm)則較差，現(xiàn)有常用的SRK Ⅱ、SRK/T、Haigis、Hoffer Q、Holladay 1公式預(yù)測誤差在-1.02～0.84D之間，且隨眼軸增長，準(zhǔn)確性降低[2]。本研究通過分析超長眼軸和正常眼軸白內(nèi)障患者手術(shù)前后眼生物測量參數(shù)的變化及相互關(guān)系，旨在更為準(zhǔn)確地預(yù)測白內(nèi)障術(shù)前人工晶狀體屈光度，減少術(shù)后屈光誤差。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。收集2013-09/2015-03在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科確診為白內(nèi)障，且行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)患者44例61眼，根據(jù)眼軸長度分為超長眼軸組和正常眼軸對照組，其中超長眼軸組20例29眼，正常眼軸對照組24例32眼。超長眼軸組，男8例11眼，女12例18眼，年齡53～80(平均66.97±8.68)歲；正常眼軸對照組，男11例17眼，女13例15眼，年齡51～79(平均69.59±8.47)歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)患者年齡50～80歲，經(jīng)散瞳后裂隙燈檢查見晶狀體混濁，最佳矯正視力<0.5；超長眼軸組：眼軸長度>27.0mm，屈光度≥-6.0D，眼底除高度近視引起視網(wǎng)膜退行性改變外大致正常；正常眼軸對照組：22.0mm≤眼軸長度≤24.5mm；術(shù)前IOL Master測量信噪比(SNR)≥2.0[1]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)前IOL Master測量信噪比(SNR)<2.0；屈光性手術(shù)后或曾有其它內(nèi)眼手術(shù)史；視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)疾病等眼底病變；患者有手術(shù)禁忌證；患者及家屬不能簽署知情同意書。

1.1.3剔除標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)手術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，如后囊破裂、重度角膜水腫、黃斑水腫及眼底出血等；術(shù)中植入多焦點(diǎn)與可調(diào)節(jié)人工晶狀體者；術(shù)后屈光度與術(shù)前目標(biāo)屈光度誤差≥2.0D；術(shù)后晶狀體位置異常，晶狀體未植入囊袋內(nèi)；術(shù)后炎癥反應(yīng)重，瞳孔粘連，圍手術(shù)期眼壓異常。

1.1.4儀器設(shè)備裂隙燈顯微鏡(Haag-Streit，BM 900型)，IOL Master(Zeiss，500型)，UBM(Quantel Medical，Aviso型)，眼科手術(shù)顯微鏡(Zeiss，OPMI VISU 140型)，超聲乳化儀(AMO，SOVEREIGN)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前所有患者均接受全面檢查，包括視力、眼壓、散瞳后裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、眼部B超、角膜內(nèi)皮鏡檢查、淚道沖洗等，排除手術(shù)禁忌證。未散瞳狀況下，應(yīng)用IOL Master進(jìn)行術(shù)前眼生物測量，信噪比(SNR)≥2.0，眼軸長度測量5次以上，角膜曲率、前房深度測量3次以上，取平均值，以上檢查由同一檢查者操作。

1.2.2治療方法由同一資深技術(shù)嫻熟術(shù)者完成白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)。表面麻醉下，于術(shù)眼110°軸做3.0mm透明角膜緣切口，長度1.5mm，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5～6.0mm，水分離，囊袋內(nèi)乳化晶狀體核，注吸抽出殘余皮質(zhì)，囊袋中植入軟性后房型三片式人工晶狀體。

1.2.3術(shù)后檢查未散瞳狀況下，由同一檢查者于術(shù)后3mo應(yīng)用IOL Master測量眼軸長度和角膜曲率，方法同術(shù)前。應(yīng)用UBM進(jìn)行術(shù)后前房深度測量，采用UBM進(jìn)行測量，動態(tài)下采集瞳孔直徑最大的切面圖像進(jìn)行測量，水平和垂直方向各測3次并貯存圖像。應(yīng)用原機(jī)自帶直線距離測量工具，測量位置位于角膜最高點(diǎn)的中軸線上，測量角膜后表面的強(qiáng)回聲帶到人工晶狀體前表面的強(qiáng)回聲帶之間的距離，最后取平均值作為中央前房深度。

時間眼數(shù)眼軸長度(mm)角膜曲率(D)前房深度(mm)術(shù)前2929.11±1.6544.56±1.623.42±0.33術(shù)后2928.96±1.6144.70±1.664.28±0.28t5.613-2.140-13.663P<0.0010.041<0.001

時間眼數(shù)眼軸長度(mm)角膜曲率(D)前房深度(mm)術(shù)前3223.40±0.5844.54±1.723.07±0.36術(shù)后3223.31±0.5844.46±1.753.92±0.26t8.7891.343-12.060P<0.0010.189<0.001

2結(jié)果

2.1一般資料所有計(jì)量資料做K-S擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，除超長眼軸組手術(shù)前后眼軸長度變化百分率不符合正態(tài)分布外，其余計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，見表1、2。

2.2超長眼軸組

2.2.1術(shù)后眼生物測量參數(shù)相關(guān)關(guān)系術(shù)后眼軸長度與術(shù)后角膜曲率、前房深度無相關(guān)性(r=-0.251，P=0.190；r=-0.160，P=0.407)，術(shù)后角膜曲率與術(shù)后前房深度無相關(guān)性(r=0.048，P=0.804)。

2.2.2術(shù)后前房深度與年齡、術(shù)前眼軸長度、術(shù)前角膜曲率、術(shù)前前房深度相關(guān)關(guān)系術(shù)后前房深度與年齡、術(shù)前眼軸長度、術(shù)前角膜曲率無相關(guān)性(r=0.030，P=0.877；r=-0.150，P=0.438；r=0.060，P=0.758)。術(shù)后前房深度與術(shù)前前房深度呈正相關(guān)(r=0.402，P=0.031)。將術(shù)前前房深度設(shè)為x，術(shù)后前房深度為y，作一元、二元、三元擬合，一元擬合方程y=0.3354x+3.1346，R2=0.1618;二元擬合方程y=0.3x2-1.7966x+6.8851，R2=0.2；三元擬合方程y=-0.4079x3+4.7729x2-17.964x+26.155，R2=0.2106，見圖1。隨術(shù)前前房深度增大，術(shù)后前房深度有增大趨勢。

2.2.3手術(shù)前后眼生物測量參數(shù)變化超長眼軸組術(shù)后3mo與術(shù)前相比，眼軸長度術(shù)后顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.613，P<0.001)，術(shù)后較術(shù)前縮短0.52%。角膜曲率術(shù)后增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.140，P=0.041)，術(shù)后較術(shù)前增加0.31%。前房深度術(shù)后顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.663，P<0.001)，術(shù)后較術(shù)前增加25.15%，見表1。

2.3正常眼軸對照組

2.3.1術(shù)后眼生物測量參數(shù)相關(guān)關(guān)系術(shù)后眼軸長度與術(shù)后角膜曲率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.628，P<0.001)，術(shù)后眼軸長度與術(shù)后前房深度無相關(guān)性(r=-0.096，P=0.600)，術(shù)后角膜曲率與術(shù)后前房深度呈正相關(guān)(r=0.523，P=0.002)。

2.3.2術(shù)后前房深度與年齡、術(shù)前眼軸長度、術(shù)前角膜曲率、術(shù)前前房深度相關(guān)關(guān)系術(shù)后前房深度與年齡、術(shù)前眼軸長度無相關(guān)性(r=-0.146，P=0.424；r=-0.080，P=0.665)，術(shù)后前房深度與術(shù)前角膜曲率呈正相關(guān)(r=0.538，P=0.001)，術(shù)后前房深度與術(shù)前前房深度無相關(guān)性(r=0.196，P=0.283)。將術(shù)前角膜曲率設(shè)為x，術(shù)后前房深度為y，作一元、二元、三元擬合，一元擬合方程y=0.08x+0.3541，R2=0.2899；二元擬合方程y=0.0148x2-1.2294x+29.303，R2=0.3343；三元擬合方程y=0.0048x3-0.6289x2+27.277x-390.97，R2=0.353，見圖2，隨術(shù)前角膜曲率增大，術(shù)后前房深度有增大趨勢。

圖1超長眼軸組術(shù)前前房深度與術(shù)后前房深度擬合圖。

圖2正常眼軸對照組術(shù)前角膜曲率與術(shù)后前房深度擬合圖。

2.3.3手術(shù)前后眼生物測量參數(shù)變化正常眼軸對照組術(shù)后3mo與術(shù)前相比，眼軸長度術(shù)后顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.789，P<0.001)，術(shù)后較術(shù)前縮短0.38%。角膜曲率與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.343，P=0.189)。前房深度術(shù)后顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-12.060，P<0.001)，術(shù)后較術(shù)前增加27.68%，見表2。

2.4超長眼軸組和正常眼軸對照組比較

2.4.1眼軸長度變化百分率眼軸長度變化百分率=(術(shù)后眼軸長度-術(shù)前眼軸長度)/術(shù)前眼軸長度×100%。經(jīng)K-S擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，超長眼軸組眼軸長度變化百分率呈非正態(tài)分布(Z=1.387，P=0.043)，中位數(shù)為-0.459%(-2.600%～-0.103%)。正常眼軸對照組眼軸長度變化百分率呈正態(tài)分布(Z=0.696，P=0.719)，平均為(-0.381±0.244)%(-0.930%～0)。兩組眼軸長度變化百分率比較采用秩和檢驗(yàn)，眼軸長度變化百分率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.228，P=0.220)。

2.4.2角膜曲率變化百分率角膜曲率變化百分率=(術(shù)后角膜曲率-術(shù)前角膜曲率)/術(shù)前角膜曲率×100%。經(jīng)K-S擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，超長眼軸組角膜曲率變化百分率呈正態(tài)分布(Z=0.771，P=0.591)，平均為(0.316±0.799)%(-1.028%～3.275%)。正常眼軸對照組角膜曲率變化百分率呈正態(tài)分布(Z=0.908，P=0.382)，平均為(-0.191±0.798)%(-2.523%～1.135%)。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，角膜曲率變化百分率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.479，P=0.016)，超長眼軸組相比正常眼軸對照組角膜曲率變化更大。

2.4.3前房深度變化百分率前房深度變化百分率=(術(shù)后前房深度-術(shù)前前房深度)/術(shù)前前房深度×100%。經(jīng)K-S擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，超長眼軸組前房深度變化百分率呈正態(tài)分布(Z=0.760，P=0.610)，平均為(25.929±11.962)%(7.848%～54.110%)。正常眼軸對照組角膜曲率變化百分率呈正態(tài)分布(Z=0.797，P=0.550)，平均為(29.386±17.101)%(0～88.559%)。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組前房深度變化百分率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.906，P=0.369)。

3討論

眼生物測量誤差、人工晶狀體計(jì)算公式誤差及人工晶狀體位置偏離等均可導(dǎo)致人工晶狀體屈光度預(yù)測誤差。自從IOL Master應(yīng)用于臨床以來，眼生物測量更為精確，由此造成的人工晶狀體屈光度預(yù)測誤差逐漸減少，而因?yàn)槿斯ぞ铙w計(jì)算公式不精確造成的誤差逐漸顯現(xiàn)出來[3]。我國高度近視人群較多[4-5]，相應(yīng)高度近視白內(nèi)障患者也較多，現(xiàn)有的人工晶狀體計(jì)算公式對于超高度近視白內(nèi)障人工晶狀體屈光度預(yù)測性較差，因此為超長眼軸的高度近視白內(nèi)障患者研究更為適合的人工晶狀體計(jì)算公式就尤為重要。

人工晶狀體計(jì)算公式分為理論公式和經(jīng)驗(yàn)公式兩類，理論公式是通過標(biāo)準(zhǔn)眼模型，經(jīng)幾何光學(xué)原理推導(dǎo)而來；經(jīng)驗(yàn)公式則是通過回顧分析大樣本量患者術(shù)后的數(shù)據(jù)，采用逐步回歸的方法統(tǒng)計(jì)分析得來。而應(yīng)用于高度近視白內(nèi)障患者，適用于長眼軸的人工晶狀體計(jì)算公式主要是第三、四代公式，推導(dǎo)時主要考慮人工晶狀體焦平面位置，也就是術(shù)后前房深度，而術(shù)后前房深度又與術(shù)前眼軸長度、術(shù)前角膜曲率和術(shù)前前房深度相關(guān)[6]，因此發(fā)現(xiàn)不同人種(人群)上述生物測量值與術(shù)后前房深度的關(guān)系，從而準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后人工晶狀體的位置，是人工晶狀體度數(shù)計(jì)算準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。本研究中超長眼軸組年齡、術(shù)前眼軸長度、術(shù)前角膜曲率與術(shù)后前房深度均無相關(guān)性。術(shù)前前房深度與術(shù)后前房深度呈正相關(guān)(r=0.402，P=0.031)。而正常眼軸對照組術(shù)前角膜曲率與術(shù)后前房深度呈正相關(guān)(r=0.538，P=0.001)，年齡、術(shù)前眼軸長度、術(shù)前前房深度與術(shù)后前房深度均無相關(guān)性。該結(jié)果說明超長眼軸組術(shù)后前房深度預(yù)測的復(fù)雜性與個體差異的不可預(yù)知性。

超長眼軸組術(shù)前生物測量參數(shù)與術(shù)后前房深度一元、二元、三元擬合R2，特別是二元、三元擬合R2，超長眼軸組明顯小于正常眼軸組，說明超長眼軸組術(shù)后前房深度與術(shù)前眼生物測量參數(shù)的關(guān)系小于正常眼軸組，這也從一個側(cè)面解釋為什么用三代公式預(yù)測超長眼軸患者人工晶狀體度數(shù)時更加不準(zhǔn)確。因此考慮高度近視患者眼生物測量參數(shù)較正常眼軸患者差異大，可能不能用一元、二元、三元等線性關(guān)系來解釋，術(shù)后前房深度與術(shù)前眼生物測量參數(shù)有更為復(fù)雜的關(guān)系，需要進(jìn)一步研究。

人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式推導(dǎo)的理論依據(jù)為雙平面屈光系統(tǒng)眼球光學(xué)模型，其中第一焦平面焦距為術(shù)前眼軸長度，第一焦平面的屈光度為術(shù)前角膜曲率，而實(shí)際應(yīng)該用術(shù)后眼軸長度、術(shù)后角膜曲率來計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，如果手術(shù)前后眼軸長度、角膜曲率發(fā)生變化，而仍然按照術(shù)前結(jié)果計(jì)算，則會造成推導(dǎo)人工晶狀體度數(shù)的偏差，因此研究手術(shù)前后眼生物測量參數(shù)變化對于人工晶狀體度數(shù)計(jì)算有重要意義。

本研究超長眼軸組和正常眼軸對照組術(shù)后3mo眼軸長度較術(shù)前顯著縮短，這與國內(nèi)外研究[7-8]一致，白內(nèi)障術(shù)后眼軸縮短，原因可能為：術(shù)后眼壓降低[9]，眼球變小致眼軸變短；人工晶狀體襻支撐，可能導(dǎo)致眼矢狀軸變短；術(shù)中摘除晶狀體，去除前囊膜，可使懸韌帶松弛，導(dǎo)致晶狀體變凸的能力減少, 同時睫狀肌收縮致使眼軸變長的傾向不存在。因此，為校正術(shù)后眼軸長度變短，應(yīng)在術(shù)前增加一定量的人工晶狀體屈光度以使焦平面前移。一般正常眼軸患者眼軸長度變短1mm，人工晶狀體屈光度增加3D，本研究中正常眼軸對照組手術(shù)后眼軸長度平均變短0.09mm，計(jì)算人工晶狀體度數(shù)時應(yīng)增加0.27D；而長眼軸眼軸長度變短1mm，一般人工晶狀體屈光度增加2～2.5D，本研究中超長眼軸組手術(shù)后眼軸長度平均變短0.15mm，計(jì)算人工晶狀體度數(shù)時應(yīng)增加0.3～0.375D。

超長眼軸組術(shù)后3mo角膜曲率較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.140，P=0.041)，術(shù)后較術(shù)前增加0.31%。正常眼軸對照組術(shù)后3mo角膜曲率與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.343，P=0.189)。超長眼軸組術(shù)后角膜曲率較術(shù)前增加，其原因可能為：高度近視白內(nèi)障患者眼軸較長，球壁較薄，前房較深，術(shù)中前房壓力變化較正常眼軸患者大，前房壓力的增大可使切口上下唇錯開，角膜變平坦，與角膜切口相對應(yīng)的軸向散光增大，因此造成術(shù)后角膜曲率增加[10]。一般角膜曲率變化1D，人工晶狀體計(jì)算變化0.9D，本研究中超長眼軸組手術(shù)后角膜曲率增加0.14D，計(jì)算人工晶狀體度數(shù)時應(yīng)減小0.126D，而正常眼軸對照組手術(shù)前后角膜曲率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故綜合兩組眼軸長度和角膜曲率手術(shù)前后變化，在正常眼軸對照組，計(jì)算人工晶狀體度數(shù)時應(yīng)平均增加0.27D；在超長眼軸組，計(jì)算人工晶狀體度數(shù)時應(yīng)平均增加0.174～0.249D。

超長眼軸組和正常眼軸對照組術(shù)后3mo前房深度較術(shù)前顯著增加，這與國內(nèi)外研究[11-12]一致。前房深度加深原因主要有：以厚度不足1mm的人工晶狀體替代厚度約5～6mm的人眼晶狀體，解除了晶狀體因素，緩解了原來由膨脹晶狀體導(dǎo)致的虹膜推頂，虹膜后移，周邊部虹膜不膨隆，虹膜隔變得平坦或產(chǎn)生輕度后移，導(dǎo)致房角增寬，后房容積明顯減少，前房容積顯著增加，術(shù)后中央及周邊前房加深[13]。

本研究中，術(shù)前前房深度采用IOL Master測量，術(shù)后前房深度采用UBM測量，其主要原因：IOL Master在術(shù)前前房深度測量上較準(zhǔn)確，故本研究中術(shù)前采用IOL Master測量術(shù)前前房深度；而因白內(nèi)障術(shù)中植入人工晶狀體，IOL Master是應(yīng)用光學(xué)原理測量前房深度，白內(nèi)障術(shù)后IOL反射可能會干擾IOL Master識別人工晶狀體前表面，造成前房深度測量不準(zhǔn)確。而UBM采用超聲法，對于眼前節(jié)結(jié)構(gòu)可以清晰顯示，對前房深度可精確定量測量[14]，故本研究中采用UBM測量術(shù)后前房深度，提高了結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超長眼軸白內(nèi)障患者的術(shù)后前房深度與術(shù)前眼生物測量參數(shù)有更為復(fù)雜的關(guān)系，其預(yù)測具有復(fù)雜性與個體差異的不可預(yù)知性，需要進(jìn)一步研究。超長眼軸白內(nèi)障患者術(shù)后眼軸長度縮短，角膜曲率增加，在計(jì)算人工晶狀體度數(shù)時應(yīng)增加一定度數(shù)，以便獲得更佳的術(shù)后視力。本研究樣本量仍然較小，未來將進(jìn)一步增加樣本量，以便尋找術(shù)后前房深度與術(shù)前眼生物測量參數(shù)更多關(guān)系，從而減少術(shù)后屈光誤差。