蘇娜 汪雪梅 楊冬花

（廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 廣東 廣州 510317）

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）為一種睡眠呼吸障礙性疾病，一般指成人在夜間7h的睡眠中，經(jīng)鼻或口的呼吸氣流發(fā)生周期性中斷30次以上，每次氣流中斷時間為10s以上，兒童20s以上，或呼吸暫停指數(shù)＞5，并伴有血氧飽和度下降等一系列病理生理改變。OSAHS兒童及成人均可發(fā)病，若未得到及時治療，可導(dǎo)致血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中，長期發(fā)展可演變?yōu)榈脱跹Y和高碳酸血癥，發(fā)生高血壓、冠心病、糖尿病等多系統(tǒng)多器官損害，嚴(yán)重者甚至發(fā)生呼吸驟停和心律失常，睡眠中猝死[1]。最佳的治療方法是手術(shù)，但患者長期處于慢性缺氧和睡眠不足的狀態(tài)，對手術(shù)的耐受性較差，圍手術(shù)期風(fēng)險升高，需要密切的護(hù)理干預(yù)配合[2]。本研究分析OSAHS圍手術(shù)患者中實施護(hù)理干預(yù)的效果，現(xiàn)具體匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年8 月—2018年8月我科收治的的80例睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，其中男54例，女26例，年齡25～74歲，平均年齡（41.9±8.6）歲，BMI（31.4±4.7）kg/m2；所有患者均符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖儀（PSG）監(jiān)測確診，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）在（22.4～82.7）次/h，平均（49.8±11.5）次/h，表現(xiàn)為夜間睡眠時呼吸暫停，有嚴(yán)重的鼾聲，白天嗜睡，頭昏及記憶力減退等癥狀；按病情嚴(yán)重程度分類，中度53例、重度27例；按手術(shù)類型分類，懸雍垂腭咽成形術(shù)44例、多部位手術(shù)25例、單純雙側(cè)扁桃體切除術(shù)11例；排除有手術(shù)禁忌者。

1.2 結(jié)果

80例患者術(shù)后并發(fā)癥情況，僅2例切口出血、1例白膜生長不良，無切口感染、發(fā)熱、呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后指標(biāo)觀察，最長呼吸暫停時間（15.21±8.45）s、呼吸暫停低通氣指數(shù)（14.19±3.27）、最低血氧飽和度（96.24±2.23）%；滿意度調(diào)查結(jié)果，非常滿意50例、滿意28例、不滿意2例，滿意度為97.5%。

2.圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者存在明顯的白天嗜睡、精神不濟等癥狀，睡眠時又會發(fā)生憋氣、打鼾，心理容易產(chǎn)生煩躁、焦慮等負(fù)面情緒，加之對手術(shù)的恐懼感，承受較大心理壓力。護(hù)理人員應(yīng)積極評估患者心理狀態(tài)，術(shù)前1d向患者講解手術(shù)方法、配合事項、術(shù)后恢復(fù)的要點，消除患者的顧慮，樹立手術(shù)信心術(shù)前晚保持充足睡眠[3]，并指導(dǎo)患者宣泄不良情緒，給予心理支持，使患者積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。

2.1.2 健康宣教 （1）術(shù)前禁食12小時、禁飲8小時；（2）保持口腔清潔，術(shù)前3日內(nèi)用漱口液漱口；術(shù)前1周內(nèi)禁煙酒及辛辣飲食，防止感冒；做好個人衛(wèi)生，理發(fā)、剃須、沐浴、剪指（趾）甲；術(shù)晨換上干凈的病服（全麻者貼身穿），取下貴重物品、假牙、發(fā)夾、手表、隱形眼鏡等交于家屬保管，術(shù)前患者排空大小便。（3）購買雪糕、礦泉水適量放病區(qū)冰箱暫存，用于術(shù)后使用起到止痛、止血效果。

2.1.3 病情監(jiān)測 做好多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。行持續(xù)正壓通氣治療的病人，關(guān)注治 療及病人耐受情況，調(diào)好參數(shù)，保證睡眠過程中呼吸通暢；對患者進(jìn)行生命體征 的評估，控制好術(shù)前的血壓、血糖等。

2.1.4 常規(guī)床旁備好搶救物品 如舌鉗、壓舌板、咽通氣管、吸引器及氣管切開包等，做好預(yù)見性護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察 術(shù)后使用床旁心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測呼吸、血氧飽和度以及心率變化，針對OSAHS患者予低流量給氧防止氧流量過高導(dǎo)致呼吸中樞抑制；觀察咽喉部有無水腫，特別注意呼吸頻率、血氧飽和度變化。

2.2.2 呼吸道管理 全身麻醉未完全清醒前容易發(fā)生下咽部狹窄造成急性呼吸道梗阻，且切口處的分泌物及出血容易誤吸入氣管，加之麻醉藥物對呼吸有一定抑制作用，因此嚴(yán)重的OSAHS患者需要術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察24小時，以保持呼吸道通暢，預(yù)防急性呼吸道梗阻的發(fā)生。拔管前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，經(jīng)氣管插管導(dǎo)管口氧氣吸入密切觀察創(chuàng)面滲血情況及口腔分泌物。術(shù)后第2天當(dāng)SPO2大于95%拔除氣管插管病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后告知應(yīng)盡量取側(cè)臥位或半臥位的睡眠方式。根據(jù)醫(yī)囑術(shù)后3～5天使用氫化潑尼松10mg+生理鹽水10ml霧化吸入2～3次/日，促進(jìn)傷口局部消炎消腫。

2.2.3 出血護(hù)理 嚴(yán)密觀察切口出血情況，告知患者術(shù)后少量出血屬正常現(xiàn)象，需將口腔內(nèi)分泌物輕輕吐出；頸前部冰袋間斷冰敷；術(shù)后完全清醒患者予以口含雪糕、冰塊，完全融化后吞下。若患者術(shù)前伴有高血壓，易發(fā)生鼻腔和咽腔出血，應(yīng)積極做好血壓控制；避免患者打噴嚏、劇烈咳嗽，指導(dǎo)患者咳嗽、打噴嚏時可用舌尖頂住硬腭，以免震裂傷口，以及避免用力排便、提重物，變換體位時應(yīng)動作緩慢，勿大聲說話及情緒波動，針對兒童患者囑家屬維持患兒心情愉暢，盡量避免大聲哭鬧，如播放患兒喜歡的兒歌及動畫片等；術(shù)后1個月內(nèi)禁止食堅硬、過熱的食物，以免引起傷口出血。本文80例術(shù)后患者中有2例采用低溫等離子雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，術(shù)后2～4天多次出現(xiàn)切口出血，經(jīng)止血及再次手術(shù)處理后出血停止。經(jīng)病例討論考慮與手術(shù)方式有關(guān)。

2.2.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后1～2天會有明顯的咽部疼痛，應(yīng)減少說話，指導(dǎo)患者取半坐臥位，頭稍向前傾，以便降低咽喉部肌張力，減輕疼痛；同時指導(dǎo)患者做張口、伸舌等動作，防止切口粘連。告知配合使用冰袋頸部冷敷，喝冰水、吃雪糕等既能止血，又能止痛；分散患者對疼痛的關(guān)注，告知轉(zhuǎn)移患者注意力的方法，如看書、看電視、聽音樂等。

2.2.5 口腔護(hù)理 由于手術(shù)部位在咽喉部，術(shù)后會出現(xiàn)張口呼吸、口唇干裂等癥狀，加之切口的滲血滲液，容易導(dǎo)致口腔感染致傷口愈合不良、傷口感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后口腔護(hù)理至關(guān)重要。術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者使用0.9%生理鹽水清潔口腔2次，術(shù)后第2天甲消唑漱口液含漱，每次10～20ml，4～6次/天[5]餐后清潔口腔，清除滯留的食物殘渣，以保持局部清潔。

2.2.6 飲食護(hù)理 術(shù)后麻醉完全清醒2～4小時即可由護(hù)士協(xié)助進(jìn)食備用的冰水，如無惡心、嗆咳現(xiàn)象，即可進(jìn)食雪糕、冰塊、冷流食，以促進(jìn)快速康復(fù)。術(shù)后注重對患者的營養(yǎng)支持，由于患者術(shù)后飲食功能受到一定影響，護(hù)理人員應(yīng)充分告知進(jìn)食方法、選擇適宜食物，另外術(shù)后軟腭功能尚未恢復(fù)，可能會出現(xiàn)腭咽關(guān)閉不全，故應(yīng)指導(dǎo)患者每次飲水時應(yīng)小口緩慢咽下，避免出現(xiàn)嗆咳及誤吸。術(shù)后3～7d開始進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)后8d進(jìn)食軟食，2周后可進(jìn)食普食；術(shù)后4周內(nèi)嚴(yán)禁食用燙、硬、辛辣、刺激等食物。80例患者中有1例患者因疼痛不適進(jìn)食量較少且單一，出現(xiàn)白膜生長不良，經(jīng)積極宣教增加飲食攝入量及種類，2周后復(fù)診白膜脫落創(chuàng)面愈合良好。

2.2.7 出院指導(dǎo) ①指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時復(fù)查；②3個月后進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查，以確認(rèn)病情改善情況；③有高血壓、糖尿病患者維持血壓、血糖穩(wěn)定，勿劇烈運動；④保持體重的穩(wěn)定，控制飲食，不食甜食、含脂肪高的飲食，適當(dāng)增加活動量。

3.討論

OSAHS對機體多器官功能均有較大危害，初期癥狀不典型，待癥狀明顯時大多處于較為嚴(yán)重階段，需要手術(shù)治療。患者在圍術(shù)期容易因心理因素、自身病情等原因?qū)е率中g(shù)風(fēng)險升高，需要密切圍術(shù)期護(hù)理配合。本文通過對80例住院患者進(jìn)行了總結(jié)，經(jīng)過術(shù)前心理指導(dǎo)、做好手術(shù)準(zhǔn)備，可以緩建患者的緊張及焦慮，有利于促進(jìn)患者對醫(yī)護(hù)的信任及配合；術(shù)前使用呼吸機糾正患者低氧血癥，調(diào)整血壓、血糖的穩(wěn)定性，提升手術(shù)耐受性降低手術(shù)風(fēng)險；術(shù)后針對呼吸道、疼痛、出血、口腔、飲食及注意事項等護(hù)理及宣教有利于降低術(shù)后并發(fā)癥，加快患者恢復(fù)速度，縮短住院時間，改善就醫(yī)感受[5]。因此，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術(shù)期細(xì)致全面的護(hù)理具有重要的臨床意義。