彭松云 熊屹 唐良華 程志剛

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 貴州 貴陽 550003）

自從負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)引入我國后，在外科領(lǐng)域產(chǎn)生了深刻的影響，為復(fù)雜難治的創(chuàng)面治療找到了一種行之有效、簡潔的治療方法。然而VSD的使用并非簡單的負(fù)壓源與吸引材料之間的相互疊加。臨床工作中發(fā)現(xiàn)在使用VSD技術(shù)時(shí)，過程管理，注意細(xì)節(jié)與VSD技術(shù)的最終治療效果的取得有著密切的關(guān)系。各個(gè)容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)有來自醫(yī)生方面的因素，也有來自護(hù)理方面的因素及患者全身狀態(tài)的因素?，F(xiàn)將影響VSD療效的因素分析如下。

1.護(hù)理方面的因素

1.1 對VSD結(jié)構(gòu)不熟悉、不理解

由于專業(yè)的不同，護(hù)理方面教材未深入細(xì)致的介紹VSD技術(shù)，使實(shí)際臨床工作中出現(xiàn)了對VSD結(jié)構(gòu)的不理解，僅知道觀察半透膜是否有“橘皮樣”改變這一指標(biāo)。當(dāng)出現(xiàn)負(fù)壓失效時(shí)，不會首先自動(dòng)、自覺的檢查VSD“通道”如：沖洗側(cè)管是否關(guān)閉、沖洗主管管卡是否打開、負(fù)壓引流瓶接口是否完全密閉、中心負(fù)壓源接口是否密閉。如不能在第一時(shí)間排查，勢必影響VSD的治療效果。

1.2 對VSD沖洗原理及沖洗液種類特性的不熟悉

自從VSD技術(shù)發(fā)展至側(cè)管沖洗階段后，創(chuàng)面治療手段日趨多樣，通過沖洗側(cè)管可將單純負(fù)壓吸引與治療相結(jié)合。針對植皮創(chuàng)面，僅需從側(cè)管沖入少量生理鹽水，潤濕創(chuàng)面，促進(jìn)皮片的生長；對于感染創(chuàng)面，可沖入碘伏、雙氧水等消毒殺菌液體。消毒殺菌液體作用的發(fā)揮需要與創(chuàng)面有一定的接觸面積及接觸時(shí)間，在沖洗時(shí)需將負(fù)壓調(diào)小，保證消毒沖洗液有足夠的時(shí)間與創(chuàng)面接觸發(fā)揮作用；雙氧水沖入的量和速度不能太快，大量雙氧水的沖入會導(dǎo)致局部氧氣的生產(chǎn)過多掀起覆蓋的半透膜導(dǎo)致負(fù)壓的失去效；同時(shí)大量、過快的沖入沖洗液會導(dǎo)致沖洗液由覆蓋的半透膜邊緣滲出，導(dǎo)致負(fù)壓的失效。護(hù)理人員需要對上述沖洗原理及沖洗液特性了解，保證VSD治療作用得以發(fā)揮。

1.3 對VSD負(fù)壓特性的不了解

VSD技術(shù)通過多孔海綿狀敷料與創(chuàng)面聯(lián)系在一起。VSD技術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一為負(fù)壓必須保證有效。治療負(fù)壓大小根據(jù)創(chuàng)面及組織的不同而有不同的要求。當(dāng)組織致密如：肌肉組織、深筋膜組織時(shí)負(fù)壓選擇范圍為：-300～-450mmHg為宜；當(dāng)組織為疏松組織時(shí)，負(fù)壓大小選擇范圍為：-125～-300mmHg為宜[1]；不是負(fù)壓越大越好，較大的負(fù)壓會導(dǎo)致VSD敷料覆蓋區(qū)域組織形成“壓傷”，造成局部皮膚組織的張力性水泡、缺血壞死及足趾的缺損；同時(shí)較高負(fù)壓狀態(tài)下VSD海綿狀敷料因水份吸走容易變成“硬塊”失去原有的“貼服”造成創(chuàng)面無效吸引區(qū)域的產(chǎn)生，使VSD有效負(fù)壓吸引作用減弱，形成無效殘腔反而容易讓細(xì)菌滋生。因而護(hù)理人員需要按照醫(yī)囑仔細(xì)觀察中心負(fù)壓的大小及VSD海綿敷料的潤澤情況，特別是在中心負(fù)壓不穩(wěn)的時(shí)候，需要勤加巡視。

2.醫(yī)療方面的因素

2.1 操作方面的因素

在實(shí)施VSD操作時(shí)，各個(gè)管道接口是否完全到位、半透膜的覆蓋是否完全，在一些管口連接處是否達(dá)到完全密閉、半透膜與VSD敷料之間的比例是否恰當(dāng)、是否預(yù)留出因病人體位改變時(shí)可能造成的半透膜松脫區(qū)域這些因素影響著VSD作用的發(fā)揮，醫(yī)生應(yīng)該注意。

2.2 對創(chuàng)面形狀及VSD海綿狀敷料量的判斷因素

創(chuàng)面的形狀影響著VSD作用的發(fā)揮。規(guī)則的創(chuàng)面使用VSD治療效果較好，然而創(chuàng)傷中存在著較多的異形創(chuàng)面，特別是骨科手、足、骨骼附近及關(guān)節(jié)創(chuàng)面。這樣的創(chuàng)面容易出現(xiàn)：（1）負(fù)壓失效（2）VSD海綿狀敷料不能有效覆蓋；同時(shí)醫(yī)生在選擇VSD海綿敷料可能出現(xiàn)“量”的估計(jì)不足，形成負(fù)壓吸引狀態(tài)下的殘腔，滋生細(xì)菌導(dǎo)致VSD治療的失敗。醫(yī)生對創(chuàng)面形狀的估計(jì)及VSD敷料大小的估計(jì)要客觀，這個(gè)因素直接關(guān)系到VSD技術(shù)能否發(fā)揮作用。

2.3 創(chuàng)面類型與VSD更換頻率的因素

不同類型的創(chuàng)面使用VSD治療的目的也不同。如植皮創(chuàng)面，使用VSD的目的是促進(jìn)軟組織床毛細(xì)血管長入移植皮片同時(shí)促進(jìn)分泌物的吸收，這類型的創(chuàng)面滲出不多，因而VSD的使用可以在7～10天更換。更換過早、過頻繁容易導(dǎo)致皮片的移位、漂浮及壞死；針對感染嚴(yán)重創(chuàng)面、組織損傷壞死嚴(yán)重創(chuàng)面，因分泌物較多，壞死組織生成較多容易堵管導(dǎo)致負(fù)壓引流失敗，這類型創(chuàng)面需勤沖洗、根據(jù)病情早期、及時(shí)的更換VSD材料保證創(chuàng)面的有效吸引。

2.4 負(fù)壓大小因素

創(chuàng)面的形狀、創(chuàng)面感染的類型及治療的不同階段對負(fù)壓大小的要求不同。當(dāng)創(chuàng)面深、組織致密時(shí)，需要負(fù)壓較大；當(dāng)創(chuàng)面變淺，治療進(jìn)入皮下及皮膚組織生長修復(fù)階段，需要小負(fù)壓狀態(tài)下修復(fù)。醫(yī)者應(yīng)根據(jù)治療的具體情況有效選擇負(fù)壓大小，避免負(fù)壓過大造成組織的副損傷。

3.患者全身方面因素

VSD對創(chuàng)面的治療屬于局部治療，影響創(chuàng)面愈合的因素中還有患者全身因素及既往疾病因素。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，導(dǎo)致基礎(chǔ)內(nèi)環(huán)境較差，低蛋白血癥、尿毒癥、敗血癥等因素對創(chuàng)面愈合造成嚴(yán)重影響；患者既往疾病如：控制不良的1、2型糖尿病、風(fēng)濕性疾病需要長時(shí)口服糖皮質(zhì)激素、腫瘤惡病質(zhì)、消化道手術(shù)切除導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙等都將對創(chuàng)面的愈合造成嚴(yán)重的影響，即使使用VSD技術(shù)，創(chuàng)面的生長、愈合都將比正?；颊呔徛．?dāng)遇到經(jīng)久不愈的創(chuàng)面時(shí)，醫(yī)者應(yīng)考慮到是否存在其他系統(tǒng)的疾病影響，應(yīng)積極、有效進(jìn)行內(nèi)科治療，提高治療效果。

創(chuàng)面愈合是多因素的結(jié)果，在使用VSD技術(shù)治療時(shí)，注意過程管理，注意醫(yī)、護(hù)各環(huán)節(jié)，細(xì)節(jié)決定成敗，只有仔細(xì)完成每一個(gè)環(huán)節(jié)的工作，方能保證VSD技術(shù)的成效。