高森,劉琪,蘇鑫童*,馬曉晶,薛立功

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

中風(fēng)病具有較高的發(fā)病率和致殘率[1]。肢體痙攣是腦卒中的常見并發(fā)癥，可造成患者肌肉短縮疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，形成異常運(yùn)動模式，從而影響患者日常功能活動，并限制患者的康復(fù)[2]。大量臨床研究表明，中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓的發(fā)生率明顯高于下肢，且較下肢有更高的康復(fù)難度[3]，緩解痙攣狀態(tài)是卒中后恢復(fù)過程中所要面對的核心問題，也是目前康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的主要方向[4]。經(jīng)筋理論是傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的重要組成部分，與肌肉關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能密切相關(guān)[5]。本文旨在探討如何以經(jīng)筋理論指導(dǎo)中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓的中醫(yī)康復(fù)治療，以期為臨床提供參考。

1 以經(jīng)筋理論指導(dǎo)中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓中醫(yī)康復(fù)治療的理論依據(jù)

中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓是由于腦血管病后上運(yùn)動神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致牽張反射興奮增加，進(jìn)而引起速度依賴性緊張性牽張反射亢進(jìn)，以肌張力增高伴有腱反射增強(qiáng)為特點(diǎn)的上肢運(yùn)動功能障礙[6]，根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論，治療的關(guān)鍵在于抑制和緩解痙攣，協(xié)調(diào)上肢伸肌和屈肌之間的張力，糾正異常運(yùn)動模式，誘發(fā)分離運(yùn)動，從而建立正常的上肢運(yùn)動模式，降低致殘率[7]。

《素問·痿論》認(rèn)為“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，十二經(jīng)筋分別起于四肢末端，結(jié)聚于骨骼關(guān)節(jié)，主要的生理功能是約束骨骼，聯(lián)絡(luò)四肢，主司關(guān)節(jié)之屈伸，與人體的肢體活動和運(yùn)動功能有著密不可分的關(guān)系。中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓主要表現(xiàn)為上肢屈肌筋肉拘急，肘、腕、指關(guān)節(jié)屈曲，伸展困難，甚至伴有痙攣疼痛。上述臨床表現(xiàn)正契合中醫(yī)“痹在于筋，則屈不伸，筋攣節(jié)痛，不可以行”(《素問·痹論》)以及“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”(《靈樞·經(jīng)筋》)，故中風(fēng)病雖屬中醫(yī)內(nèi)科病證，病機(jī)雖有臟腑虛實(shí)之分，但就中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓的病位而言，則在于筋，屬于中醫(yī)經(jīng)筋病的范疇。前人治療中風(fēng)偏癱，多注重肢體痿廢無力，故而每多從痿病論治，強(qiáng)調(diào)臟腑虛實(shí)，并認(rèn)為“治痿獨(dú)取陽明”，但卻未意識到遲緩性癱瘓與痙攣性癱瘓的不同，輕視經(jīng)筋的作用而未能從經(jīng)筋論治，影響康復(fù)療效甚至可能加重痙攣狀態(tài)[8]。綜上所述，對于中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓的中醫(yī)康復(fù)治療，應(yīng)以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，從經(jīng)筋辨證論治。

2 經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的中醫(yī)康復(fù)治療方案

根據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》中“病在筋，調(diào)之筋”的治療指導(dǎo)原則，采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)本病治療?！鹅`樞·經(jīng)筋》說：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急……陰急則俯不伸”。中風(fēng)后上肢痙攣主要表現(xiàn)為屈肌張力異常增高，伸展困難，即患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲，手指屈曲內(nèi)收，這完全與手三陰經(jīng)筋所分布筋肉攣縮狀態(tài)相符，故可視為手三陰經(jīng)筋“寒則筋急”，治療時首先應(yīng)舒緩手三陰經(jīng)筋之急。同時，肌肉可分為主動肌與拮抗劑，上肢經(jīng)筋則分為手三陰經(jīng)筋與手三陽經(jīng)筋。若相互對應(yīng)，則手三陽經(jīng)筋所主之伸肌為手三陰經(jīng)筋所主上肢屈肌的拮抗肌，為平衡拮抗肌與主動肌之間的張力，則可刺激手三陽經(jīng)筋相應(yīng)的筋結(jié)點(diǎn)，促使肌肉收縮，防止伸肌萎縮。具體治療方案如下。

在常規(guī)Bobath康復(fù)療法的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)筋康復(fù)，每日1次，每次30 min，每周訓(xùn)練5 d，每療程3周。中醫(yī)經(jīng)筋康復(fù)治療的要點(diǎn)在于個體化經(jīng)筋辨證，根據(jù)十二經(jīng)筋分布規(guī)律設(shè)計良肢位擺放，制定相應(yīng)的訓(xùn)練方案：①經(jīng)筋良肢位擺放：在標(biāo)準(zhǔn)良肢位擺放的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者經(jīng)筋張力狀態(tài)適當(dāng)調(diào)整角度，以利于經(jīng)筋力學(xué)傳導(dǎo)。②采用個體化經(jīng)筋辨證，循各經(jīng)筋用觸摸、按壓等手法尋找筋結(jié)點(diǎn)，并施行相應(yīng)的按摩手法，手太陰經(jīng)筋：尺澤次(在肘屈側(cè)面，當(dāng)肱二頭肌肌腱橈側(cè)，肘橫紋上)、肩內(nèi)陵次(在肩前部，當(dāng)肱骨結(jié)節(jié)間溝中)；手厥陰經(jīng)筋：曲澤次(在肘部，當(dāng)肘橫紋中，肱二頭肌尺側(cè)緣)、舉肩次(在腋前部，當(dāng)喙肱肌肌腹處)；手少陰經(jīng)筋：少海次(在肘部屈面，肘橫紋尺側(cè)端)、肱骨內(nèi)髁(在肘部屈面，正當(dāng)肱骨內(nèi)上髁處)、青靈次(在上臂尺側(cè)中部，當(dāng)肱二頭肌、肱三頭肌肌間溝中)、極泉次(在腋窩頂部，當(dāng)腋動脈波動處)；手陽明經(jīng)筋：手三里次(在前臂橈側(cè)，當(dāng)指總伸肌與旋后肌交界處)、肱骨外髁(在肘部，正當(dāng)肱骨外上髁處)、肩髃次(在肩部，肩峰前方鎖骨外端三角肌前束抵止處)、肩井次(在頸根部，當(dāng)肩胛內(nèi)上角直上，斜方肌上束與提肩胛肌交界處)；手少陽經(jīng)筋：天宗次(在肩背部，正當(dāng)岡下窩中)、肘尖次(在肘部，正當(dāng)尺骨鷹嘴處)；手太陽經(jīng)筋：小海次(在肘尖部，當(dāng)肘尖與肱骨內(nèi)上髁之間)、肩貞次(在腋后部，當(dāng)大小圓肌與肱三頭肌長頭交錯處)。手三陰經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)用指揉法放松，手三陽經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)用拇指撥法刺激。③誘發(fā)主動運(yùn)動：協(xié)調(diào)手三陰經(jīng)筋與三陽經(jīng)筋間的力學(xué)平衡，誘導(dǎo)患肢按經(jīng)筋傳導(dǎo)方向運(yùn)動，在筋結(jié)點(diǎn)施行按摩手法的同時讓患者積極進(jìn)行相應(yīng)的主動運(yùn)動。

3 臨床驗(yàn)案舉隅

患者韓某某，男性，64歲，退休，1月前因腦梗塞突發(fā)右側(cè)肢體活動不利，于我院就診時患側(cè)上肢已開始出現(xiàn)痙攣及共同運(yùn)動模式，上肢肩、肘關(guān)節(jié)控制差，伴肩關(guān)節(jié)疼痛，肘腕關(guān)節(jié)屈伸困難，上肢Brunnstrom運(yùn)動功能評定2級，簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分18分，改良Ashworth肌張力分級3級。患者中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓，出現(xiàn)屈肌異常運(yùn)動模式，治療目標(biāo)在于抑制痙攣，誘發(fā)上肢主動分離運(yùn)動，提高關(guān)節(jié)活動度。通過查找發(fā)現(xiàn)以下病變經(jīng)筋及筋結(jié)點(diǎn)：手太陰經(jīng)筋：尺澤次、手少陰經(jīng)筋：少海次、手陽明經(jīng)筋：手三里次、手少陽經(jīng)筋：天宗次。患者取仰臥位，先以指揉法放松尺澤次及少海次，每點(diǎn)操作約5 min；再以拇指撥法刺激手三里次及天宗次，在彈撥筋結(jié)點(diǎn)的同時誘導(dǎo)患者做伸肘抬腕動作，每點(diǎn)操作約5 min。完成以上筋結(jié)點(diǎn)推拿后再配合被動拔伸患肢及主動雙手交叉上舉，持續(xù)約10 min。上述治療每日1次，每次共計30 min，每周5次，每療程3周。經(jīng)3療程治療后患者右側(cè)上肢出現(xiàn)分離運(yùn)動，痙攣較前改善，肩痛減輕，肘腕關(guān)節(jié)可屈伸，上肢Brunnstrom運(yùn)動功能評定4級，簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分47分，改良Ashworth肌張力分級1+級。

4 總結(jié)

經(jīng)筋理論是中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論重要組成部分，結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)研究，十二經(jīng)筋是對人體十二組運(yùn)動力線所涉及的肌肉、肌腱、筋膜生理病理規(guī)律的總結(jié)[9]。中風(fēng)病雖屬于中醫(yī)內(nèi)科臟腑病的范疇，但中風(fēng)后所致的肢體癱瘓則與經(jīng)筋所司的運(yùn)動功能密切相關(guān)[10]。運(yùn)用經(jīng)筋理論，從經(jīng)筋力學(xué)規(guī)律出發(fā)，查找筋結(jié)點(diǎn)，設(shè)計出相應(yīng)的中醫(yī)康復(fù)治療方案，可更有針對性的緩解肢體痙攣狀態(tài)，改善患肢運(yùn)動功能，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢。

康復(fù)醫(yī)學(xué)雖屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門學(xué)科，但康復(fù)治療卻是一個系統(tǒng)工程，隨著現(xiàn)代中醫(yī)康復(fù)理念的提出，以及臨床上對中風(fēng)病患者康復(fù)介入治療后產(chǎn)生的良好效果，醫(yī)學(xué)界對中風(fēng)病的中醫(yī)康復(fù)治療越來越重視[11]。因此，我們需要將康復(fù)醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，相互借鑒彼此的理論，以期更好地服務(wù)于臨床。