●邱 超 舒青龍

中醫(yī)脾為“后天之本”“氣血生化之源”，《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》以及歷代醫(yī)家均有對中醫(yī)脾的闡述。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)腸道微生態(tài)具有營養(yǎng)、免疫等功能，其微生態(tài)功能與中醫(yī)脾的部分功能大致相當(dāng)。近年來，中醫(yī)脾與腸道微生態(tài)的關(guān)聯(lián)性研究成為研究的熱點領(lǐng)域，本文就中醫(yī)“脾”及健脾的文獻闡述、中醫(yī)健脾治療理念、臨床應(yīng)用及其與腸道微生態(tài)的相關(guān)性等進行了綜述，分述如下。

1 中醫(yī)脾的文獻闡述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》時期，脾胃理論開始形成，并對脾的形態(tài)進行了描述?！端貑枴ぬ栮柮髡摗吩疲骸捌⒄?，土也，治中央，常以四時長四，各十八日寄治?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”[1]脾屬土，主運化，將水谷精微運送至全身。

中醫(yī)健脾思想從《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已見雛形。《素問·臟氣法時論》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之”“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”[1]，提出了脾病健脾的治療原則?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中云：“胃不和則臥不安，半夏秫米湯主之”，提出了健脾胃的方法。后代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對健脾均有不同的發(fā)展，如《傷寒論》六經(jīng)分證的思想，將健脾思想從經(jīng)絡(luò)細分，指出脾胃若是虛弱，六經(jīng)皆受到影響?！秱摗返?84條提到“陽明居中主土，萬物所歸，無所復(fù)傳”[2]，指出六經(jīng)治療必定兼顧健脾、扶助正氣的原則?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“治未病者……四季脾旺不受邪，即勿補之”，其注重健脾來預(yù)防疾病，認(rèn)為脾胃功能健旺便可防止疾病的發(fā)生。孫思邈進一步強調(diào)脾胃“和”的重要性，他認(rèn)為，調(diào)治脾胃可使“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃治”[3]。宋朝更是設(shè)立脾胃專科，由太醫(yī)局編著《太平惠民和劑局方》，書中創(chuàng)以四君子湯、參苓白術(shù)散千古名方，成為調(diào)補脾氣(陽)、脾陰的兩個基礎(chǔ)方。金元時期，李東垣在《脾胃論》中指出：“火與元氣不兩立，火勝則乘其土位”，認(rèn)為“脾胃不足，百病由生”，將健脾放在養(yǎng)生治病防病的主要位置。其認(rèn)為脾胃是后天之本，是元氣賴以培補升發(fā)的關(guān)鍵，提出“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”[3]。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“脾為后天之本”，認(rèn)為它與“腎為先天之本”同等重要。

2 中醫(yī)健脾常用方法

中醫(yī)治病重視健脾，常見手法包括：①針灸：通過對氣的影響，影響脾胃功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提到：“凡刺有五……針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也。”②藥物：通過中醫(yī)藥健脾?！稘h書·藝文志》云：“調(diào)百藥齊，和之所宜?！背Ｓ盟幦琰h參、吳茱萸、肉豆蔻、蓮子、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等。方如參苓白術(shù)散、四君子湯、補中益氣湯、附子理中湯等。③捏脊法：以手捏拿患者背部脊中線的推拿方法，其主要治療對象是嬰幼兒，屬于中醫(yī)“推拿”范疇?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪狻！蹦蠹狗梢酝ㄟ^捏拿背部的肌肉，調(diào)節(jié)脾胃之氣，助其運化。同時，脊為督脈循行部位，捏脊法可通過對督脈的刺激來促進脾胃將運化的水谷精微布散四肢，濡養(yǎng)全身。

3 中醫(yī)脾與腸道微生態(tài)

人類的腸道包含了大量的微生物，統(tǒng)稱為微生物群。其所包含的細菌至少有1013個，它們以厭氧菌為主，包括500～1000個物種。這些微生物群可以被視為一種代謝“器官”，它與宿主有一種共生關(guān)系，主要涉及宿主新陳代謝、營養(yǎng)吸收、免疫調(diào)節(jié)等功能，以發(fā)揮促進生長、抗衰老、促進造血功能和抗腫瘤作用。

在脾的功能之中，以運化水谷精微最為重要，這與腸道微生態(tài)的營養(yǎng)功能相對應(yīng)。穩(wěn)定的腸道微生態(tài)環(huán)境與健康的脾胃功能密切相關(guān)。當(dāng)脾胃功能發(fā)生障礙，機體腸道微生態(tài)也會受到破壞，常引發(fā)腸道菌群紊亂而出現(xiàn)消化不良、便溏、乏力等類似于中醫(yī)“脾虛證”的癥狀[4]。因此，腸道菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)與中醫(yī)“脾虛證”存在一定相關(guān)性，探討和揭示腸道微生態(tài)與中醫(yī)“脾”的關(guān)系，不僅可以解碼中醫(yī)“脾虛證”的生物學(xué)機制，還能為中醫(yī)健脾提供新思路。

“脾主為衛(wèi)”，即脾胃是衛(wèi)氣化生的根源。衛(wèi)氣有護衛(wèi)肌表、防御外邪的作用?！捌馓摱闹挥?，五臟不安”“脾胃內(nèi)傷，百病由生”等中醫(yī)脾胃理論皆說明中醫(yī)“脾”與免疫功能關(guān)系密切，近年來大量研究也證實了這一觀點[5]。腸道菌群與機體免疫同樣也存在著密切相關(guān)性。一方面，腸道菌群平衡在人體的維生素合成、生長發(fā)育和物質(zhì)代謝以及免疫防御功能發(fā)揮著重要的作用；另一方面，黏液層是免疫系統(tǒng)與外界的第一道屏障，正常的腸道免疫屏障可以對黏膜表面接觸的各種抗原作出相應(yīng)的反應(yīng)，一旦腸道菌群和腸道免疫平衡被打破，腸道免疫就失去對正常菌群耐受，而誘發(fā)疾病的產(chǎn)生。因此，腸道菌群是中醫(yī)“脾”機體防御和免疫功能的重要組成。

4 中醫(yī)“健脾”治法與腸道微生態(tài)

近年來，中醫(yī)健脾與腸道微生態(tài)的研究成為熱點，尤其是補益類復(fù)方、針灸等中醫(yī)治療的健脾微生態(tài)機制研究。而補益類復(fù)方、針灸等中醫(yī)治療均講究辨證論治，即以整體觀念，陰陽五行學(xué)說為基礎(chǔ)，將望聞問切所得的信息，進行分析、歸納，并作出辨證，在此基礎(chǔ)上擬定相應(yīng)的治療的原則和方法。扶正祛邪、未病先防、治病求本、三因制宜等中醫(yī)治則與腸道微生態(tài)理論原理非常相似。

4.1 扶正祛邪《素問遺篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”若“正氣”虛弱，機體抵抗力下降，“邪氣”趁虛而入，則引起疾??；而“正氣”強盛，機體抵抗力，適應(yīng)力強，“邪氣”無法侵入機體，則不生病?！胺稣钚啊敝蝿t亦可在腸道微生物中得到體現(xiàn)。如腸道菌群中有促進消化、增強免疫力的益生菌，也有能讓人體致病的各種致病菌，在正常情況下益生菌和致病菌始終保持著相對平衡狀態(tài)。若致病菌比例增多，正不勝邪，則機體發(fā)病。若能利用中醫(yī)學(xué)理論中“扶正祛邪”的治療方法，則可達到“矯正生態(tài)失衡、保持生態(tài)平衡、間接排除病原體”的目的。

4.2 未病先防《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上工治未病，不治已病，此之謂也?！敝挝床“ㄎ床∠确篮图炔》雷儍煞矫妫渲形床∠确涝诮∑⒅酗@得尤為重要。如《難經(jīng)·七十七難》言：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣。”即當(dāng)見到肝的病變，雖未見脾的病變，治療也應(yīng)先“實脾”。現(xiàn)代研究中，腸道菌群失衡是腸道疾病的主要原因之一，而預(yù)防腸道菌群失衡正是體現(xiàn)了中醫(yī)未病先防思想。如用抗生素、激素治療時使用乳酸菌素或雙岐桿菌活菌制劑等，以防腸道菌群失調(diào)。

4.3 治病求本治病求本，最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》的“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)……治病必求于本”[1]，是針對疾病的根本病因進行治療。中醫(yī)認(rèn)為，人體正常的生命活動是陰陽平衡的結(jié)果，陰陽偏盛偏衰是疾病發(fā)生發(fā)展的最根本原因。因此，無論是針灸還是中藥，都是為了調(diào)節(jié)陰陽，使偏盛偏衰的陰陽重新達到動態(tài)平衡狀態(tài)，這與腸道微生態(tài)不謀而合。微生態(tài)學(xué)認(rèn)為微生態(tài)的平衡或失調(diào)直接關(guān)系到機體的健康或疾病的發(fā)生。調(diào)節(jié)腸道菌群達到平衡狀態(tài)，便體現(xiàn)了中醫(yī)的治病求本思想。

4.4 三因制宜三因制宜，即因人、因時、因地制宜，是中醫(yī)整體觀念和辨證論治原則的具體體現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，不同人、不同時間、不同地點的治療方法是不一樣的?，F(xiàn)代研究表明，人隨著體型、年齡、地處環(huán)境的變化，腸道菌群構(gòu)成也隨之變化。例如對比肥胖個體與體重正常個體腸道菌群構(gòu)成，肥胖個體腸道菌群中擬桿菌門的數(shù)量明顯減少，而厚壁菌門增多[6]。另外，已有研究[7]證實，高原地區(qū)低壓缺氧環(huán)境及個體的高原應(yīng)激對腸道菌群的影響巨大。

5 中醫(yī)“健脾”治療疾病與腸道微生態(tài)

中醫(yī)脾的生理功能主要體現(xiàn)在運化水谷和水濕上，其功能失常主要出現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病。常見的疾病如便秘、腹瀉、肥胖等疾病在中醫(yī)辨證上均與脾相關(guān)，健脾治療是中醫(yī)臨床的常用方法，這種臨床機理與腸道微生態(tài)緊密相關(guān)。

5.1 中醫(yī)“健脾”治療便秘便秘是一種常見的消化疾病，其病位在大腸，但與脾胃的關(guān)系尤為密切。脾主運化，脾虛導(dǎo)致運化功能失常，大腸傳導(dǎo)“糟粕”功能失調(diào)，形成便秘[8]。徐烈娟[9]等觀察益氣健脾通便方對慢傳輸型便秘大鼠結(jié)腸組織影響時發(fā)現(xiàn)：益氣健脾通便方能增加腸神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)目，修復(fù)腸神經(jīng)系統(tǒng)以改善便秘癥狀，從而升高結(jié)腸組織血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)陽性細胞數(shù)量及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)含量，有臨床推廣應(yīng)用價值。徐嘉淦[10]等觀察補中益氣湯對脾虛慢傳輸型便秘小鼠結(jié)腸組織血管活性腸肽的影響時發(fā)現(xiàn)，補中益氣湯能夠提高結(jié)腸慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)模型小鼠糞便含水率及腸道推動率，從而改善便秘癥狀，同時降低腸抑制遞質(zhì)VIP的水平。補中益氣湯改善脾虛型慢傳輸便秘的癥狀的作用機制可能與降低結(jié)腸VIP水平有關(guān)。

5.2 中醫(yī)“健脾”治療腹瀉中醫(yī)認(rèn)為，長期飲食不規(guī)律，過度勞累，身體虛弱，導(dǎo)致胃腸功能減退，不能受納、運化水谷，體內(nèi)水液分布失常，脾胃升降功能失調(diào)，清濁不分，形成腹瀉。正如《景岳全書·泄瀉》中所提到的“泄瀉之本，無不由于脾胃”。陳旻丹[11]等基于結(jié)腸平滑肌細胞活性方面，探究中藥對功能性腹瀉脾虛證的治療機制，發(fā)現(xiàn)脾虛四號方以及蒙脫石散含藥血清能夠有效地促進模型結(jié)腸平滑肌細胞的增殖活性，以及提高其膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）、VIP、生長抑素(somatostatin,SS) 腦腸肽胃腸激素的mRNA表達量，改善功能性腹瀉脾虛證模型所引起的結(jié)腸平滑肌運動異常，促進腸道正常分泌，以減輕脾虛腹瀉癥狀。郭宇[12]發(fā)現(xiàn)溫脾健腎方可通過影響5-HT及5-HT3R、5-HT4R表達，調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)，減弱腸道運動及分泌，降低腸道內(nèi)臟高敏感，從而對腹瀉起到治療作用。

5.3 中醫(yī)“健脾”治療肥胖中醫(yī)認(rèn)為，肥胖多由飲食不節(jié)制、過度食用肥甘厚膩（含脂量高）、先天稟賦、情志不暢、久坐久臥等引起的氣虛痰濕偏盛所致?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮嬍匙员?，脾胃乃傷?！憋嬍巢还?jié)制，胃強脾弱，水谷不能化為精微物質(zhì)，變成膏脂，流竄筋膜腔隙；“動則生陽，靜則生陰”，亦或是先天稟賦不足，陽不化陰，痰濕內(nèi)?！，F(xiàn)代研究認(rèn)為，腸道菌群在能量代謝中起著重要的調(diào)節(jié)作用，而肥胖與腸道菌群失衡密切相關(guān)。大量研究表明，中醫(yī)“健脾”方劑對腸道菌群有調(diào)節(jié)作用，這為中醫(yī)從脾論治肥胖提供理論依據(jù)[13]。

6 中藥復(fù)方“健脾”微生態(tài)藥理研究

理中湯，又名理中丸，由人參、白術(shù)、干姜、甘草組成，功效為溫中驅(qū)寒，補氣健脾，是張仲景提出的脾胃虛寒經(jīng)典方。舒青龍[14]等觀察理中湯對抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)模型腸道菌群結(jié)構(gòu)的影響，從實驗證明理中湯具有改善腸道菌群結(jié)構(gòu)、增加菌群多樣性的作用。也有學(xué)者[15]研究將理中湯與抗病毒藥恩替卡韋聯(lián)合使用對乙型肝炎肝硬化代償期腸道微生態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)理中湯可通過調(diào)節(jié)肝硬化腸道微生態(tài)發(fā)揮其抗肝纖維化的作用機制，也驗證了脾陽虛是肝硬化的中醫(yī)基本病機。

四君子湯，最早記載于宋朝的《和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓及甘草四味藥組成，具有滋胃健脾、補陽益氣的功效。吳秀[16]等用四君子湯總多糖作用于脾虛小鼠，觀察其腸道菌群變化及對免疫功能的影響，檢測脾虛模型小鼠腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌、脆弱擬桿菌數(shù)量均高于正常小鼠，而經(jīng)過四君子湯總多糖治療后的脾虛模型小鼠4種菌均有所改善，且隨著給藥濃度呈正相關(guān)，認(rèn)為四君子湯總多糖對脾虛造成的腸道菌群失調(diào)具有一定的調(diào)節(jié)作用。陳新君[17]在探究復(fù)方四君子湯總多糖及黨參多糖對潰瘍性結(jié)腸炎小鼠腸道菌群的作用時，用4組藥物（四君子湯、黨參多糖、布拉氏酵母菌及多糖+酵母菌組合）分別作用于葡聚糖硫酸鈉(DSS)誘導(dǎo)的急性潰瘍性結(jié)腸炎小鼠模型，統(tǒng)計炎癥小鼠體重的變化、結(jié)腸的長度、病理組織的改善程度和髓過氧化物酶的活力等數(shù)據(jù)，比較了四種不同藥物對結(jié)腸炎癥的恢復(fù)能力，發(fā)現(xiàn)4組藥物對急性結(jié)腸炎小鼠模型都有明顯作用，認(rèn)為四君子湯總多糖對腸道菌群失調(diào)具有一定的調(diào)節(jié)作用。

參苓白術(shù)散源自《局方·卷之三治一切氣》，本方是在四君子湯基礎(chǔ)上加上山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗組成，是“培土生金”的代表方，通過補中氣、滲濕濁、行氣滯來恢復(fù)脾胃受納與健運的功能。董開忠等[18]觀察參苓白術(shù)散對抗生素頭孢曲松致腸道菌群失調(diào)小鼠模型的干預(yù)作用，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散不僅可以抑制致病菌或條件致病菌的過度增殖，還能明顯促進腸道乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌的增殖。

7 針灸與捏脊“健脾”的微生態(tài)研究

針灸作為中醫(yī)療法的重要組成部分被廣泛應(yīng)用于臨床。針灸健脾的穴位有很多，如神門、關(guān)元、足三里、三陰交等。目前對于針灸通過干預(yù)腸道菌群的變化治療疾病的研究較少。腸道微生態(tài)平衡與代謝類疾病、免疫性疾病、腸道疾病等都有密切關(guān)系，而針灸對于這類疾病具有良好的治療作用。周莉萍等[19]基于腸道脂代謝核心菌群的調(diào)節(jié)，探究“溫腎健脾針法”治療脾腎兩虛型肥胖的機制，通過比較單純性肥胖患者和健康人的腸道菌群，發(fā)現(xiàn)肥胖患者腸球菌數(shù)量明顯升高，而需氧菌總數(shù)、厭氧菌總數(shù)、大腸桿菌、類桿菌均低于健康人，經(jīng)過3個療程的治療后，針灸減肥有效率超過70%，并且對腸球菌、類桿菌計數(shù)，發(fā)現(xiàn)其與正常腸道菌群無明顯差異。

捏脊法是通過提、拿、捏、推手法刺激人體背部皮膚，從而防治疾病的一種外治方法。捏脊法主要循足太陽膀胱經(jīng)和督脈進行，具有有調(diào)節(jié)陰陽臟腑、固本培元的作用。唐雨蘭[20]等發(fā)現(xiàn)捏脊療法能降低脾虛型泄瀉患兒的脾虛癥狀積分。張慧媛等[21]在對小兒脾虛泄瀉的治療研究時，發(fā)現(xiàn)捏脊療法配合七味白術(shù)散，能提高療效、縮短病程。熊英[22]等通過對捏脊前后兒童過敏體質(zhì)及其腸道菌群差異觀察，捏脊干預(yù)8周，前后大便的采樣及涂片對比，發(fā)現(xiàn)捏脊干預(yù)的兒童糞便涂片中桿菌占桿球菌總數(shù)之比(B/W)以及革蘭陽性桿菌占桿球菌總數(shù)之比（B+/W）升高顯著。熊英[23]等發(fā)現(xiàn)捏脊法能有效改善脾虛哮喘大鼠的腸道菌群紊亂及炎癥狀態(tài)，這可能是其防治脾虛哮喘的重要機制之一。

8 展望

近年來，中醫(yī)脾及中醫(yī)健脾本質(zhì)的研究已成為中醫(yī)理論研究的前沿，中醫(yī)脾功能及其生理與病理、分子和細胞水平的變化都成為研究熱點指標(biāo)。筆者以為中醫(yī)健脾與腸道微生態(tài)在以下幾個方向亟待研究：①符合中醫(yī)藥思想的腸道微生態(tài)新方法研究；②中醫(yī)脾后天之本中的微生態(tài)的功能研究；③基于微生態(tài)的中醫(yī)健脾治則思想的研究；④腸道微生態(tài)與宿主相互作用的健脾藥理或機理研究；⑤代謝性疾病/腫瘤的中醫(yī)藥治療的微生態(tài)研究。