劉棟 易嘉勇 林建平（通訊作者）

（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院骨科 上海 200032）

肱骨大結(jié)節(jié)骨折（humeral great tuberosity fracture，HGTF）多發(fā)于年輕骨骼強(qiáng)壯的患者，男性居多，約占肱骨近端骨折1/5，部分HGTF合并肩關(guān)節(jié)前脫位。傳統(tǒng)方法多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療（Open reduction and internel fixation，ORIF）。本文團(tuán)隊(duì)主要采用關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定（Arthroscopy-assisted reduction and internal fixation，ARIF）的手術(shù)方法，對相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)和不足進(jìn)行分析總結(jié)，列舉規(guī)避的方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡外科2015年1月—2017年1月采用錨釘線橋拉網(wǎng)方式治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者11例，其中Ⅰ撕脫型6例，Ⅱ劈裂型2例，Ⅲ壓縮型3例，Ⅰ、Ⅲ兩型骨折塊上移超過3～5mm，向后方旋轉(zhuǎn)移位，合并肩袖損傷4例，前盂唇韌帶復(fù)合體撕裂1例，年齡45歲～57歲，平均51歲，男性9例，女性2例。術(shù)前全部患者拍攝肩關(guān)節(jié)X、3D-CT及MRI檢查，實(shí)驗(yàn)室除血尿肝腎功能心電圖胸片檢查外，重點(diǎn)檢查了雙下肢靜脈超聲波檢查及D-二聚體化驗(yàn)等，同時(shí)根據(jù)患者合并疾病增加相應(yīng)檢查。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均施行全身麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯。側(cè)臥肩關(guān)節(jié)外展?fàn)恳?。采用肩關(guān)節(jié)鏡后方入口（PP）、前上外入口（ASLP）、前方入口（AP）、外側(cè)入口若干（LP），對盂肱關(guān)節(jié)腔進(jìn)行觀察，用2～3枚錨固螺釘（凱利泰公司，2.9mm鈦合金錨固螺釘）縫合固定合并的Bankart病血然損，然后進(jìn)入肩峰下間隙，清理滑膜組織、血凝塊及肉芽組織等，肩峰成形處理（或軟組織性或骨性的），清理出骨床及大結(jié)節(jié)骨折塊邊界，并觀察是否合并肩袖損傷。在骨床的上緣安裝1～2枚錨固螺釘（凱利泰公司，5.0mm鈦合金錨固螺釘），在骨床后緣安裝1枚錨固螺釘，分別在骨折塊肩袖邊界處引線，橫行褥式縫合打結(jié)固定，然后將縫線將骨折塊下壓于骨床，用外排錨釘（Arthex公司，Pushlock外排錨釘）固定于骨床遠(yuǎn)側(cè)緣及前緣。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展支具（奧索公司）固定。鼓勵床上及床邊肢體活動，穿戴彈力襪，飲食控制，對患者進(jìn)行血栓預(yù)防床旁宣教。術(shù)后第二、三天連續(xù)兩天檢查D-二聚體化驗(yàn)，檢查值與術(shù)前基礎(chǔ)值對比，若連續(xù)成倍增加，形成明顯上升趨勢，結(jié)合患者小腿酸痛等癥，選擇雙下肢靜脈超聲波檢查，若發(fā)現(xiàn)血栓，結(jié)合患者有無胸悶主訴決定是否選擇肺部CTA檢查，同時(shí)進(jìn)行抗栓治療。本組隨訪病例均無DVT、PE等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位X片檢查。

1.4 術(shù)后康復(fù)

按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后外展支具固定8w，不同時(shí)間段采取不同的鍛煉組合，主要是體療手法訓(xùn)練，主要包括制動、軟組織按摩、握捏橡皮球、被動屈伸肘、側(cè)方鐘擺樣活動、內(nèi)收位肩外旋被動牽拉、桌面平臺支撐下雙上肢滑移前上舉、肌力訓(xùn)練等。

2.結(jié)果

11例病例均獲得隨訪，12月～36月，平均13.4月，所有病例骨折均愈合，未見術(shù)后固定移位，無錨釘松脫。但均出現(xiàn)不同程度的復(fù)位不足，主要表現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)冠狀位上的骨折塊與骨床上緣的臺階殘留，骨折塊下緣未入骨床，骨折塊前緣或后緣未入骨床。肩關(guān)節(jié)功能UCLA評分優(yōu)良率96.3%。

3.討論

2014 年Mutch等[1]分型將肱骨大結(jié)節(jié)骨折分成三型，Ⅰ撕脫型，Ⅱ劈裂型，Ⅲ壓縮型。這些骨折或單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它合并其它損傷，如合并肩關(guān)節(jié)脫位Bankart病損、肱骨解剖頸、外科頸骨折、關(guān)節(jié)盂骨折及肱骨Hill-sache 壓陷骨折等。此次納入病例為單純的大結(jié)節(jié)骨折，合并的肩袖損傷、軟組織性Bankart病損被允許納入研究范圍，排除其它合并骨折尤其是肱骨解剖頸、外科頸骨折、關(guān)節(jié)盂骨折及Hill-sache病損等。HGTF并非都采用手術(shù)治療，有作者將骨塊向上移位＜5mm而不存在后方后上移位，可以采取保守治療[2-3]，也有作者將向上移位＜3mm，后上移位的存在一般需要手術(shù)。手術(shù)方法一般采用切開復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定的方法有錨固螺釘、穿骨縫線、張力帶和鋼板螺絲釘?shù)龋沁@類開放手術(shù)具有創(chuàng)傷較大，尤其無法完美處理合并病損等缺點(diǎn)，本文團(tuán)隊(duì)采用關(guān)節(jié)鏡下輔助的骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，運(yùn)用組合錨固螺釘線橋拉網(wǎng)固定的方法，具有微創(chuàng)、處理合并病損便捷、固定可靠的優(yōu)點(diǎn)。缺陷是復(fù)位不足，主要是骨折塊入骨床不太理想，分析認(rèn)為皆為固定過程中產(chǎn)生的再移位，主要與錨固螺釘安裝位置和合理的引線點(diǎn)有關(guān)。作者認(rèn)為，該缺陷經(jīng)過技術(shù)調(diào)整后是能夠克服的。HGTF的ARIF的治療方法，值得臨床應(yīng)用，不過需要手術(shù)醫(yī)生過硬的關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù)。